Η Εμβρυϊκή Απόκριση Στην Υποξία

Το έμβρυο έχει ένα περιορισμένο φάσμα πιθανών απαντήσεων στην υποξία, με την απάντηση του να εξαρτάται πάρα πολύ από τη φύση της υποξίας . Η εκτίμηση αυτών των φυσιολογικών αποκρίσεων έχει σημασία για την διαχείριση του τοκετού αλλά και της εγκυμοσύνης γενικότερα .

Το πρώτο πράγμα που πρέπει να προσδιοριστεί είναι το εάν οι υποξικές συνθήκες είναι οξείες ή χρόνιες .

Όταν η κατάσταση είναι οξεία , ένα έμβρυο θα προσπαθήσει να αυξήσει τον καρδιακό ρυθμό και την καρδιακή παροχή για να αυξήσει την πρόσληψη O2 από πλακούντα του. Μπορεί κατά προτίμηση ανακατευθύνει αίμα και οξυγόνο από την περιφέρειά του (δηλαδή τα πόδια , τα χέρια κλπ) σε ζωτικά όργανα όπως ο εγκέφαλος και η καρδιά . Θα προσπαθήσει αντανακλαστικά να μειώσει τις περιττές κινήσεις του για τη μείωση των συνολικών απαιτήσεων σε οξυγόνο και έτσι να ενισχύσει το ποσό του οξυγόνου διαθέσιμο για τον εγκέφαλο . Όταν το έμβρυο είναι χρονίως υποξικό είναι επίσης ικανό να αυξήσει τα επίπεδα αιμοσφαιρίνης του . Στην αρχή λοιπόν μια οξείας υποξικής προσβολής το έμβρυο αρχικά αυξάνει τον καρδιακό του ρυθμό αλλά το γεγονός και μόνον αυτό σημαίνει ταυτόχρονα και αυξημένη κατανάλωση οξυγόνου . Αν οι υποξικές συνθήκες συνεχιστούν τότε ο εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός θα πέσει .Η διάρκεια της προσβολής και το διάστημα μεταξύ των προσβολών είναι επίσης σημαντικά στοιχεία . Για παράδειγμα , μεγαλύτερες χρονικά προσβολές θα προκαλέσουν γενικά μεγαλύτερη υποξία . Ενώ μια μέτρια υποξία δεν είναι απαραιτήτως ένα πρόβλημα όταν συμβαίνει σπάνια , μια ήπια προσβολή που εμφανίζεται κάθε δύο λεπτά , μπορεί να γίνει πρόβλημα .

Τα αποθέματα και οι εφεδρείες του εμβρύου και του πλακούντα είναι ένας κρίσιμος παράγοντας για τον καθορισμό του τρόπου που ένα έμβρυο αντιμετωπίζει την υποξία .

Αξιοσημείωτο είναι ότι η καρδιοτοκογραφία ηρεμίας μας μπορεί ενδεχομένως να μας πληροφορήσεις και για τα "αποθέματα" του εμβρύου . Το έμβρυο μπορεί να έχει μόλις αρκετό οξυγόνο για να επιδείξει φυσιολογικό καρδιοτοκογράφημα στην ηρεμία δηλαδή να βρίσκεται στα όρια των αντοχών του . Οταν όμως το έμβρυο προσπαθήσει να κινηθεί με ταυτόχρονη αύξηση του καρδιακού του ρυθμού και συνεπώς μεγαλύτερη κατανάλωση οξυγόνου , τότε μπορεί η παροχή να μήν καλύπτει τη ζήτηση , και ο καρδιακός ρυθμός να πέσει και το έμβρυο να σταματήσει να κινείται . Μια άλλη στρεσσογόνος κατάσταση είναι και ο τοκετός , κατά τον οποίο οι συσπάσεις της μήτρας μειώνουν την παροχή μητρικού αίματος στον πλακούντα . Οταν ο πλακούντας έχει φτάσει στα όριά του τότε οι συσπάσεις αυτές μπορεί να προκαλέσουν εμβρυϊκή υποξία και πτώση του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού , δηλαδή καρδιοτοκογραφικές αλλοιώσεις .

Εκείνο επίσης που μπορεί να μας δώσει ενδείξεις σχετικά με τις εφεδρείες του εμβρύου ή του πλακούντα είναι η γενική κλινική εικόνα , για παράδειγμα μπορούμε να είμαστε βέβαιοι ότι όταν υπάρχει ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης , ή / και όταν υπάρχει ολιγάμνιο , το έμβρυο έχει λιγότερες εφεδρείες και συνεπώς δεν θα ανεχθεί καλά τις υποξικές προσβολές .

Δηλαδή :

Ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης

και / ή

Ολιγάμνιο

Είναι ενδεικτικά χαμηλών εφεδρειών όσον αφορά στις δυνατότητες οξυγόνωσης , και συνεπώς σε μια στρεσσογόνο κατάσταση όπως είναι ο τοκετός μπορεί να αποκαλυφθούν με την μορφή βαρύτατων πτώσεων του εμβρυϊκού καρδιακού παλμού . Ουσιαστικά το ολιγάμνιο και η καθυστέρηση της ανάπτυξης προκαλούνται από χρόνια υποξία , και όταν οι απαιτήσεις του εμβρύου μεγαλώσουν τότε γίνονται ακουστές οι επιβραδύνσεις του εμβρυϊκού καρδιακού παλμού .

Φυσιολογικά , Οι δύο κύριοι μηχανισμοί για την αντιμετώπιση της υποξίας είναι μια ανακατανομή της καρδιακής παροχής και του διαθέσιμου οξυγόνου, ή / και μια μείωση στην κατανάλωση οξυγόνου . Μια ανακατανομή της καρδιακής παροχής ενός εμβρύου σε ζωτικά όργανα του προκύπτει ως αποτέλεσμα της συμπαθητικής διέγερσης (το συμπαθητικό είναι τμήμα του αυτόνομου νευρικού συστήματος) . Αυτό οδηγεί σε μια αύξηση του καρδιακού ρυθμού και της καρδιακής παροχής που σημαίνει ότι περισσότερο αίμα πηγαίνει προς τον πλακούντα για να πάρει περισσότερο οξυγόνο . Η απελευθέρωση των κατεχολαμινών από τα επινεφρίδια προκαλεί περιφερική αγγειοσυστολή των εμβρυϊικών αγγείων και αύξηση της εμβρυϊκής αρτηριακής πίεσης με σκοπό και αποτέλεσμα να κατευθύνει το περιφερικό αίμα, το οξυγόνο και θρεπτικές ουσίες , σε ζωτικά όργανα όπως ο εγκέφαλος αλλά εις βάρος του υπόλοιπου σώματός του. Αυτός είναι ο φυσιολογικός μηχανισμός ενδομήτριας καθυστέρησης της ανάπτυξης (IUGR) ιδίως δε της ασύμμετρης ενδομήτριας καθυστέρησης ανάπτυξης (assymetric IUGR) .

Τα επόμενα προγενητικά καρδιοτοκογραφήματα αντικατοπτρίζουν υποξικά έμβρυα στις 36 εβδομάδες κύησης .

NST : Υποξικά έμβρυα στις 36 εβδομάδες κύησης

Το πρώτο έμβρυο είναι χρονίως υποξικό και δεν διαθέτει επαρκή οξυγόνο για να διατηρήσει μια ταχυκαρδία . Συμβαίνει , επίσης , να είναι ένα έμβρυο με σχετικά μικρή ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης (ασύμμετρη) , αλλά χωρίς σαφές ολιγάμνιο (ακόμα) αν και τα νερά ήταν στα κατώτερα φυσιολογικά [ δεδομένα που προκύπτουν και από το υπερηχογράφημα ] .
Το δεύτερο καρδιοτοκογράφημα αντικατοπρίζει ένα πιο έντονα υποξικό έμβρυο που προσπαθεί να διατηρήσει την οξυγόνωση μέσω της αύξησης της διέγερσης του συμπαθητικού . Σε αυτή την περίπτωση χρειάζεται επισπευση του τοκετού . Προσέξτε ότι ο βασικός ρυθμός δεν είναι χαμηλός , ούτε στο ένα , ούτε στο άλλο έμβρυο . Προσέξτε επίσης οτι η μεταβλητότητα (οπτικά και μόνον με το πόσο "ίσια" είναι η γραμμή του βασικού ρυθμού - για τον ορισμό δείτε Καρδιοτοκογραφία και NST -) είναι ελαττωμένη τόσο στο πρώτο όσο και στο δεύτερο καρδιοτοκογράφημα . Αυτές οι λεπτές αλλαγές δεν γίνονται από την μια μέρα στην άλλη και ενδεχομένως να χρειαστούν δύο διαδοχικές εξετάσεις με μερικές μέρες διαφορά . Και οι δύο έγκυες παρατηρούσαν μια μείωση στις κινήσεις των εμβρύων τους .

Το σημαντικά στοιχεία εδώ είναι ότι :
Α) Σε κατάσταση ηρεμίας της μητέρας , το έμβρυο δεν δείχνει να είναι ικανό να διατηρήσει μια ταχυκαρδία (είναι "κολλημένα" και τα δύο στις 150) και παρουσιάζουν μόνο πτώση του ρυθμού .
Β) Στις 36 εβδομάδες , δηλαδή ένα μήνα πρίν την πιθανή ημερομηνία τοκετού , τα έμβρυα δεν δείχνουν να έχει πλούσιες εφεδρείες .
Γ) Ακόμα και αν επιλέξουμε να αμφισβητήσουμε την – μικρή – ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης , το γεγονός ότι δεν διατηρείται μια εμβρυϊκή ταχυκαρδία , υποδηλώνει ότι η παροχή οξυγόνου στο έμβρυο πλησιάζει τα μέγιστα των δυνατοτήτων της
Δ) Λαμβάνοντας υπόψη ότι αυτό συμβαίνει στις 36 εβδομάδες , είναι δεδομένο και επόμενο ότι στις 40 εβδομάδες τα πράγματα θα είναι χειρότερα , και από πλακουντιακή άποψη ( ο πλακούντας πέφτει σε απόδοση , λαϊκώς «γερνάει» ) , και από άποψη αυξημένων εμβρυϊκών απαιτήσεων σε οξυγόνο . Αν ο πλακούντας έχει φτάσει στο μέγιστο των δυνατοτήτων του , τότε το βάρος του εμβρύου δεν θα αυξάνεται , και φυσικά το αμνιακό υγρό θα μειώνεται περισσότερο από ότι αναμένουμε .

Η διαδικασία αυτή μπορεί να μήν λάβει χώρα σε μία ημέρα , αλλά μπορεί να παγιωθεί σε ένα διάστημα 2-3 εβδομάδων . Συνήθως , και πάντα ανάλογα με την περίπτωση , η καρδιοτοκογραφία ηρεμίας αρχίζει στις 36 εβδομάδες . Σε γυναίκες με άσχημους προδιαθεσικούς παράγοντες , μπορούμε να αρχίσουμε και νωρίτερα . Σε κάθε περίπτωση όμως , η καρδιοτοκογραφία ηρεμίας είναι ενδεικτική για το τί θα επακολουθήσει στον τοκετό . Αν υπάρχει αμφιβολία , η εξέταση μπορεί να επαναληφθεί σε λιγότερο από μία εβδομάδα . Επίσης αν έχουμε αμφιβολίες , μπορούμε να επαναλάβουμε την εξέταση αμέσως μετά την χορήγηση ζάχαρης ή γλυκού στην έγκυο , ή μετά από μια βολτα . Εννοείται βέβαια ότι λαμβάνονται υπόψη και άλλες παράμετροι της παρακολούθησης της εγκύου , όπως π.χ η ύπαρξη ή όχι προεκλαμπτικών συμπτωμάτων , υπέρτασης , ιστορικό καπνίσματος κλπ . Ισχυρότατη αξιολόγηση λαμβάνει επίσης η μείωση στις κινήσεις του εμβρύου .

Κάθε έγκυος οφείλει να προσέχει τις κινήσεις του εμβρύου !

Οι αρχαιότεροί μας συνάδελφοι ρωτούσαν τις έγκυες γυναίκες αν "ακούν το παιδί" δηλαδή αν η μέλλουσα μητέρα νιώθει τις "κλωτσιές" ή τις κινήσεις του παιδιού . Ενα ζωηρό έμβρυο είναι ένα καλώς οξυγονωμένο έμβρυο , ένα υγιές έμβρυο . Ενα έμβρυο που ενοχλεί την μητέρα του συνεχώς , είναι το καλύτερο στοιχείο για το μαιευτήρα !

Αν όλος ο προγεννητικός έλεγχος τελείωνε με το Doppler στις 32-34 εβδομάδες όλα θα ήταν πολύ απλά . Δεν είναι όμως . Η καρδιοτογραφία ηρεμίας μπορεί να μας δώσει τις προγνωστικές απαντήσεις για την συμπεριφορά του εμβρύου στον τοκετό , που αποτελεί μια στρεσογόνο κατάσταση . Και επειδή η καρδιοτοκογραφία ηρεμίας είναι μια σχετικά εύκολη και ευχάριστη εξέταση , δεν βρίσκω το λόγο γιατί να μήν την κάνουμε .

Πολλές φορές μάλιστα κατά την διάρκεια της καρδιοτοκογραφίας στο ιατρείο διαπιστώνουμε ότι η έγκυος βρίσκεται σε τοκετό !