Καθ Εξιν (επαναλαμβανόμενες)Αποβολές

Καθ’ έξιν αποβολές , (ή επαναλαμβανόμενες αποβολές , ή αυτόματες αποβολές) καλούνται οι επαναλαμβανόμενες συνεχείς αποβολές, τριών ή περισσοτέρων κλινικά αναγνωρισμένων κυήσεων . Τα ελάχιστα γνωρίσματα μιας κλινικά αναγνωρίσιμης κύησης είναι η αμηνόρροια δηλαδή η καθυστέρηση με ταυτόχρονη παρουσία θετικού τέστ κυήσεως ή χοριακής αίματος . Βιοχημική εγκυμοσύνη είναι η εργαστηριακώς αναγνωρίσιμη εγκυμοσύνη , με μόνο θετικό τεστ κυήσεως ούρων ή θετική χοριακή αίματος . Η συχνότητά τους είναι 1%. Το ποσοστό αυτό βέβαια είναι μεγαλύτερο από το αναμενόμενο από τη στιγμή που το 10-15% των κλινικά αναγνωρισμένων κυήσεων καταλήγουν σε αποβολή , γεγονός που σημαίνει ότι ο θεωρητικός κίνδυνος των τριών συνεχόμενων αποβολών θα έπρεπε να ήταν 0,34% . Παλαιότερα , η διερεύνηση των αιτίων των επαναλαμβανόμενων αποβολών δεν γίνονταν προτού η γυναίκα έχει χάσει τουλάχιστον τρεις εγκυμοσύνες . Ορισμένοι μελετητές υποστηρίζουν ότι δεν υπάρχει λόγος να αρχίσει η εκτίμηση μιας επαναλαμβανόμενης αποβολής εκτός και αν ο κίνδυνος αποβολής σε μεταγενέστερη εγκυμοσύνη είναι αυξημένος . Έτσι, δεν θεωρούν σκόπιμο να εκτιμήσουν και να θεραπεύσουν γυναίκες οι οποίες έχουν χάσει δύο εγκυμοσύνες. Δυστυχώς, η μία στις πέντε που έχουν χάσει δύο εγκυμοσύνες θα αποβάλλει ξανά και οι υπόλοιπες τέσσερις είναι πιθανό να ανησυχούν χωρίς λόγο ότι μπορεί να υπάρχει κάποιο μη διαγνωσμένο αίτιο για τις αποβολές τους. Επομένως, ο ιατρός Μαιευτήρας - Γυναικολόγος πρέπει να αρχίζει νωρίτερα την εκτίμηση , με συγκεκριμένα, εξατομικευμένα τεστ βασισμένα στο ιατρικό ιστορικό κάθε ασθενούς .

Καθ Εξιν Αποβολές - Ταξινόμηση

Οι καθ’ έξιν αποβολές ταξινομούνται σε πρωτοπαθείς και δευτεροπαθείς.

Ο όρος πρωτοπαθείς αποβολές αναφέρεται σε γυναίκες που έχουν τρεις ή περισσότερες συνεχόμενες αυτόματες αποβολές, με τον ίδιο σύντροφο και καμία κύηση μετά την 20ή εβδομάδα . Η κατάσταση αυτή συναντάται σε μία από 144 κυήσεις και είναι υπεύθυνη για το 6% των εμβρυϊκών απωλειών .

Ο όρος δευτεροπαθείς αποβολές αναφέρεται σε γυναίκες που είχαν τρεις αυτόματες αποβολές, με τον ίδιο σύντροφο, μετά την γέννηση ενός παιδιού ή μετά από έναν ενδομήτριο θάνατο . Η κατάσταση αυτή συναντάται σε μία στις 500 κυήσεις και είναι υπεύθυνη για το 1,5% των εμβρυϊκών απωλειών .

Ο όρος "σποραδικές αποβολές" είναι διαφορετικός . Περιγράφει τις αποβολές που παρατηρούνται τυχαία , και κατά μείζονα λόγο οφείλονται σε βαρειές γενετικές ανωμαλίες ασύμβατες για τη ζωή . Οι σποραδικές αποβολές μπορεί να συμβούν οποτεδήποτε . Μια γυναίκα για παράδειγμα , μπορεί να έχει μια σποραδική αποβολή στα 25 , δύο επιτυχημένες κυήσεις στα 30 και 32 της χρόνια , μια σποραδική αποβολή στα 34 , και ακόμα μια επιτυχημένη εγκυμοσύνη στα 36 της χρόνια .

Καθ Εξιν Αποβολές - Αιτίες

Τα αίτια των καθ΄ έξιν αποβολών είναι τα κάτωθι:

Γενετικές Ανωμαλίες (χρωμοσωμιακές ανωμαλίες, μονογονιδιακές νόσοι) .

Στο 3-5% των ζευγαριών, σε έναν από τους δύο γονείς, ανευρίσκεται μία ισορροπημένη χρωμοσωμική ανωμαλία, με πιο συχνές τις ισορροπημένες αμοιβαίες ή τις Robertsonian μεταθέσεις. Τα ζευγάρια αυτά έχουν ανάγκη από γενετική συμβουλή για την πρόγνωση των επόμενων κυήσεων. Οι χρωμοσωμικές ανωμαλίες είναι οι πιο κοινές αιτίες των σποραδικών αποβολών, αλλά συμβαίνουν λιγότερο συχνά και  σε γυναίκες με καθ΄ έξιν αποβολές.

Οι ανωμαλίες αυτές της ανάπτυξης του εμβρύου αφορούν εκείνες με παρουσία παθολογικού αριθμού χρωμοσωμάτων (ανευπλοϊδία) και εκείνες με φυσιολογικό καρυότυπο (ευπλοϊδία).Υπολογίζεται ότι το 50-60% των αυτομάτων αποβολών οφείλεται σε χρωμοσωματικές ανωμαλίες του εμβρύου. Περίπου το 50% των ανωμαλιών αυτών είναι αυτοσωματικές με συχνότερη την τρισωμία 16, αλλά και τις τρισωμίες 13, 18, 21 και 22. Η μονοσωμία Χ (45 Χ) και η πολυπλοϊδία ευθύνονται, η κάθε μία για ένα επιπλέον ποσοστό 20-25%.

Γονείς που έχουν ιστορικό δύο ή περισσοτέρων αποβολών παρουσιάζουν χρωμοσωματικές ανωμαλίες σε ποσοστό 3-6%. Το μεγαλύτερο ποσοστό των ανωμαλιών αυτών (75-85%) είναι ισόρροπες μεταθέσεις και από αυτές τα 2/3 είναι αμοιβαίες μεταθέσεις και το 1/3 μεταθέσεις Robertson. Το υπόλοιπο ποσοστό (15-25%) αναφέρεται σε χαμηλού βαθμού χρωμοσωματικό μωσαϊκισμό και αφορά το χρωμόσωμα Χ . Μωσαϊκισμός σημαίνει ότι υπάρχουν διαφορετικοί πληθυσμοί κυττάρων στο ίδιο έμβρυο ή ακόμα και άνθρωπο , πληθυσμοί που διαθέτουν διαφορετικό DNA και χρωμοσώματα .

Παρά το γεγονός ότι αυτές αντιπροσωπεύουν μόνο το 2-4 τοις εκατό των καθ’έξιν αποβολών , η εξέταση του καρυοτύπου των δύο γονέων παραμένει ένα κρίσιμο μέρος της αξιολόγησης . Ο Therapel και οι συνεργάτες του (1985) ανέλυσαν συνοπτικά στοιχεία από 79 μελέτες με ζευγάρια με δύο ή περισσότερες αποβολές . Αυτές περιελάμβαναν 8.208 γυναίκες και 7.834 άνδρες . Χρωμοσωμικές ανωμαλίες ανιχνεύθηκαν σε 2,9 τοις εκατό, μία πενταπλάσια μεγαλύτερη συχνότητα από ό, τι για το γενικό πληθυσμό . Η αναλογία των γυναικείων προς αρσενικών ανωμαλιών ήταν περίπου 2: 1. Οι ισορροπημένες αμοιβαίες μεταθέσεις (Balanced reciprocal translocations) αντιπροσώπευαν το 50 τοις εκατό των συνολικών χρωμοσωμικών ανομαλιών . Οι Robertsonian translocations 24 τοις εκατό. Ο μωσαϊκισμός του Χ χρωμόσωματος όπως 47, XXY- σύνδρομο Klinefelter - το 12 τοις εκατό. Και μια ποικιλία άλλων ανωμαλιών περιελάμβανε το υπόλοιπο. Αντίθετα, ο Hogge και συνεργάτες (2007) ανέφεραν ότι οι καθ'έξιν αποβολές δεν συνδέεται με την ασύμμετρη απενεργοποίηση-X (μεταγραφική σίγηση transcriptional silencing) .

Κληρονομικότητα των συνδρόμων μετατόπισης είναι σχετικά πολύπλοκη. Εν συντομία, αν ο ένας γονέας φέρει μια ισοζυγισμένη μετάθεση, ο καρυότυπος της προκύπτοντος εγκυμοσύνης μπορεί να είναι φυσιολογικός, ή με την ίδια ισοζυγισμένη μετάθεση, ή με μια μη-ισοζυγισμένη μετάθεση. Οι ισοζυγισμένες μετατοπίσεις είναι πιθανό να προκαλέσουν καθ 'έξιν αποβολές στους απογόνους. Μια μη-ισοζυγισμένη μετάθεση μπορεί να προκαλέσει αποβολή, εμβρυϊκή ανωμαλία, ή θνησιγένεια. Συνολικά, όμως, η πρόγνωση είναι καλή. Ο Franssen και οι συνεργάτες του (2006) μελέτησαν 247 ζευγάρια με μια ισοζυγισμένη μετάθεση και ανέφεραν ότι σχεδόν το 85 τοις εκατό είχαν τουλάχιστον ένα υγιές βρέφος. Έτσι, ένα ιστορικό απώλειας δευτέρου τριμήνου, θα πρέπει να εγείρει την υποψία ότι ενδεχομένως υπάρχουν ανωμαλίες των χρωμοσωμάτων στον ένα γονέα.

Η εξέταση του καρυότυπου των προϊόντων της σύλληψης είναι δαπανηρή, μπορεί να μην αντικατοπτρίζει με ακρίβεια τον εμβρυϊκό καρυότυπο, και δεν το συστήνω. Τούτου λεχθέντος, μερικοί συστήνουν χρωμοσωμική ανάλυση μετά από δεύτερη συνεχόμενη αποβολή (Stephenson, 2006).

Ανοσολογικά Αίτια (αυτοάνοσοι, αλλοάνοσοι)

Αν και το έμβρυο είναι «ξένο» ως προς την μητέρα, οι περισσότερες κυήσεις δεν οδηγούνται σε ανοσολογική απόρριψη. Όταν αυτό συμβεί, έχουν προηγηθεί ανοσολογικές αντιδράσεις εναντίον οποιουδήποτε παράγοντα του συστήματος πλακούς - έμβρυο. Οι αντιδράσεις αυτές μπορεί να συμβούν στην αρχή της κύησης ή σε προχωρημένη εγκυμοσύνη και μπορεί να επαναλαμβάνονται σε κάθε εγκυμοσύνη, αποτελώντας την αιτία των επανειλημμένων αυτών αποβολών σε ποσοστό 40%.

Αυτοάνοσoι Παράγοντες

Οι καθ’έξιν αποβολές είναι πιο κοινές σε γυναίκες με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο (Warren και Silver, 2004). Πολλές από αυτές τις γυναίκες έχουν αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα , τα οποία είναι μια οικογένεια των αυτοαντισωμάτων που δεσμεύονται με αρνητικά φορτισμένα φωσφολιπίδια , ή πρωτεΐνες σύνδεσης , ή έναν συνδυασμό των δύο (Branch και Khamashta, 2003 Carp και συνεργάτες, 2008). Επίσης, βρίσκονται και σε γυναίκες χωρίς λύκο . Πράγματι, σε μέχρι 5 τοις εκατό των φυσιολογικών έγκυων γυναικών , το αντιπηκτικό λύκου (LAC) και τα αντικαρδιολιπινικά αντισώματα (ACA) έχουν συνδεθεί με καθ’έξιν απώλεις εγκυμοσύνης . Αντί να προκαλέσουν πρώϊμη αποβολή, έχουν περισσότερες πιθανότητες να προκαλέσουν εμβρυϊκό θάνατο μετά τα μέσα της εγκυμοσύνης. Εξαιτίας αυτού, ο εμβρυϊκός θάνατος είναι ένα κριτήριο για τη διάγνωση του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου (Αμερικανικό Κολέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων, 2005a). Τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα παρατίθενται στον Πίνακα. Οι γυναίκες με ιστορικό απώλειας του εμβρύου και υψηλά επίπεδα αντισωμάτων μπορεί να έχουν 70% ποσοστό υποτροπής αποβολών (Dudley και Branch, 1991). Τα αντισώματα έναντι β2-γλυκοπρωτεΐνης μπορεί να είναι ιδιαίτερα προβληματικά . Τα αντισώματα έναντι φωσφατιδυλοσερίνης έχουν ηπιότερη κλινική πορεία . (Alijotas-Reig και οι συνεργάτες του, 2008, 2009).

Σε μια προοπτική μελέτη , 860 γυναίκες εξετάστηκαν για αντισώματα κατά καρδιολιπίνης κατά το πρώτο τρίμηνο . Οι Yasuda και οι συνεργάτες του (1995) ανέφεραν ότι το 7% ανευρέθησαν θετικές . Αποβολή παρατηρήθηκε στο 25% της ομάδας με θετικό αντίσωμα , σε σύγκριση με μόνο 10% της αρνητικής ομάδας . Σε μια άλλη μελέτη, ωστόσο, οι Simpson και συνεργάτες (1998) δεν βρήκαν καμία συσχέτιση μεταξύ της πρόωρης απώλειας της εγκυμοσύνης και παρουσία είτε αντικαρδιολιπινικών αντισωμάτων είτε αντιπηκτικό του λύκου .

Θεραπεία Αυτοάνοσων Παραγόντων Για Καθ'Εξιν Αποβολές

Υπάρχουν θεραπευτικές αγωγές για το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο που αυξάνουν τα ποσοστά ζώντων γεννήσεων. Στη μελέτη του Kutteh (1996) κατά την οποία τυχαιοποιήθηκαν 50 πάσχουσες γυναικών έλαβαν είτε μόνο χαμηλή δόση ασπιρίνης ή χαμηλή δόση ασπιρίνης και ηπαρίνη. Οι γυναίκες που έλαβαν ασπιρίνη και ηπαρίνη είχαν σημαντικά μεγαλύτερο ποσοστό των βιώσιμων βρεφών – 80% έναντι 44% αντίστοιχα. Ο Rai και συνεργάτες (1997) ανέφεραν ένα 77% τοις εκατό ποσοστό ζώντων γεννήσεων σε γυναίκες που τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν ασπιρίνη χαμηλής δόσης συν χαμηλή δόση ηπαρίνης 5000 μονάδων δύο φορές την ημέρα έναντι 42% με την ασπιρίνη μόνη της. Σε αντίθεση, Ο Farquharson και συνεργάτες (2002) ανέφεραν 72% ποσοστό ζώντων γεννήσεων με τη χρήση μόνο ασπιρίνης χαμηλής δόσης, αποτέλεσμα το οποίο ήταν παρόμοιο με το ποσοστό του 78% όταν στις γυναίκες χορηγείται ασπιρίνη χαμηλής δόσης συν χαμηλή δόση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους .
Όπως τονίστηκε κατά κλάδο και Khamashta (2003), οι αναφορές παρουσιάζουν μια σχετική σύγχυση, και οι θεραπευτικές κατευθυντήριες γραμμές είναι θολές. Το Αμερικανικό Κολέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων (2005) συνιστά χαμηλή δόση ασπιρίνης-81 mg από το στόμα ημερησίως, σε συνδυασμό με ηπαρίνη 5000 μονάδες υποδορίως, δύο φορές την ημέρα. Αυτή η θεραπεία, η οποία ξεκινά όταν διαγνωστεί ηεγκυμοσύνη, συνεχίζεται μέχρι τον τοκετό. Αν και αυτή η θεραπεία μπορεί να βελτιώσει τη συνολική επιτυχία της εγκυμοσύνης, οι γυναίκες εξακολουθούν να διατρέχουν υψηλό κίνδυνο για πρόωρο τοκετό, πρόωρη ρήξη μεμβρανών, ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης, προεκλαμψία, και αποκόλληση πλακούντα (Backos 1999, Rai 1997).
Εκτός από τα IgG και IgM αντισώματα αντικαρδιολιπίνης, υπάρχουν ιδιότυποι αντισωμάτων που κατευθύνονται εναντίον ενός μεγάλου αριθμού λιπιδίων (Bick και Baker, 2006). Η μέτρησή τους είναι δαπανηρή, συχνά κακώς ελεγχόμενη, και έχουν αβέβαιη σημασία στη διάγνωση των καθ 'έξιν αποβολών. Τα αποτελέσματα είναι επίσης ασαφή σχετικά με τη δοκιμή για άλλα αντισώματα, συμπεριλαμβανομένων του ρευματοειδούς παράγοντα, αντιπυρηνικών , και αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων .

Αλλοάνοσοι Παράγοντες

Υπάρχει η θεώρηση ότι η φυσιολογική εγκυμοσύνη απαιτεί το σχηματισμό παραγόντων που εμποδίζουν τη μητρική απόρριψη των ξένων εμβρυϊκών αντιγόνων που προέρχονται από τον πατέρα. Μια γυναίκα δεν θα παράγει αυτούς τους παράγοντες αν έχει ανθρώπινα αντιγόνα λευκοκυττάρων (HLA) παρόμοια με αυτά του συζύγου της. Άλλες αλλοάνοσες διαταραχές συμπεριλαμβανομένων της μεταβολής των φυσικών φονικών (Νatural Killer - NΚ) κυττάρων και αυξημένα λεμφοκυτταροτοξικά αντισώματα, έχουν ενοχοποιηθεί για την πρόκληση καθ’έξιν αποβολών. Εχει προταθεί μια ποικιλία από θεραπείες για τη διόρθωση αυτών των διαταραχών, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης της πατρικής ανοσοποίησης , λευκοκύτταρα τρίτου δότη, έγχυση τροφοβλάστικής μεμβράνης, και ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη. Οι περισσότερες από αυτές τις θεραπείες δεν άντεξαν τον αυστηρό έλεγχο, και κάποιες είναι δυνητικά επιβλαβείς, και ως εκ τούτου συμφωνούμε με τον Scott (2003) ότι η ανοσοθεραπεία δεν μπορεί να συστηθεί. Μια πιθανή εξαίρεση είναι ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαιρίνης για τις δευτεροπαθείς καθ 'έξιν αποβολές, δηλαδή για τις γυναίκες με επαναλαμβανόμενες αποβολές μετά από μία επιτυχημένη γέννηση στο παρελθόν (Hutton και συνεργάτες, 2007).

Θρομβοφιλία (κληρονομική ή και επίκτητη)

Αυτές είναι οι βλάβες που αφορούν την APCR (activated protein C resistance) που οφείλεται σε μετάλλαξη του παράγοντα Leiden , βλάβες στην πρωτεΐνη C/S και στην αντιθρομβίνη ΙΙΙ, η υπερομοκυστεϊναιμία και η μετάλλαξη της προθρομβίνης .

Κληρονομικές θρομβοφιλίες

Αυτές είναι παθολογικές καταστάσεις που προκαλούνται από ανώμαλους παράγοντες πήξεως και μπορούν να προκαλέσουν θρόμβωση από μια ανισορροπία μεταξύ των διαδικασιών πήξης και θρομβόλυσης. Αυτά συζητούνται με λεπτομέρεια στη σελίδα «Θρομβοφιλίες» , και η δράση τους παρουσιάζεται στο σχήμα. Η πιο ευρέως μελετημένη είναι ίσως η αντίσταση σε ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C (aPC) που προκαλείται από την μετάλλαξη του παράγοντα V Leiden και η μείωση ή η απουσία της δραστικότητας της αντιθρομβίνης ΙΙΙ. Η μετάλλαξη του γονιδίου της προθρομβίνης και η μετάλλαξη στο γονίδιο για αναγωγάση μεθυλενίου τετραϋδροφυλλικού (MTHFR) που προκαλεί αυξημένα επίπεδα ομοκυστεΐνης ορού δηλαδή υπερομοκυστεϊναιμία , αποτελούν επίσης καταστάσεις που συνδέονται με θρόμβωση και καθ’έξιν αποβολές
Ο Carp και συνεργάτες (2002) και οι Adelberg και Kuller (2002) θέτουν υπό αμφισβήτηση τη σημασία της κληρονομικής θρομβοφιλίας σε πρόωρη αποβολή. Επειδή η αιμάτωση του πλακούντα είναι ελάχιστη σε πολύ πρώιμα στάδια της κύησης, η θρομβοφιλία μπορεί να έχει μεγαλύτερη κλινική επιπτώση αργότερα στην εγκυμοσύνη. Σε μια μετα-ανάλυση 31 μελετών από τον Rey και συνεργάτες (2003), οι καθ 'έξιν αποβολές ήταν πιο στενά συνδεδεμένες με τον παράγοντα V Leiden και της μετάλλαξης του γονιδίου προθρομβίνης , και όχι με όλες τις θρομβοφιλίες. Το θέμα επανεξετάστηκε πρόσφατα από τους Kutteh και Triplett (2006), καθώς και τους Bick και Baker (2006). Μετά την ανασκόπηση της Cochrane Database, οι Kaandorp και συνεργάτες (2009) κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι οι γυναίκες με καθ 'έξιν αποβολές και κληρονομική θρομβοφιλία δεν ωφελούνται απαραίτητα από την θεραπεία με ασπιρίνη ή ηπαρίνη, τουλάχιστον στα αρχικά στάδια της εγκυμοσύνης. Τα συμπεράσματα είναι αμφιλεγόμενα και οι τελικές απαντήσεις εξαρτώνται από τον συγκεκριμένο συνδυασμό εξετάσεων της κάθε γυναίκας , η θεραπεία και η αντιμετώπιση δηλαδή είναι εξατομικευμένη και προκύπτει μετά από ενδελεχή μελέτη της κάθε εξεταζόμενης .

Πρώϊμη Απώλεια Εγκυμοσύνης που συνδέεται με ορισμένες κληρονομικές και επίκτητες θρομβοφιλίες

OR=1 καμία επίδραση παράγοντα, OR > 1 βλαπτική επίδραση, OR < 1 προστατευτική επίδραση

Π.χ. για odds ratio = 3 , η διατύπωση είναι ότι "η πιθανότητα για πρώϊμη αποβολή είναι 3 φορές περισσότερη , από ότι στο γενικό πληθυσμό" .

Καθ εξιν Αποβολές Λόγω Θρομβοφιλιας 1.

Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι η ανεπάρκεια προθρομβίνης όταν είναι μόνη της ασκεί ελαφρά προστατευτική επίδραση (odds ratio = 0,9 μικρότερο της μονάδας)

Βιβλιογραφία : Robertson L, Wu O, Langhorne P, et al: Thrombophilia in pregnancy: A systematic review. Br J Haematol 132:171, 2005

Στον παραπάνω πινάκα εξετάζεται μόνον η επίδραση στις πρώϊμες αποβολές . Οι θρομβοφιλίες έχουν επιδράσεις και σε άλλα πεδία , όπως η θρομβοεμβολική νόσος , η ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης , η αποκόλληση του πλακούντα κλπ . Οι επιδράσεις αυτές αναφέρονται συνοπτικά σε ένα πίνακα (μεγάλος πίνακας , καλύτερα να τον δείτε από υπολογιστή και όχι κινητό) και στις αντίστοιχες σελίδες .

Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο

Το πρωτοπαθές αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (APS) αναφέρεται στη συσχέτιση μεταξύ αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων (APL) και δυσμενή έκβαση της εγκυμοσύνης ή αγγειακής θρόμβωσης [Wilson WA, Gharavi AE, Koike T, Lockshin MD, Branch DW, Piette JC, et al. International consensus statement on preliminary classification criteria for definite antiphospholipid syndrome: report of an international workshop. Arthritis Rheum 1999;42:1309–1143 ] Οι επιπλοκές στην εγκυμοσύνη (α) τρεις ή περισσότερες συνεχόμενες αποβολές πριν από τις πρώτες δέκα εβδομάδες της κύησης, (β) μία ή περισσότερες απώλειες μορφολογικά φυσιολογικού εμβρύου μετά τη δέκατη εβδομάδα της κύησης και (γ) έναν ή περισσότερους πρόωρους τοκετούς πριν από την 34η εβδομάδα της κύησης λόγω σοβαρής προεκλαμψίας , εκλαμψίας ή ανεπάρκειας του πλακούντα . Όταν υπάρχει APS σε χρόνιες φλεγμονώδεις διαταραχές , όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος , τότε αναφέρεται ως δευτεροπαθές APS . Οι μηχανισμοί με τους οποίους τα αντιφωσφολιπιδικά αντισωματα (aPL) προκαλούν νοσηρότητα στην εγκυμοσύνη περιλαμβάνουν την αναστολή της τροφοβλαστικής λειτουργίας και διαφοροποίησης και σε προχωρημένη εγκυμοσύνη , την θρόμβωση της μητροπλακουντιακής αγγείωσης . [Sthoeger ZM, Mozes E, Tartakovsky B. Anti-cardiolipin antibodies induce pregnancy failure by impairing embryonic implantation. Proc Natl Acad Sci USA 1993;90:6464–7. Katsuragawa H, Kanzaki H, Inoue T, Hirano T, Mori T, Rote NS. Monoclonal antibody against phosphatidylserine inhibits in vitro human trophoblastic hormone production and invasion. Biol Reprod 1997;56:50–8. De Wolf F, Carreras LO, Moerman P, Vermylen J, Van Assche A, Renaer M. Decidual vasculopathy and extensive placental infarction in a patient with repeated thromboembolic accidents, recurrent fetal loss, and a lupus anticoagulant. Am J Obstet Gynecol 1982;142:829–34 ] .

Ανατομικά (εκ γενετής ανωμαλίες, υποβλεννογόνια ινομυώματα, πολύποδες, ενδομητρικές συμφύσεις)

Οι ανατομικές ανωμαλίες της μήτρας αποτελούν μία μεγάλη ομάδα με διαφορετικές παθολογικές περιπτώσεις, των οποίων η σημασία για τις επανειλημμένες αποβολές διαφέρει ανάλογα με την συγκεκριμένη ανωμαλία.

Εκ γενετής ανωμαλίες κατασκευής, όπως δίκερος και διαφραγματοφόρος μήτρα θεωρούνται υπεύθυνες για το 5% των καθ’ έξιν αποβολών, αλλά τα αποτελέσματα από ένα διορθωτικό χειρουργείο είναι δύσκολο να εκτιμηθούν. Δομικές ανωμαλίες, οι οποίες προκαλούν ανεπάρκεια τραχήλου, εκτιμάται ότι είναι υπεύθυνες επίσης για το 5% των περιπτώσεων. Ο τράχηλος πιθανώς να έχει τραυματιστεί από προηγούμενες τοκετούς ή χειρουργεία. Συνιστάται περίδεση τραχήλου στο τέλος του πρώτου τριμήνου.Όσον αφορά στον τράχηλο σημαντικότερο αίτιο είναι η ανεπάρκεια του έσω τραχηλικού στομίου. Αποδίδεται συνήθως σε τραυματικές αιτιολογίες από προηγούμενες επεμβάσεις στον τράχηλο, όπως είναι οι πολλαπλές κωνοειδείς εκτομές και στη διάρκεια της διαστολής του τραχήλου με σκοπό την απόξεση της μήτρας , χωρίς όμως αυτό να έχει αποδειχθεί επαρκώς . Σπανίως μπορεί να είναι αποτέλεσμα ανώμαλης ανάπτυξης του τραχήλου στη διάρκεια της διάπλασης του γεννητικού συστήματος . Η αποκάλυψη της παρουσίας της γίνεται συνήθως στο 2ο τρίμηνο και τις αρχές του 3ου τριμήνου, με τη διαστολή του τραχήλου, την πρόπτωση του θυλακίου εντός του κόλπου και στη συνέχεια τη ρήξη των υμένων και την έξοδο πρόωρα του εμβρύου . Η διάγνωση της ανεπάρκειας του τραχηλικού στομίου γίνεται με την κλινική εξέταση και τον υπερηχογραφικό έλεγχο περί τη 12η εβδομάδα . Η αντιμετώπιση πραγματοποιείται με την περίδεση του τραχήλου, η οποία γίνεται συνήθως με δύο τεχνικές, τη Shirodkar και την απλούστερη Mc Donald . Η επιτυχία της μεθόδου είναι 85-90% . Σχετικά με τις ανωμαλίες της μήτρας αίτια αποτελούν οι διάφορες συγγενείς ανωμαλίες που είναι αποτέλεσμα παθολογικής διαφοροποίησης των πόρων του Müller . Τέλος, η παρουσία ινομυωμάτων, κυρίως υποβλεννογόνιων, όπως και η παρουσία ενδομητρικών συμφύσεων, αποτελούν σημαντικά αίτια πρόκλησης αποβολών .

Λοιμώδη (βακτηρίδια, ιοί, παράσιτα, μυκόπλασμα, χλαμύδια)

Για να ενοχοποιηθεί ένας λοιμώδης παράγοντας, θα πρέπει να μπορεί να παραμένει για μακρό χρονικό διάστημα στη γυναίκα και να προκαλεί υποκλινικές λοιμώξεις . Μ΄ αυτό τον τρόπο δυνατόν να προκαλεί επανειλημμένη φλεγμονώδη αντίδραση του ενδομητρίου ή επανειλημμένη επιμόλυνση του εμβρύου ή του πλακούντα και καθ’ έξιν αποβολές σε ποσοστό 1% . Σημειώνεται εδώ ότι η χλαμυδιακή λοίμωξη είναι πιθανότερο να οδηγήσει σε απόφραξη σαλπίγγων και υπογονιμότητα , παρά σε αυτόματες αποβολές . Επίσης σημειώνεται ότι οι διάφοροι άλλοι μικροβιακοί παράγοντες που έχουν κατά καιρούς συσχετιστεί με αυτόματες αποβολές δεν αποτελούν πάντοτε μια εντελώς τεκμηριωμένη αιτιολογία αποβολής , εξ ού και το μικρό σχετικά ποσοστό (1%) που αποδίδεται (με στατιστικό τρόπο) στην συμμετοχή τους στις αποβολές . Οι συνηθέστεροι μικροβιακοί παράγοντες είναι η Brucella abortus,το Toxoplasma gondii, η Listeria monocytogenes, τα Chlamydia trachomatis, ο Herpes simplex, το Mycoplasma hominis και το Ureoplasma urealyticum . Πολύ λίγες λοιμώξεις έχουν σταθερά αποδειχθεί ότι προκαλούν πρόωρη απώλεια κύησης. Επιπλέον,  οποιαδήποτε από αυτές τις λοιμώξεις που συνδέονται με την αποβολή γενικά, είναι ακόμη λιγότερο πιθανό να προκαλέσουν καθ 'έξιν αποβολές επειδή τα μητρικά αντισώματα συνήθως αναπτύσσονται με την πρωτοπαθή λοίμωξη.

Ενδοκρινολογικά

Οι μελέτες που αξιολογούν τη σχέση μεταξύ των διαφόρων ενδοκρινολογικών ανωμαλιών υπήρξαν ασυνεπείς και γενικά δεν διαθέτουν την απαραίτητη επιστημονική ισχύ (Αμερικανικό Κολέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων, 2001). Σύμφωνα με τους Arredondo και Noble (2006), 8 έως 12 τοις εκατό των επαναλαμβανόμενων αποβολών είναι αποτέλεσμα ενδοκρινικών παραγόντων.

Ανεπάρκεια προγεστερόνης

Που ονομάζεται επίσης ελάττωμα της ωχρινικής φάσης, ανεπαρκή έκκριση προγεστερόνης από το ωχρό σωμάτιο ή τον πλακούντα . Αυτή έχει προταθεί ώς αίτιο αποβολών . Η ελλιπή παραγωγή προγεστερόνης, ωστόσο, μπορεί να είναι το αποτέλεσμα και όχι η αιτία της πρόωρης αποτυχίας της εγκυμοσύνης (Salem και συνεργάτες, 1984). Τα διαγνωστικά κριτήρια και την αποτελεσματικότητα της θεραπείας για την προτεινόμενη αυτή διαταραχή απαιτούν επικύρωση (Αμερικανικό Κολέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων, 2001). Αν το ωχρό σωμάτιο αφαιρεθεί για κάποιο λόγο τότε ενδείκνυται αντικατάσταση προγεστερόνης σε κυήσεις λιγότερο από 8 έως 10 εβδομάδες.

Σακχαρώδης διαβήτης

Οι αυτόματες αποβολές και μεγάλα ποσοστά συγγενών δυσπλασιών είναι αυξημένα σε γυναίκες με ινσουλινοεξαρτώμενο διαβήτη. Ο κίνδυνος αυτός σχετίζεται επίσης με το βαθμό του μεταβολικού ελέγχου στην αρχή της εγκυμοσύνης. Το ποσοστό των αποβολών από ανεπαρκώς ελεγχόμενο διαβήτη ουσιαστικά μειώνεται με το βέλτιστο μεταβολικό έλεγχο.

Υποθυρεοειδισμός

Η Σοβαρή έλλειψη ιωδίου (σπάνια στην Ελλάδα) και ο βαρύς υποθυροειδισμός σχετίζεται με την απώλεια εμβρύου στα πρώιμα στάδια της κύησης. Η ανεπάρκεια Θυρεοειδούς από μια αυτοάνοση αιτία είναι συχνή σε γυναίκες, αλλά οι τυχόν επιπτώσεις που έχει για την αποβολή δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς. Και παρόλο που τα θυρεοειδικά αυτοαντισώματα σχετίζονται με αυξημένη επίπτωση αυτόματης έκτρωσης, ο ρόλος τους στην καθ 'έξιν αποβολές είναι λιγότερο πειστικός (Abramson και Stagnaro-Green 2001, Lakasing και Williamson 2005). Σε μια μελέτη 870 γυναικών με καθ 'έξιν αποβολές, ο Rushworth και οι συνεργάτες του (2000) ανέφεραν ότι τα άτομα με αντιθυρεοειδικά αντισώματα ήταν εξίσου πιθανό να επιτύχουν μια γέννηση με ζών τέκνο όσο με εκείνες που δεν έχουν αυτοαντισώματα.

Αγνώστου αιτιολογίας

Μεγάλος αριθμός αιτιών των καθ΄ έξιν αποβολών παραμένει άγνωστος (50-75% των ζευγαριών). Στις γυναίκες που δεν βρίσκεται κάποια αιτία θα πρέπει να διευκρινισθεί ότι οι πιθανότητες να γεννήσουν είναι 75% μόνο με υποστηρικτική αγωγή. Έτσι τυχόν εμπειρική θεραπεία σε τέτοιες γυναίκες δεν έχει θέση και απαιτείται μόνο ψυχολογική υποστήριξη. Επίσης ορισμένοι παράγοντες κινδύνου που συσχετίζονται με τη μητέρα, όπως το κάπνισμα, η χρήση ναρκωτικών, η κατάχρηση αλκοόλ, η καφεΐνη, έκθεση σε ραδιενέργεια, αναισθητικά αέρια, αρσενικό, μόλυβδο, φορμαλδεΰδη, βενζίνη, οξείδιο του αιθυλενίου, η κακή διατροφή, ο υποσιτισμός, οι χρόνιες ασθένειες όπως η υπέρταση, η φυματίωση και ο καρκίνος και η προχωρημένη ηλικία αυξάνουν τον κίνδυνο αποβολών. Πιο συγκεκριμένα, όσον αφορά την ηλικία της γυναίκας, ο κίνδυνος μιας αποβολής είναι 9.5% για γυναίκες μικρότερες των 24 ετών. Αυτός ο κίνδυνος αυξάνεται σταθερά με την ηλικία φτάνοντας το 11% στην ηλικία των 30 ετών και αγγίζοντας το 33% σε γυναίκες 40 ετών. Σε γυναίκες μεγαλύτερες των 44 ετών το ποσοστό των αποβολών αυξάνεται δραματικά σε 53% .

Κίνδυνος αποβολής

Μερικοί γενικοί κανόνες ισχύουν . Αυτοί είναι οι παρακάτω .

Α) Η πιθανότητα αυτόματης αποβολής αυξάνεται με την ηλικία

Β) Ο αριθμός των προηγούμενων αποβολών σχετίζεται θετικά με την πιθανότητα μιας νέας αποβολής

Γ) Οι άτοκες γυναίκες έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να αποβάλλουν απ’ τις γυναίκες που έχουν γεννήσει  

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί προγεστερόνη (utrogestan) για να αποτραπεί μια αποβολή ;

Ενώ η προγεστερόνη έχει χρησιμοποιηθεί εκτενώς για το πρόβλημα αυτό , η απάντηση δεν είναι ευθεία , και κυρίως δεν είναι τεκμηριωμένη . Δηλαδή , δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για να αξιολογηθεί η επίδραση των συμπληρωμάτων προγεστερόνης στην εγκυμοσύνη για να αποτρέψει μια αποβολή .

Μια ανασκόπηση των ποσοστών εγκυμοσύνης μετά από ορμονικές θεραπείες για την ανεπάρκεια ωχρινικής φάσης κατέληξε στο συμπέρασμα ότι τα οφέλη είναι αβέβαια [Karamardian LM, Grimes DA. Luteal phase deficiency: effect of treatment on pregnancy rates. Am J Obstet Gynecol 1992;167:1391–8 ] . Υπάρχουν όμως και μετα-αναλύσεις που η προγεστερόνη βρέθηκε να έχει ευεργετική επίδραση για τις καθ 'έξιν αποβολές [Daya S. Efficacy of progesterone support for pregnancy in women with recurrent miscarriage. A meta-analysis of controlled trials. Br J Obstet Gynaecol 1989;96:275–80 ] . Ωστόσο, αυτή η μετα-ανάλυση βασίστηκε σε τρεις μικρές ελεγχόμενες μελέτες και μόνο, και σε καμία από τις οποίες δεν ανιχνεύεται σημαντική βελτίωση στην έκβαση της εγκυμοσύνης. Επιπλέον, τα χαμηλά επίπεδα προγεστερόνης που έχουν αναφερθεί σε πρόωρη απώλεια της κύησης μπορεί να αντανακλούν μια εγκυμοσύνη που έχει ήδη αποτύχει .Η Εξωγενής συμπλήρωση προγεστερόνης θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο στα πλαίσια τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών .

Το βρετανικό κολλέγιο Μαιευτήρων – Γυναικολόγων αναφέρει :
There is insufficient evidence to evaluate the effect of progesterone supplementation in pregnancy to prevent a miscarriage.
Υπάρχει ανεπάρκεια αποδείξεων για να εκτιμηθεί το αποτέλεσμα των συμπληρωμάτων προγεστερόνης για την αποφυγή αποβολής .
[ Evidence level Ia : Evidence obtained from meta-analysis of randomised controlled trials.
Grades of recommendation A : Requires at least one randomised controlled trial as part of a body of literature of overall good quality and consistency addressing the specific recommendation. (Evidence levels Ia, Ib) ]

Η υψηλή LH σε πολυκυστικές ωοθήκες επηρεάζει τις αυτόματες αποβολές ;

Η καταστολή της υψηλής συγκέντρωσης ωχρινοτρόπου ορμόνης (LH) η οποία παρατηρείται σε ωορρηκτικές γυναίκες με πολυκυστικές ωοθήκες και καθ 'έξιν αποβολές δεν βελτιώνει το ποσοστό γεννήσεων.

Το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών σύνδρομο έχει συνδεθεί με αποβολή. Η υπερέκκριση LH , ένα συχνό χαρακτηριστικό του PCOS, έχει αναφερθεί ως παράγοντας κινδύνου για την πρόωρη απώλεια της κύησης . Μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη [Clifford K, Rai R, Watson H, Franks S, Regan L. Does suppressing luteinising hormone secretion reduce the miscarriage rate? Results of a randomised controlled trial. BMJ 1996;312:1508–11 ] έχει δείξει ότι πριν από την κύηση η καταστολή της LH σε γυναίκες με καθ 'έξιν αποβολές και πολυκυστικές ωοθήκες που υπερεκκρίνουν LH δεν βελτιώνει το ποσοστό γεννήσεων .

Το βρετανικό κολλέγιο Μαιευτήρων – Γυναικολόγων αναφέρει :
Prepregnancy suppression of high luteinising hormone (LH) concentration among ovulatory women with recurrent miscarriage and polycystic ovaries who hypersecrete LH does not improve the live birth rate.
Evidence level Ib : Evidence obtained from at least one randomised controlled trial
Grade of recommendation A : Requires at least one randomised controlled trial as part of a body of literature of overall good quality and consistency addressing the specific recommendation. (Evidence levels Ia, Ib) ]

Οσες γυναίκες έχουν υπερηχογραφικώς πολυκυστικές ωοθήκες έχουν και καθ’έξιν αποβολές ;

Η μορφολογία των Πολυκυστικών ωοθηκών από μόνη της δεν προβλέπει αυξημένο κίνδυνο μελλοντικής απώλειας εγκυμοσύνης σε γυναίκες με ιστορικό επαναλαμβανόμενων αποβολών που συνέλαβαν αυθόρμητα.
Η πολυκυστική μορφολογία των ωοθηκών είναι ένα κλασικό χαρακτηριστικό του συνδρόμου. Ο επιπολασμός της Υπερηχογραφικά τεκμηριωμένης πολυκυστικής ωοθήκης , είναι σημαντικά υψηλότερος μεταξύ των γυναικών με καθ 'έξιν αποβολές (41%) σε σύγκριση με το γενικό του πληθυσμού (22%) [Rai R, Backos M, Rushworth F, Regan L. Polycystic ovaries and recurrent miscarriage: a reappraisal. Hum Reprod 2000;15:612–15 ] . Ωστόσο, παρά αυτόν τον υψηλό επιπολασμό των πολυκυστικών ωοθηκών η ίδια η μορφολογία δεν προβλέπει αυξημένο κίνδυνο μελλοντικών αποβολών μεταξύ των γυναικών με ιστορικό επαναλαμβανόμενων αποβολών που συνέλαβαν αυθόρμητα .

Το βρετανικό κολλέγιο Μαιευτήρων – Γυναικολόγων αναφέρει :
Polycystic ovary morphology itself does not predict an increased risk of future pregnancy loss among ovulatory women with a history of recurrent miscarriage who conceive spontaneously.
Evidence level III : Evidence obtained from well-designed non-experimental descriptive studies, such as comparative studies, correlation studies and case studies.
Grade of recommendation B : Requires the availability of well controlled clinical studies but no randomised clinical trials n the topic of recommendations. (Evidence levels IIa, IIb, III)

Η υπερπρολακτιναιμία επηρεάζει τις καθ’έξιν αποβολές ;

Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για να εκτιμηθεί η επίδραση της υπερπρολακτιναιμία ως παράγοντας κινδύνου για τις καθ 'έξιν αποβολές.

Ο ρόλος της υπερπρολακτιναιμίας ως παράγοντας κινδύνου για καθ 'έξιν αποβολές είναι συζητήσιμος και τα αποδεικτικά στοιχεία έρχονται σε σύγκρουση μεταξύ τους [Bussen S, Sutterlin M, Steck T. Endocrine abnormalities during the follicular phase in women with recurrent spontaneous abortion. Hum Reprod 1999;14:18–20 ] [ Li TC, Spuijbroek MD, Tuckerman E, Anstie B, Loxley M, Laird S. Endocrinological and endometrial factors in recurrent miscarriage. BJOG 2000;107:1471–9 ] . Μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη [Hirahara F, Andoh N, Sawai K, Hirabuki T, Uemura T, Minaguchi H. Hyperprolactinemic recurrent miscarriage and results of randomized bromocriptine treatment trials. Fertil Steril 1998;70:246–52 ] με συμμετοχή 64 γυναικών με ιστορικό δύο ή περισσότερων αποβολών και υπερπρολακτιναιμία ανέφερε ότι το ποσοστό των επιτυχών κυήσεων ήταν σημαντικά υψηλότερο στην ομάδα που έλαβε bromocriptine (85,7%) σε σύγκριση με εκείνες που δεν έλαβαν θεραπεία (52,4%) . Ωστόσο, αυτή η μελέτη είναι ανοικτή σε κριτική λόγω των ορισμών που χρησιμοποιούνται για την υπερπρολακτιναιμία και επαναλαμβανόμενες αποβολές [Dlugi AM. Hyperprolactinemic recurrent spontaneous pregnancy loss: a true clinical entity or a spurious finding? Fertil Steril 1998;70:253–5.] . Επί του παρόντος , το σίγουρο είναι ότι η υπεπρολακτιναιμία εμποδίζει την ωορρηξία , αλλά από τη στιγμή που θα γίνει η ωορρηξία και θα επιτευχθεί η γονιμοποίηση , η υπερπρολακτιναιμία (και ιδιαίτερα η υπερπρολακτιναιμία υπό αγωγή) δεν είναι σίγουρο ότι επηρεάζει τις καθ’έξιν αποβολές .

Το βρετανικό κολλέγιο Μαιευτήρων – Γυναικολόγων αναφέρει :

There is insufficient evidence to assess the effect of hyperprolactinaemia as a risk factor for recurrent miscarriage.
Evidence level Ib : Evidence obtained from at least one randomised controlled trial
Grade of recommendation A : Requires at least one randomised controlled trial as part of a body of literature of overall good quality and consistency addressing the specific recommendation. (Evidence levels Ia, Ib) ]

Τα αντισώματα του θυρεοειδούς επηρεάζουν τις καθ 'έξιν αποβολές ;

Ο Έλεγχος ρουτίνας για αντισώματα του θυρεοειδούς σε γυναίκες με καθ 'έξιν αποβολές δεν είναι απαραίτητος / δεν συνιστάται απαραιτήτως .

Μια μελέτη ασθενών-μαρτύρων [Esplin MS, Branch DW, Silver R, Stagnaro-Green A. Thyroid autoantibodies are not associated with recurrent pregnancy loss. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1583–6] έχει δείξει ότι οι γυναίκες με επαναλαμβανόμενες αποβολές δεν έχουν περισσότερες πιθανότητες να έχουν κυκλοφορούντα αντισώματα του θυρεοειδούς από εκείνες που δεν έχουν αποβολές . Μια προοπτική μελέτη [Rushworth FH, Backos M, Rai R, Chilcott IT, Baxter N, Regan L. Prospective pregnancy outcome in untreated recurrent miscarriers with thyroid autoantibodies. Hum Reprod 2000;15:1637–9 ] έδειξε ότι η παρουσία των αντισωμάτων του θυρεοειδούς σε ευθυρεοειδικές γυναίκες με ιστορικό καθ 'έξιν αποβολών δεν επηρεάζει τη μελλοντική έκβαση της εγκυμοσύνης.

Το βρετανικό κολλέγιο Μαιευτήρων – Γυναικολόγων αναφέρει :
Routine screening for thyroid antibodies in women with recurrent miscarriage is not recommended.
Evidence level III : Evidence obtained from well-designed non-experimental descriptive studies, such as comparative studies, correlation studies and case studies
Grade of recommendation B : Requires the availability of well controlled clinical studies but no randomised clinical trials on the topic of recommendations. (Evidence levels IIa, IIb, III)

Βοηθάει η κορτιζόνη σε επαναλαμβανόμενες αποβολές που οφείλονται σε αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο ;

Επί του παρόντος δεν υπάρχουν αξιόπιστα στοιχεία που να αποδεικνύουν ότι τα στεροειδή βελτιώνουν το ποσοστό ζώντων γεννήσεων σε γυναίκες με καθ 'έξιν αποβολές που σχετίζονται με aPL σε σύγκριση με άλλους τρόπους θεραπείας . Η αλόγιστη χρήση τους μπορεί να προκαλέσει σημαντική μητρική και εμβρυϊκή νοσηρότητα . Δύο μικρές τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες έχουν αναφέρει ότι η θεραπεία των γυναικών που υποφέρουν καθ 'έξιν αποβολές που σχετίζονται με aPL και έλαβαν θεραπεία με στεροειδή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης δεν βελτιώνει το ποσοστό γεννήσεων σε σύγκριση με την ασπιρίνη ή ασπιρίνη και ηπαρίνη [Cowchock FS, Reece EA, Balaban D, Branch DW, Plouffe L. Repeated fetal losses associated with antiphospholipid antibodies: a collaborative randomized trial comparing prednisone with low-dose heparin treatment. Am J Obstet Gynecol 1992;166:1318–23.
Silver RK, MacGregor SN, Sholl JS, Hobart JM, Neerhof MG, Ragin A. Comparative trial of prednisone plus aspirin versus aspirin alone in the treatment of anticardiolipin antibodypositive obstetric patients. Am J Obstet Gynecol 1993;169:1411–17 ] .

Το βρετανικό κολλέγιο Μαιευτήρων – Γυναικολόγων αναφέρει :
Currently there is no reliable evidence to show that steroids improve the live birth rate of women with recurrent miscarriage associated with aPL when compared with other treatment modalities; their use may provoke significant maternal and fetal morbidity.
Evidence level Ib : Evidence obtained from at least one randomised controlled trial .
Grades of recommendation A : Requires at least one randomised controlled trial as part of a body of literature of overall good quality and consistency addressing the specific recommendation. (Evidence levels Ia, Ib).

Ποιο φάρμακο έχει ένδειξη σε γυναίκες με ιστορικό καθ 'έξιν αποβολών και αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα ;

Στις γυναίκες με ιστορικό καθ 'έξιν αποβολών και αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα , το ποσοστό ζώντων γεννήσεων βελτιώθηκε σημαντικά όταν χρησιμοποιήθηκε μια συνδυαστική θεραπεία ασπιρίνης με ηπαρίνη . Μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη έδειξε ότι το ποσοστό γεννήσεων των γυναικών με επαναλαμβανόμενες αποβολές που συνδέονται με aPL , η αγωγή με χαμηλή δόση ασπιρίνης βελτιώθηκε κατά 40% , ενώ όταν έλαβαν θεραπεία με χαμηλή δόση ασπιρίνης σε συνδυασμό με ηπαρίνη χαμηλής δόσης βελτιώθηκε κατά 70% .Μια μετα-ανάλυση [Empson M, Lassere M, Craig JC, Scott JR. Recurrent pregnancy loss with antiphospholipid antibody: a systematic review of therapeutic trials. Obstet Gynecol 2002;99:135–44 ] των δύο ελεγχόμενων μελετών κατέληξε στο συμπέρασμα ότι, σε γυναίκες με ιστορικό επαναλαμβανόμενων αποβολών που συνδέονται με APL, η θεραπεία με ηπαρίνη χαμηλής δόσης συν χαμηλή δόση ασπιρίνης μείωσε σημαντικά τις απώλειες κύησης κατά 54% σε σύγκριση μόνο με την ασπιρίνη . Η ίδια μελέτη εξέτασε το ρόλο της ασπιρίνης από μόνη της σύγκριση με εικονικό φάρμακο ή υποστηρικτική φροντίδα , και δεν βρήκε κανένα σημαντικό όφελος (τρεις μελέτες). Μια πρόσφατη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη [Farquharson RG, Quenby S, Greaves M. Antiphospholipid syndrome in pregnancy: a randomized, controlled trial of treatment. Obstet Gynecol. 2002;100:408–13 ] ανέφερε υψηλό ποσοστό επιτυχίας μόνο με ασπιρίνη και όχι σημαντικό όφελος σε ποσοστό γεννήσεων με την προσθήκη ηπαρίνης. Ωστόσο, Αυτή η μελέτη περιέλαβε γυναίκες με χαμηλούς τίτλους των aPL, μερικοί από τους οποίους τυχαιοποιήθηκαν σε ποσοστό μέχρι και 12 εβδομάδες κύησης, οπότε το μεγαλύτερο των απωλειών εγκυμοσύνης που σχετίζονται με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομον θα είχε ήδη συμβεί.

Το βρετανικό κολλέγιο Μαιευτήρων – Γυναικολόγων αναφέρει :
In women with a history of recurrent miscarriage and aPL, future live birth rate is significantly improved when a combination therapy of aspirin plus heparin is prescribed.
Evidence level Ia : Evidence obtained from meta-analysis of randomised controlled trials.
Evidence level Ib : Evidence obtained from at least one randomised controlled trial
Grade of recommendation A : Requires at least one randomised controlled trial as part of a body of literature of overall good quality and consistency addressing the specific recommendation. (Evidence levels Ia, Ib)

Σχετική Βιβλιογραφία

Abnormal embryonic karyotype is the most frequent cause of recurrent miscarriage   [ Download File ] .

Chromosome heteromorphisms are more frequent in couples with recurrent abortions .  File Size: 547 kbFile Type: pdf    [ Download File ] .

The effect of maternal age on chromosomal anomaly rate and spectrum in recurrent miscarriage . File Size: 547 kb . File Type: pdf   .  [ Download File ] .

Unexplained recurrent miscarriage. File Size: 547 kb . File Type: pdf . [ Download File ] .

The prevalence and impact of fibroids and their treatment on the outcome of pregnancy in women with recurrent miscarriage. File Size: 547 kb . File Type: pdf  . [ Download File ] .