Ενδομήτρια Καθυστέρηση Της Ανάπτυξης (ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη)

 

 

Εισαγωγή

---

O όρος Ενδομήτρια Καθυστέρηση Της Ανάπτυξης (IUGR) γενικά αναφέρεται σε ένα έμβρυο που παρουσιάζει μικρότερο του φυσιολογικού ρυθμό ανάπτυξης . Υπάρχει μια σύγχυση με τη χρήση των όρων αυτών, και πολλές φορές η έγκυος και το περιβάλλον της δεν μπορούν να καταλάβουν τί ακριβώς συμβαίνει . Η αλήθεια είναι ότι ο ορισμός είναι σχετικά αυθαίρετος καθώς δεν πρέπει να θεωρούμε ότι όλα τα έμβρυα που είναι μικρά για την ηλικία κύησης έχουν υπολειπόμενη ανάπτυξη .  Έτσι για να τεκμηριωθεί η υπολειπόμενη ανάπτυξη ενός εμβρύου δεν αρκεί η ανεύρεσή του κάτω από τη 10η (ή 5η ή 3η) εκατοστιαία θέση ανάπτυξης , αλλά εξετάζεται ένα πλήθος παραμέτρων, που αναλύονται παρακάτω .
Ο ιατρός Μαιευτήρας - Γυναικολόγος πρέπει να αρχίζει προσεκτικά την εκτίμηση , με συγκεκριμένα, εξατομικευμένα τεστ βασισμένα στο ιατρικό ιστορικό , και την τακτική εξέταση κάθε εγκυόυ .

Ορισμός Φυσιολογικής Ανάπτυξης

---

Φυσιολογικός ρυθμός ανάπτυξης εμβρύου ορίζεται ως ρυθμός ανάπτυξης που βρίσκεται μεταξύ της 10ης και 90ης εκατοστιαίας αναλογίας ανάπτυξης , σύμφωνα με το αποδεκτό νομόγραμμα ανάπτυξης για το συγκεκριμένο πληθυσμό .
Σε κάθε πληθυσμό , υπάρχει μια φυσιολογική κατανομή εμβρυϊκού βάρους αντιστοιχιζόμενο στην ηλικία κύησης . Αυτό πολύ απλά σημαίνει ότι για κάθε εβδομάδα / ημέρα κύησης υπάρχει ένα φυσιολογικό βάρος εμβρύου . Βέβαια , μερικά έμβρυα θα είναι λίγο βαρύτερα , ενώ άλλα έμβρυα θα είναι λίγο ελαφρύτερα , αλλά πάντοτε θα υπάρχει κάποια σχετική αντιστοίχιση μεταξύ του βάρους του εμβρύου και της ηλικίας της εγκυμοσύνης .
 
Προϋπόθεση για υπερηχογραφική εκτίμηση της ανάπτυξης του εμβρύου αποτελεί ο ακριβής καθορισμός της ηλικίας κύησης, υπολογιζόμενης όχι μόνο με βάση την τελευταία έμμηνο ρύση, αλλά και με πρώιμο υπερηχογράφημα , συνήθως στην 6-7-8η εβδομάδα εγκυμοσύνης , δηλαδή σε 15 , 21 , 28 ημέρες καθυστερήσεως . Τότεμετράται το CRL και η πρώτη αυτή μέτρηση είναι εκείνη που καθορίζει με μεγαλύτερη ακρίβεια την πραγματική ηλικία εγκυμοσύνης .
 
Το σχετικό διάγραμμα βάρους εμβρύου σε σχέση με την ηλικία εγκυμοσύνης παρουσιάζεται στο παρακάτω διάγραμμα .

Βιβλιογραφία : Doubilet PM,Benson CB,Nadel AS et al. : Improved birthweight table for neonates developed from gestations dated by early ultrasonography . J Ultrasound Med 16:241 ,1997 .

Οι τρείς καμπύλες που φαίνονται στο διάγραμμα αντιπροσωπεύουν την 5η , 10η, 50η , 90η και 95η καμπύλη ανάπτυξης . Αυτό σημαίνει ότι αν γεννηθουν 100 νεογνά για μια συγκεκριμένη ηλικία κύησης :
• τα 5 θα είναι κάτω από το βάρος της 5ης εκατοστιαίας ,
• τα 50 θα είναι κάτω από το βάρος της 50ης εκατοστιαίας , και
• τα 95 θα είναι κάτω από το βάρος της 95ης εκατοστιαίας .

Επειδή το παραπάνω διάγραμμα περιέχει πολλές πληροφορίες για τους ιντερνετικούς αναγνώστες , παρουσιάζεται επίσης το ίδιο διάγραμμα μόνο με την 10η , 50η , και 90η εκατοστιαία και μόνον μετά τις 30 εβδομάδες . Ειναι ακριβώς το ίδιο με το πρώτο , αλλά οι αριθμοί φαίνονται καλύτερα  .

 

Οπως φαίνεται λοιπόν από τις καμπύλες ανάπτυξης , κάποια έμβρυα / νεογνά θα είναι μικρά και κάποια άλλα μεγάλα . Οι καμπύλες ανάπτυξης παρουσιάζουν την εγγενή διακύμανση του εμβρυϊκού πληθυσμού , όπως και οι καμπύλες π.χ. για το ύψος , παρουσιάζουν την εγγενή διακύμανση στους ενήλικες . Παρόλο που μερικά έμβρυα παρουσιάζονται να είναι πολύ μικρά ή πολύ μεγάλα , υπάρχει το συγκεκριμένο εύρος φυσιολογικών τιμών βάρους , το οποίο εξαρτάται φυσικά απο το γενετικό υλικό , το DNA δηλαδή του κάθε εμβρύου . Είναι σημαντικό να κατανοήσουμε την βαρύτητα του κληρονομικού / γενετικού παράγοντα , και να αποδεχθούμε το γεγονός ότι όπως και οι ενήλικες έτσι και τα έμβρυα , μπορούν να εμφανίσουν μεγάλη ποικιλομορφία στο βάρος και στο μέγεθος . 

Με βάση λοιπόν τα νομοδιαγράμματα βάρους / ηλικίας κύησης μπορούμε να διαχωρίσουμε τρείς μεγάλες κατηγορίες :

 • Τα νεογνά τα οποία στον τοκετό (όποτε και αν γίνει) έχουν μεγάλο για την ηλικία κύησης βάρος (LGA) ,

• Τα νεογνά τα οποία στον τοκετό (όποτε και αν γίνει ) έχουν μικρό για την ηλικία κύησης βάρος γέννησης (SGA) , και

• Τα νεογνά τα οποία στον τοκετό (όποτε και αν γίνει) έχουν μικρό για την ηλικία κύησης βάρος γέννησης , τα οποία επίσης κατά την προγεννητική υπερηχογραφική παρακολούθηση παρουσίαζαν μικρότερο από τα φυσιολογικό για την ηλικία κύησης βάρος , είτε α) σε όλες τις διαδοχικές υπερηχογραφικές μετρήσεις είτε β) σε κάποιες από αυτές από ένα χρονικό σημείο στην κύηση και μετά . Αυτά χαρακτηρίζονται ως νεογνά με ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης (IUGR) διότι θεωρείται ότι γονιδιακα και γενετικά θα μπορούσαν να γεννηθούν βαρύτερα .

Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι μερικά κράτη και επιστημονικές εταιρείες προσαρμόζουν την φυσιολογική κατανομή στον συγκεκριμένο πληθυσμό που μελετούν . Για παράδειγμα οι καμπύλες ανάπτυξης της Δανίας είναι διαφορετικές από τις αντίστοιχες της Σρι Λανκα , και φυσικά θα διαφέρουν από τις καμπύλες ανάπτυξης ενός γενετικά μικρόσωμου πληθυσμού όπως οι πυγμαίοι . Οι Αμερικανικές και Ευρωπαϊκές καμπύλες ανάπτυξης δεν διαφέρουν ουσιαστικά μεταξύ τους και αναφέρονται σε καυκάσιο γενικά πληθυσμό . Παράταύτα , υπάρχουν δημοσιευμένες καμπύλες ανάπτυξης για ομάδες πληθυσμών όπως οι Λατινοαμερικάνοι και οι Αφροαμερικοί των ΗΠΑ , Αβορίγινες της Αυστραλίας , κλπ . Επίσης οι καμπύλες ανάπτυξης διαφέρουν σε πληθυσμούς που ζούν σε μεγάλο υψόμετρο , αντικατοπτρίζοντας την μικρότερη περιεκτικότητα του αέρα σε οξυγόνο . Οι καμπύλες ανάπτυξης θα επηρεαστούν και από συνθήκες που επηρεάζουν ολόκληρο τον πληθυσμό (π.χ. Πόλεμος – Κατοχή – Ελλειπής παροχή τροφής) .   [ Αρχή Σελίδας ]

Φάσεις ενδομήτριας ανάπτυξης    

---

Οι Lin και Santolaya-Forgas (1998) έχουν διαιρέσει την ανάπτυξη των κυττάρων σε τρεις διαδοχικές φάσεις.
Η αρχική φάση της υπερπλασίας είναι κατά τη διάρκεια των 16 πρώτων εβδομάδων και χαρακτηρίζεται από μια ταχεία αύξηση του αριθμού των κυττάρων.
Η δεύτερη φάση , η οποία εκτείνεται μέχρι τις 32 εβδομάδες , περιλαμβάνει τόσο την κυτταρική υπερπλασία και υπερτροφία (αύξηση και σε αριθμό κυττάρων αλλά και σε μέγεθος του κάθε κυττάρου) .
Η τρίτη φάση μετά από τις 32 εβδομάδες , κατά την οποία η εμβρυϊκή ανάπτυξη γίνεται με κυτταρική υπερτροφία, και είναι κατά τη διάρκεια αυτής της φάσης που εναποτίθεται το περισσότερο εμβρυϊκό λίπος και εναπόθεση γλυκογόνου .
Τα αντίστοιχα ποσοστά ανάπτυξης του εμβρύου κατά τη διάρκεια αυτών των τριών φάσεων είναι 5 g / ημέρα εώς την 15η εβδομάδα , 15 έως 20 g / ημέρα από την 15η εώς την 24η εβδομάδα , και 30 έως 35 g / ημέρα απο την 24η εβδομάδα μέχρι την 34η εβδομάδα κύησης  (Williams και συνεργάτες , 1982) .

Όπως φαίνεται στο Σχήμα , υπάρχει σημαντική βιολογική ποικιλία στην μεταβολή της ταχύτητας της ανάπτυξης του εμβρύου που προσδιορίζεται με υπερηχογράφημα στο τελευταίο μισό της κύησης . Οι αριθμοί προσδιορισμού του βάρους έχουν μεγάλο εύρος φυσιολογικών τιμών . (το διάγραμμα δείχνει το ρυθμό ανάπτυξης σε γραμμάρια ανά ημέρα , δηλαδή πόσα γραμμαρια βάρους παίρνει το παιδί κάθε μέρα ) .
 
Παρόλο που πολλοί παράγοντες έχουν μελετηθεί στη διαδικασία της ανάπτυξης του εμβρύου, οι ακριβείς κυτταρικοί και μοριακοί μηχανισμοί με τους οποίους λαμβάνει χώρα η φυσιολογική ανάπτυξη του εμβρύου δεν είναι καλά κατανοητοί . Στις αρχές της εμβρυϊκής ζωής ο κύριος καθοριστικός παράγοντας της ανάπτυξης είναι το γονιδίωμα του εμβρύου, αλλά αργότερα στην εγκυμοσύνη οι περιβάλλοντικοί παράγοντες , η διατροφή , και οι ορμονικές επιδράσεις γίνονται όλο και πιο σημαντικοί (Holmes και συνεργάτες 1998).
Για παράδειγμα, υπάρχουν σημαντικές ενδείξεις ότι η ινσουλίνη και ο αυξητικός παράγοντας ινσουλίνης-Ι (Insulin-Like Growth Factor - I IGF-I) και IGF - II έχουν ένα σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση της ανάπτυξης του εμβρύου και την αύξηση του σωματικού βάρους (Verhaeghe και συνεργάτες 1993). Η ινσουλίνη εκκρίνεται από τα κύτταρα του παγκρέατος εμβρύου κυρίως κατά τη διάρκεια του δεύτερου μισού της κύησης και πιστεύεται ότι για την τόνωση της σωματικής ανάπτυξης και την παχυσαρκία. Οι IGFs παράγονται από όλα σχεδόν τα όργανα του εμβρύου και η παραγωγή αρχίζει νωρίς στην ανάπτυξη . Είναι ισχυροί διεγέρτες της κυτταρικής διαίρεσης και διαφοροποίησης . Οι Verhaeghe και συνεργάτες (1993) βρήκαν ότι τα εμβρυϊκά επίπεδα του IGF-I και IGF-ΙΙ , και η ινσουλίνη του ορού σχετίζονται με την εμβρυϊκή ανάπτυξη και αύξηση του σωματικού βάρους .
Από την ανακάλυψη του γονιδίου παχυσαρκίας και πρωτεϊνικό προϊόν του , την λεπτίνη , η οποία συντίθεται στο λιπώδη ιστό , υπήρξε ενδιαφέρον για τα μητρικά και εμβρυϊκά επίπεδα λεπτίνης του ορού . Οι Εμβρυϊκές συγκεντρώσεις αυξάνονται κατά τη διάρκεια των δύο πρώτων τριμήνων, και συσχετίζονται με το βάρος γέννησης (Sivan, 1998 Tamura 1998 Tovi 2005a, 2005b, και άλλοι) . Η σχέση αυτή είναι αμφιλεγόμενη στην ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης (Grisaru-Granovsky και οι συνεργάτες του, 2003) .
Η Ανάπτυξη του εμβρύου εξαρτάται επίσης από την επαρκή παροχή θρεπτικών συστατικών . Η μεταφορά γλυκόζης έχει μελετηθεί εκτενώς κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης . Τόσο η υπερβολική όσο και η μειωμένη διαθεσιμότητα της της γλυκόζης στο έμβρυο επηρεάζουν την ανάπτυξη του εμβρύου . Υπερβολική γλυκαιμία παράγει μακροσωμία , ενώ τα παιδια αυτά έχουν μειωμένα επίπεδα γλυκόζης .

Μικρό για την ηλικία κύησης νεογνό (SGA - Small For Gestational Age)    

---

Μικρό για την ηλικία κύησης νεογνό ονομάζεται εκείνο το νεογνό που το βάρος γέννησής του βρίσκεται κάτω από την 10η εκατοστιαία θέση βάρους για την ηλικία εγκυμοσύνης .
Αλλοι ορισμοί για τα Μικρά για την ηλικία κύησης  νεογνά : Οι ταξινομήσεις αυτές μπορεί να ποικίλλουν ανάλογα με το φύλο , τη φυλή , το γενετικό υπόβαθρο , και των περιβαλλοντικών παραγόντων όπως υψόμετρο πάνω από τη στάθμη της θάλασσας . Τα μικρά για την ηλικία κύησης  νεογνά (Small For Gestational Age - SGA) νεογνά έχουν ταξινομηθεί ως νεογνά που μπορεί να έχουν μία από τις ακόλουθες αποκλίσεις : (Βλέπε διαγράμμα ανάπτυξης με ηλικία κύησης ) 
1 . Βάρους λιγότερο από 2 τυπικές αποκλίσεις για την ηλικία κύησης .
2 . Βάρους λιγότερο από το 3ο εκατοστημόριο για ηλικία κύησης  .
3 . Βάρους λιγότερο από το 10ο εκατοστημόριο για την ηλικία κύησης .
Αρα , σύμφωνα με τον ορισμό , ο χαρακτηρισμός και η διάγνωση , βγαίνουν μετά τον τοκετό και μετά το ζύγισμα , και εξαρτώνται από την ηλικία εγκυμοσύνης στον τοκετό , άν δηλαδή η έγκυος γέννησε στις μέρες της (40 εβδομάδες) ή νωρίτερα .
Υπάρχουν ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΟΙ ΟΡΙΣΜΟΙ , οι οποίοι διαφέρουν ποσοτικά . Μερικές ΄"επίσημες" (μαιευτικές και παιδιατρικές εταιρείες) αναφέρουν την 10η εκατοστιαία , την 5η εκατοστιαία ή ακόμα και την 3η εκατοστιαία καμπύλη ανάπτυξης . Ποια είναι η σωστή ; Εξαρτάται από τον μετρούμενο πληθυσμό , δηλαδή οι μαιευτήρες και οι παιδίατροι στην Δανία που έχει τους ψηλότερους ευρωπαίους , θα έχουν φυσικά διαφορετικές καμπύλες από έναν πληθυσμό πυγμαίων στην αφρική . Το παράδειγμα μπορεί να σας φαίνεται τραβηγμένο και παιδιάστικο , αλλά ΤΕΛΙΚΑ ΜΙΑ ΔΙΑΦΟΡΑ ΑΠΟ ΤΗΝ 5η στην 3η εκατοστιαία καμπύλη ανάπτυξης ΔΙΑΦΕΡΕΙ ΣΕ 50-60 ΓΡΑΜΜΑΡΙΑ ΜΟΝΟΝ .

Η τελευταία κατώτερη καμπύλη είναι η 10η εκατοστιαία .
Αν π.χ. ένα νεογνό γεννηθεί στην 38η εβδομάδα και έχει βάρος 2500 γρ , τότε : Είναι κάτω από την 10η εκατοστιαία , για την 38η εβδομάδα εγκυμοσύνης , και αν δεχθούμε τον ορισμό της 10ης τότε είναι "επισήμως" μικρό για την ηλικία κύησης . Αν όμως δεχθούμε τον ορισμό της 3ης εκατοστιαίας , το νεογνό αυτό είναι πάνω από αυτήν οπότε δεν είναι "επισήμως" μικρό για την ηλικία κύησης . Επίσης επειδή γεννήθηκε πάνω από την 37η εβδομάδα , δεν θεωρείται πρόωρο . Αντικειμενικά , το νεογνό αυτό είναι μικρό . Αν οι γονείς είναι ψηλοί και μεγαλόσωμοι , τότε υπήρχε κάποιου είδους παθολογία (π.χ. καπνίστρια έγκυος ) . Επίσης , υπάρχουν και άλλοι παράγοντες που οδηγούν σε μικρού βάρους νεογνά , κλασσικό παράδειγμα η υποθρεψία . Ενα άλλο γραφικό παράδειγμα είναι είναι τα νεογνά της κατοχής , τα οποία είναι μικρού βάρους γέννησης νεογνά (SGA) . Αντιλαμβανόμαστε λοιπόν , την σχετικότητα των όρων . ΕΠΙΣΗΣ ΑΝΤΙΛΑΜΒΑΝΟΜΑΣΤΕ ΤΗΝ ΑΞΙΑ ΤΗΣ ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΗΣ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΗΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΤΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ . Η τακτική κλινική και ταυτόχρονη υπερηχογραφική εξέταση θα καθόρίσει την πορεία ανάπτυξης .

 [ Αρχή Σελίδας ]

 

Ενδομήτρια Καθυστέρηση Της Ανάπτυξης

---

Σύμφωνα με το αμερικανικό κολέγιο γυναικολόγων και μαιευτήρων American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) το έμβρυο/νεογνό με ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης ορίζεται ως το έμβρυο που αποτυγχάνει να έχει τον αναμενόμενο ρυθμό ανάπτυξης. Το Νεογνό με ενδομήτρια καθυστέρηση στην ανάπτυξη - Intra-Uterine Growth Retardation (IUGR) ονομάζεται εκείνο το οποίο δεν μπόρεσε να πετύχει τη γενετικά καθορισμένη ανάπτυξή του . Η ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης ορίζεται ως η παθολογική μείωση του ρυθμού εμβρυικής ανάπτυξης που καταλήγει σε ένα έμβρυο / νεογνό το οποίο δεν έχει την αναμενόμενη ανάπτυξη σύμφωνα με την ηλικία κύησης και το οποίο διατρέχει κίνδυνο αυξημένης περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας . Ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης είναι η ανικανότητα του εμβρύου να διατηρήσει τον αναμενόμενο ρυθμό ανάπτυξης ανεξάρτητα αν το βάρος του είναι κάτω από τη 10η εκατοστιαία θέση . Όταν η ανάπτυξη του εμβρύου φαίνεται να ακολουθεί μια καμπύλη ανάπτυξης για παράδειγμα την 50η και μετά από ένα σημείο φαίνεται να ακολουθεί χαμηλότερη καμπύλη , τότε μάλλον πρόκειται για ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης , πιθανότατα ασύμμετρου τύπου . Αν είναι κάτω από την 5η εκατοστιαία θέση σε όλες τις μετρήσεις τότε ίσως να μπορεί να θεωρηθεί πραγματική συμμετρική ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης .
Σημειώνεται εδώ οτι αυτή η γενικότατη φράση "αποτυγχάνει να έχει τον αναμενόμενο ρυθμό ανάπτυξης" αποτελεί τον επίσημο ορισμό ! Και υπάρχουν πάρα πολλοί λόγοι που ο επίσημος ορισμός είναι τόσο γενικός . Εντούτοις , οι δύο όροι (IUGR Και SGA) δεν είναι ίδιοι . Παρουσιάζουν όμως ευρεία αλληλοεπικάλυψη γιατί τα περισσότερα μικρού βάρους (SGA) νεογνά έχουν μικρό Βάρος στη γέννηση λόγω Ενδομήτριας Καθυστέρησης Της Ανάπτυξης και ενώ υπάρχουν βέβαια και τα νεογνά που έχουν μικρό Βάρος Γέννησης λόγω ιδιοσυστασίας ή γενετικών αιτίων, χωρίς να πάσχουν από ενδομήτρια καθυστέρηση .

[ Αρχή Σελίδας ]

Τα έμβρυα με ενδομήτρια καθυστέρηση στην ανάπτυξη μπορεί να είναι:

α) Συμμετρικού τύπου ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης

---

Όπου όλες οι προγεννητικές υπερηχογραφικές μετρήσεις, είναι μικρότερες του φυσιολογικού (αμφιβρεγματική διάμετρος, περίμετρος κεφαλής, περίμετρος κοιλιάς, μήκος μηριαίου οστού) και η καθυστέρηση της ανάπτυξης παρατηρείται νωρίς (αρχές δευτέρου τριμήνου) . Συμμετρική IUGR -Type I ( περιοριστικός τύπος , πρόωρη έναρξη της ενδομήτριας καθυστέρησης της ανάπτυξης - Early Intrauterine Growth Restriction .
Στα έμβρυα αυτά , όλες οι χρονικά διαδοχικές υπερηχογραφικές μετρήσεις βάρους βρίσκονται κάτω από τα φυσιολογικά όρια σχεδόν από το τέλος του πρώτου τριμήνου και μέχρι το τέλος της εγκυμοσύνης . Μόνο ίσως οι μετρήσεις CRL μέχρι την 8-10η εβδομάδα συμβαδίζουν με την τελευταία περίοδο . Εκτοτε , το έμβρυο μετράται συνολικά ώς ένα μικρότερο έμβρυο από την πραγματική ηλικία κύησης, η οποία έχει αδιαμφισβήτητα καθοριστεί από την πρώτη μέτρηση του CRL . Ολες οι βιομετρικές υπερηχογραφικές παράμετροι είναι μικρότερες του φυσιολογικού . Πρόκειται για ένα μικρότερο έμβρυο από την αρχή σχεδόν της ενδομήτριας ζωής του .
Χαρακτηριστικά
1 . Το Κεφάλι του εμβρύου , τα μακρά οστά , η κοιλιά και η συνολική ανάπτυξη των ιστών περιορίζονται εξίσου . Ολες οι σωματικές παράμετροι είναι συμμετρικά ελαττωμένες .
2 . Συνδεδεμένη με μείωση του αριθμού των κυττάρων . Οφείλεται στην αναστολή της μίτωσης (διπλασιασμός κυττάρων) στην αρχή της κύησης .
3 . Σχετικά με τους εγγενείς περιορισμούς στην εμβρυϊκή ανάπτυξη ικανότητας .
4. Συνδεδεμένη με λιγότερη ανάπτυξη catch-up κατά το πρώτο έτος της ζωής .          

 

   [ Αρχή Σελίδας ]

β) Ασύμμετρου τύπου ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης

---

Σε αυτήν την κατηγορία η κοιλιά του εμβρύου, είναι μικρότερη από το κεφάλι του και η καθυστέρηση της ανάπτυξης γίνεται σχετικώς αργά (αρχές τρίτου τριμήνου) . Το κεφάλι έχει ήδη αναπτυχθεί, ενώ η κοιλιά λόγω της εξάντλησης του γλυκογόνου του ήπατος (υποθρεψία), δεν αναπτύσσεται με τόν ίδιο ρυθμό . Στην πραγματικότητα , σε συνθήκες κακής πλακουντιακής λειτουργίας κατά τις οποίες η παροχή οξυγόνου και θρεπτικών ουσιών στο αναπτυσσόμενο έμβρυο είναι ανεπαρκής , υπάρχει μία αντιρρόπηση εκ μέρους του εμβρύου που αποσκοπεί στην εκλεκτική προώθηση οξυγόνου και θρεπτικών ουσιών στον εγκέφαλο , εις βάρους του υπολοίπου σώματος . Ετσι , η κεφαλή αναπτύσσεται σχεδόν φυσιολογικά , ενώ το υπόλοιπο σώμα είναι μικρότερων διαστάσεων . Η Ασύμμετρη ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης (IUGR -Type II) έχει συνήθως όψιμη έναρξη , δηλαδή αρχίζει μετά τις 25 - 30 εβδομάδες περίπου .
1. Το Κεφάλι του εμβρύου και μακροχρόνια η ανάπτυξη των οστών είναι κανονική, ενώ η ανάπτυξη της κοιλιάς και των μαλακών ιστών είναι περιορισμένη.
2. Η κατάσταση είναι δυνητικά αναστρέψιμη . Αυτά τα νεογνά μπορούν να επιδείξουν μεγαλύτερη catch-up ανάπτυξη από τα νεογνά με συμμετρική IUGR . Τα περισσότερα ασύμμετρα νεογνά παρουσιάζουν catch-up ανάπτυξη κατά το πρώτο έτος της ζωής . Αυτά τα ασύμμετρα νεογνά είναι παιδιά με λεπτή κοιλιά και λεπτά κάτω και άνω άκρα . Με καλό θηλασμό ή / και συμπλήρωμα , γίνονται θηρία !      

 

  .

 [ Αρχή Σελίδας ]

 

γ) Συμμετρική έναντι Ασύμμετρης Ενδομήτρια Καθυστέρηση Της Ανάπτυξης  

---

Οι Campbell και Thoms (1977) περιγράφουν τη χρήση της υπερηχογραφικά μετρούμενης αναλογίας περιφέρειας κεφαλής προς κοιλιά (HC / AC) να διαφοροποιήσουν τα περιορισμένης αναπτύξεως έμβρυα . Εκείνα που ήταν συμμετρικά ήταν αναλογικά μικρά , και αυτά που ήταν ασύμμετρα είχαν δυσανάλογη υστέρηση στην κοιλιακή ανάπτυξη . Οι συγγραφείς κατασκεύασαν ένα νομογράμμα HC / AC αναλογίας (περιμέτρο κεφαλής προς περίμετρο κοιλιάς) από περίπου 500 φυσιολογικά έμβρυα . Τα ασύμμετρα έμβρυα , ευρέθηκε ότι συνδέθηκαν συχνότερα με εγκυμοσύνες περιπλεκόμενες από σοβαρή προεκλαμψία , εμβρυϊκή δυσφορία , και παρουσίασαν χαμηλότερες βαθμολογίες Apgar από τα συμμετρικά ομόλογά τους .
Είναι ενδιαφέρον ότι μια πρώιμη προσβολή θα μπορούσε θεωρητικά να οδηγήσει σε μια σχετική μείωση του αριθμού καθώς και στο μέγεθος των κυττάρων . Αυτή η προσβολή μπορεί να προκληθεί από έκθεση σε χημικές ουσίες , ιογενή λοίμωξη , ή εγγενή κυτταρική ανωμαλία ανάπτυξης εξαιτίας ανευπλοειδίας , χρωμοσωμικής ανωμαλίας ή άλλης γενετικής ανωμαλίας . Η προκύπτουσα αναλογική μείωση σε αυτές τις περιπτώσεις τόσο στο κεφάλι όσο και το μέγεθος του σώματος έχει ονομαστεί συμμετρικός περιορισμός της ανάπτυξης . Η προσβολή που δεν είναι γενετικής φύσεως αλλά μπορεί να προκαλέσει συμμετρική καθυστέρηση της ανάπτυξης μπορεί επίσης να είναι μια μερική και αυτοπεριοριζόμενη πλακουντιακή αποκόλληση στο πρώτο τρίμηνο , ένα δίδυμο που δεν επεβίωσε (vanishing twin - σύνδρομο εξαφανισθέντος διδύμου) και διάφορα άλλα ποικίλα αίτια .
Από την άλλη πλευρά, μια καθυστερημένη προσβολή της εγκυμοσύνης (η παθολόγία δηλαδή προσβαλλει την εγκυμοσύνη κατά ή μετά το δεύτερο τρίμηνο) , όπως πλακούντιακή ανεπάρκεια ή υπέρταση , θεωρητικά θα μπορούσε να επηρεάσει κατά κύριο λόγο το μέγεθος των κυττάρων . Η Πλακούντιακή ανεπάρκεια μπορεί να οδηγήσει σε μειωμένη μεταφορά γλυκόζης και ηπατική αποθήκευση, έτσι, εμβρυϊκό κοιλιακής περιφέρειας-η οποία αντανακλά ήπατος μεγέθους θα μειωθεί. Αυτή η ακολουθία γεγονότων μπορεί θεωρητικά να οδηγήσει σε ασύμμετρο περιορισμό της ανάπτυξης. Η έννοια αυτή έχει αμφισβητηθεί (Roberts και συν-συγγραφείς, 1999). Τέτοιος σωματικός περιορισμός της αύξησης προκύπτει από προτιμησιακή εκτροπή του οξυγόνου και θρεπτικών ουσιών στον εγκέφαλο , η οποία επιτρέπει την φυσιολογική ανάπτυξη του εγκέφαλου και της κεφαλής . Επειδή ο εμβρυϊκός εγκέφαλος είναι συνήθως σχετικά μεγάλος και το ήπαρ σχετικά μικρό, η αναλογία του βάρους του εγκεφάλου προς το βάρος του ήπατος κατά τη διάρκεια των τελευταίων 12 εβδομάδων είναι συνήθως περίπου 3 προς 1 και μπορεί να αυξηθεί σε 5 προς 1 ή περισσότερο σε περιορισμένης αναπτύξεως βρέφη .
Αν και αυτές οι γενικεύσεις σχετικά με τις δυνατότητες παθοφυσιολογίας του συμμετρικού έναντι ασύμμετρου περιορισμού της αύξησης είναι ενδιαφέρουσα από εννοιολογική άποψη, υπάρχουν σημαντικές ενδείξεις ότι τα εμβρυϊκά πρότυπα ανάπτυξης είναι πιο περίπλοκα . Οι Νικολαΐδης και συν-συγγραφείς (1991) διαπίστωσαν ότι τα έμβρυα με ανευπλοειδία είχαν συνήθως δυσανάλογα μεγάλα μεγέθη κεφαλής και ως εκ τούτου ήταν ασύμμετρα . Ομοίως, τα περισσότερα πρόωρα βρέφη με ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης σχετίζονται με την συνύπαρξη προεκλαμψίας και μητροπλακουντιακής ανεπάρκειας και αποδεικνύουν συμμετρική διαταραχή της ανάπτυξης (Salafia και συν-συγγραφείς, 1995).
Οι Crane και Kopta (1980) ανέλυσαν διάφορες ανθρωπομετρικές μετρήσεις σε περιορισμένης ανάπτυξης νεογνά και κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η έννοια του εγκεφάλου φειδωλοί δεν θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί για να προσδιορίσει την αιτία (ες) της εμβρυϊκής ανάπτυξης . Οι Dashe και οι συνεργάτες του (2000) ανέλυσαν 8722 γεννηθέντων ζώντων συνεχόμενες κυήσεις που υποβλήθηκαν σε εξέταση με υπερήχους μέσα σε 4 εβδομάδες από τον τοκετό . Παρά το γεγονός ότι μόνο το 20 τοις εκατό της περιορισμένης ανάπτυξης εμβρύων αποδεικνύεται υπερηχογραφικά η ασυμμετρία της κεφαλής προς την κοιλιά , αυτά τα έμβρυα είχαν αυξημένο κίνδυνο για πρόωρο τοκετό και νεογνικές επιπλοκές . Τα Συμμετρικής περιορισμένης ανάπτυξης έμβρυα δεν είχαν αυξημένο κίνδυνο για δυσμενή έκβαση . Οι ερευνητές κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι ο ασύμμετρες περιορισμός της εμβρυϊκής ανάπτυξης αντιπροσώπευε σημαντικά διαταραγμένη ανάπτυξη , λαμβάνοντας υπόψη ότι η συμμετρικός περιορισμός της ανάπτυξης πιο πιθανό να εκπροσωπείται κανονικά με το γενετικά καθορισμένο μικρό ανάστημα .

[ Αρχή Σελίδας ]

Αιτιολογίες  

---

Υπάρχουν πολλαπλές αιτιολογίες για τα αίτια της υπολειπόμενης ενδομήτριας ανάπτυξης . Μια παραδοσιακή μέθοδος ταξινόμησης των αιτιολογιών βασίζεται στον διαχωρισμό μεταξύ συμμετρικού και ασύμμετρου τύπου IUGR . Η βάση για τη διάκριση μεταξύ συμμετρικής και ασύμμετρης υπολειπόμενης ανάπτυξης προέρχεται από το γεγονός ότι πρώϊμες και ολοκληρωτικές προσβολές του εμβρύου οδηγούν σε συνολική καθυστέρηση , ενώ όψιμες (αργότερα στην κύηση) και μικρότερου εύρους παθολογικές προσβολές οδηγούν σε ασύμμετρη καθυστέρηση με την κατά προτίμηση διατήρηση ουσιαστικών οργάνων όπως ο εγκέφαλος , και έτσι φαίνεται μια υπερηχογραφική αναλογία κατά την οποία οι βιομετρικές μετρήσεις του εγκεφάλου είναι μεγαλύτερες από εκείνες της κοιλιάς και ο λόγος περίμετρος κεφαλής προς περίμετρος κοιλιάς είναι μεγάλος (HC/AC) .
 
Μερικές μορφές ενδομήτριας καθυστέρησης μπορεί να συγκαταλέγονται και στις δύο κατηγορίες . Για παράδειγμα , μια αποκόλληση πλακούντα στις 9 εβδομάδες κύησης κατά της οποία το έμβρυο επιζεί , μπορεί να οδηγήσει σε συμμετρική καθυστέρηση της ανάπτυξης , ενώ μια αποκόλληση πλακούντα στις 30 εβδομάδες κύησης μπορεί να οδηγήσει σε ασύμμετρη καθυστέρηση της ανάπτυξης , έστω και αν η βασική παθολογία είναι η ίδια .
Η μεγάλη κατηγορία ασύμμετρης ανάπτυξης είναι η παθολογία του πλακούντα η οποία γίνεται κλινικά σημαντική στο δεύτερο μισό της κύησης και ιδιαίτερα στο τρίτο τρίμηνο . Η παθολογία του πλακούντα ονομάζεται συνήθως πλακουντιακή ανεπάρκεια . Ο όρος αυτός χρησιμοποιείται για να δηλώσει την ανεπάρκεια του πλακούντα να προσφέρει θρεπτικά συστατικά και κυρίως οξυγόνο στο αναπτυσσόμενο έμβρυο . Υπάρχουν πολλές αιτιολογίες που μπορεί να οδηγήσουν σε πλακουντιακή ανεπάρκεια . Η «χρόνια» αποκόλληση του πλακούντα είναι μία από αυτές (ο όρος «χρόνια αποκόλληση» μπορεί να ακουστεί παράξενος , αλλά είναι δόκιμος , και εμφανίζεται σε πολλά ξενόγλωσσα σοβαρά βιβλία και δημοσιεύσεις) .Αλλες αιτίες είναι ο προδρομικός πλακούντα , ο πλακουντιακός μωσαϊκισμός , η υμενώδης έκφυση της ομφαλίδος κλπ . Οι μητρικές αιτιολογίες που μπορεί να οδηγήσουν σε πλακουντιακή ανεπάρκεια είναι η προεκλαμψία , η κατάχρηση ουσιών , το κάπνισμα , οι συστηματικές νόσοι του κολλαγόνου , ο βαρύς προϋπάρχων σακχαρώδης διαβήτης και η γενικευμένη αθηρωμάτωση κλπ . Νοσήματα της μητέρας όπως οι θρομβοφιλίες , το άσθμα και οι αναιμίες , μπορούν επίσης να προκαλέσουν πλακουντιακή ανεπάρκεια . Ο κατάλογος είναι μεγάλος .
Η συμμετρική καθυστέρηση της ανάπτυξης μπορεί να οφείλεται σε γενετικά αίτια (τρισωμίες κλπ) , ενδομήτριες λοιμώξεις (ερυθρά και κυτταρομεγαλοϊός) , συγγενείς ανωμαλίες , και σε διάφορα σύνδρομα . Κοινός παρονομαστής των αιτιολογιών της συμμετρικής καθυστέρησης της ανάπτυξης είναι η πρώϊμη προσβολή στην εγκυμοσύνη .       [ Αρχή Σελίδας ]

Αμιγώς Πλακουντιακές Αιτιολογίες Για Ενδομήτρια Καθυστέρηση Της Ανάπτυξης 

---

Χοριοαγγείωμα
Υμενώδης Εκφυση Ομφαλίδος
Διεισδυτικός - Στιφρός Πλακούντας
Προδρομικός Πλακούντας
Περιχαράκωση Πλακούντα
Αποκόλληση Πλακούντα 

Μητρικές Αιτιολογίες Για Ενδομήτρια Καθυστέρηση Της Ανάπτυξης 

---

Η μητρική νόσος που προϋπάρχει της εγκυμοσύνης επηρεάζει φυσικά την ενδομήτρια ανάπτυξη του εμβρύου . Ιδιαίτερη μνεία λαμβάνουν οι προεκλαμπτικές διαταραχές της μητέρας , οι οποίες είναι διαταραχές που εμφανίζονται αποκλειστικά και μόνο στην εγκυμοσύνη και μετά τις 20 εβδομάδες . Ο κατάλογος με τις ασθένειες της μητέραςπου μπορεί να προκαλέσουν ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης είναι μεγάλος . Εδώ θα αναφερθούν μόνο μερικές από αυτές . Σημαντικό είναι επίσης να συνειδητοποιήσουμε ότι η επίδραση αυτών στην εγκυμοσύνη μπορεί να ποικίλλει ανάλογα με την βαρύτητά τους .
 
Προεκλαμπτικές Διαταραχές
Χρόνια Συστηματικά Νοσήματα : Κολλαγονώσεις , Ρευματοειδής Αρθρίτιδα , Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος
Πνευμονολογικά Νοσήματα : Βρογχικό άσθμα , βρογχιεκτασία κλπ
Αναιμίες : Αιμοσφαιροπάθειες
Περιβαλλοντικοί παράγοντες : Υποθρεψία , μεγάλο υψόμετρο κλπ
Κατανάλωση αλκοόλ και χρήση οπιούχων
Η κατανάλωση αλκοόλ κατά την κύηση προκαλεί εγκεφαλικές βλάβες στο έμβρυο, ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης και όταν καταναλώνεται σε μεγάλες ποσότητες αλκοολικό σύνδρομο του εμβρύου . Το αλκοόλ δρα ως τερατογόνο κατά τη διάρκεια της οργανογένεσης , 9-11η εβδομάδα κύησης.
Ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, θρομβοφιλία, ρευματικά νοσήματα παρουσιάζουν υψηλά ποσοστά ενδομήτριας καθυστέρησης ανάπτυξης. Ο παθογενετικός μηχανισμός της δημιουργίας ενδομήτριας καθυστέρησης της ανάπτυξης που εμπλέκεται και σε αυτές τις περιπτώσεις όπως και στην προεκλαμψία σχετίζεται σε ελαττωμένη λειτουργία του πλακούντα εξαιτίας είτε αγγειακών βλαβών, είτε διαταραχών του πηκτικού μηχανισμού .

[ Αρχή Σελίδας ]

 

Σχέση Θρομβοφιλίας και Ενδομήτριας Καθυστέρησης Της Ανάπτυξης

Υπάρχουν πάρα πολλές μελέτες που εξετάζουν τη σχέση των επιμέρους θρομβοφιλικών παραγόντων με τις διάφορες επιπλοκές της εγκυμοσύνης . Η διασύνδεση της θρομβοφιλίας με την ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη είναι τεκμηριωμένη . Το ερώτημα που συνήθως προκύπτει είναι κατα πόσο πιθανό είναι για μια γυναίκα με κάποιον ή κάποιους θρομβοφιλικούς παράγοντες να παρουσιάσει ενδομήτρια υπολειπόμεη ανάπτυξη εμβρύου στην εγκυμοσύνη . Στο ερώτημα αυτό η ιατρική στατιστική έχει απάντηση . Γνωρίζουμε λοιπόν από καλά τεκμηριωμένες μελέτες , τον κατά προσέγγιση φυσικά , στατιστικό κίνδυνο . Αυτον τον κίνδυνο τον εκφράζουμε με τον λόγο πιθανοτήτων (odds ratio). Τα συμπεράσματα φαίνονται στον παρακάτω πίνακα . Εννοείται ότι μπορεί να συνυπάρχουν και άλλοι παράγοντες οι οποίοι συνήθως δρουν αθροιστικά.

Πίνακας Αναλογίας Πιθανοτήτων Για Ενδομήτρια Καθυστέρηση Της Ανάπτυξης Ανάλογα Με Το Είδος Θρομβοφιλίας

Είδος Θρομβοφιλίας	Ενδομήτρια Καθυστέρηση Της Ανάπτυξης - Αναλογία Πιθανοτήτων (odds ratio)
Ομοζυγωτία Leiden	4.6 (0.2–115.7)
Ετεροζυγωτία Leiden	2.7 (0.6–12.1)
Ετεροζυγωτία Μετάλλαξης Προθρομβίνης	2.9 (0.6–13.7)
Ομοζυγωτία MTHFR	1.2 (0.8–1.8)
Υπερομοκυστεϊναιμία	Δεν Υπάρχουν Στοιχεία
Ανεπάρκεια Αντιθρομβίνης	Δεν Υπάρχουν Στοιχεία
Ανεπάρκεια Πρωτεϊνης C	Δεν Υπάρχουν Στοιχεία
Ανεπάρκεια Πρωτεϊνης S	Δεν Υπάρχουν Στοιχεία
Επίκτητη Αντίσταση Στην Ενεργοποιημένη Πρωτεϊνη C	Δεν Υπάρχουν Στοιχεία
Αντισώματα Καρδιολιπίνης	6.9 (2.7–17.7)
Αντιπηκτικό Λύκου	Δεν Υπάρχουν Στοιχεία

Επεξήγηση : Π.χ. για odds ratio = 3 , η διατύπωση είναι ότι "η πιθανότητα για ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης είναι 3 φορές περισσότερη , από ότι στο γενικό πληθυσμό" .

Βιβλιογραφία : Robertson L, Wu O, Langhorne P, et al: Thrombophilia in pregnancy: A systematic review. Br J Haematol 132:171, 2005

[ Αρχή Σελίδας ]

Εμβρυϊκές Αιτιολογίες Για Ενδομήτρια Καθυστέρηση Της Ανάπτυξης      

---

Η ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης συσχετίζεται σε μεγάλο βαθμό με την παρουσία χρωμοσωμικών και / ή συγγενών ανωμαλιών στο έμβρυο . Οι συγγενείς ανωμαλίες αφορούν το κεντρικό νευρικό σύστημα, το καρδιοαγγειακό σύστημα, το γαστρεντερικό σύστημα, το ουροποιητικό σύστημα, σκελετικές δυσπλασίες και ελλείμματα του κοιλιακού τοιχώματος. Στο μεγαλύτερο ποσοστό οι συγγενείς ανωμαλίες του εμβρύου συσχετίζονται με χρωμοσωμικές διαταραχές. Συγκεκριμένα έμβρυα με τρισωμία 18, 13 και 21 παρουσιάζουν καθυστέρηση στην ανάπτυξη. Υπερηχογραφικά ανιχνευόμενες Ανωμαλίες διάπλασης , πρώϊμη εμφάνιση IUGR (<32 εβδομάδες) , σοβαρή (<3η εκατοστιαία θέση) καθυστέρηση ανάπτυξης, υδράμνιο (τρισωμία 18) σχετίζονται με αυξημένη συχνότητα καρυοτυπικών ανωμαλιών .
Ο κατάλογος με τις γενετικές / χρωμοσωμικές και συγγενείς ανωμαλίες που μπορεί να συνυπάρχουν με ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης είναι πολύ μεγάλος και δεν θα αναφερθεί εδώ . Οι περισσότερες χρωμοσωμικές ανωμαλίες έχουν αποκλειστεί από το υπερηχογράφημα αυχενικής διαφάνειας και το υπερηχογράφημα Β επιπέδου .

[ Αρχή Σελίδας ]

Λοιμώδεις Αιτιολογίες Για Ενδομήτρια Καθυστέρηση Της Ανάπτυξης 

---

Οι πιο συχνές συγγενείς λοιμώξεις που προσβάλλουν το έμβρυο είναι λοιμώξεις από τον ιό της ερυθράς, κυτταρομεγαλοϊό, ερπητοϊούς, τοξόπλασμα, σύφιλη, ιό της επίκτητης ανοσοανεπάρκειας. Η μετάδοση της λοίμωξης στο έμβρυο γίνεται συνήθως μέσω του πλακούντα μετά από κυκλοφορία του ιού ή του μικροοργανισμού στο αίμα της μητέρας . Η έκβαση μιας ενδομήτριας λοίμωξης μπορεί να είναι ο ενδομήτριος θάνατος, η ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης, η προωρότητα και η χρόνια νεογνική λοίμωξη . Ο βαθμός σοβαρότητας της λοίμωξης του εμβρύου εξαρτάται από την εβδομάδα κύησης, την μολυσματική δύναμη του ιού, τη βλάβη του πλακούντα και τη βαρύτητα της νόσου της μητέρας . Ο παθογενετικός μηχανισμός αυτού του είδους των λοιμώξεων είναι μοναδικός . Η μετάδοση του λοιμογόνου παράγοντα πραγματοποιείται αιματογενώς μέσω του πλακούντα . Στις περιπτώσεις αυτές συνήθως βλάπτεται η τροφοβλάστη με επακόλουθο την ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης . Το έμβρυο λειτουργεί ουσιαστικά ως ένα ξένο σώμα/μόσχευμα και ο πλακούντας ως φραγμός έναντι στο ανοσοποιητικό σύστημα της μητέρας . Το γεγονός αυτό καθιστά το έμβρυο επιρρεπές σε λοιμώξεις ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου και την περιγεννητική περίοδο . Στα πρώτα στάδια της κύησης λαμβάνουν χώρα τα πιο σύνθετα μέρη της εμβρυογένεσης όπως είναι η γένεση των αισθητήριων οργάνων , των οφθαλμών και των αυτιών . Το ανώριμο λοιπόν έμβρυο δεν διαθέτει τους απαραίτητους ανοσολογικούς μηχανισμούς για την καταστροφή του λοιμογόνου μικροοργανισμού . Κλινικές ενδείξεις της νόσου είναι δυνατόν να παρατηρηθούν είτε αμέσως μετά τη γέννηση είτε μετά από σύντομο χρονικό διάστημα ή και χρόνια . Στις περιπτώσεις αυτές το προσβεβλημένο έμβρυο ή νεογνό παρουσιάζει ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης και αναπτυξιακές ανωμαλίες . Είναι δυνατόν αμέσως μετά τη λοίμωξη να καθυστερήσει η έναρξη της νόσου, ώστε το νεογέννητο να είναι «υγιές» φαινομενικά . Παραδείγματος χάριν τύφλωση λόγω ανάπτυξης χοριοαμφιβληστροειδίτιδας σε ενήλικο εξαιτίας συγγενούς τοξοπλάσμωσης , κώφωση κατά την ενήλικο ζωή λόγω συγγενούς ερυθράς  κλπ . 

 [ Αρχή Σελίδας ]  

 

Προγεννητική Διάγνωση Ενδομήτριας Καθυστέρησης Της Ανάπτυξης

---

Η προγεννητική διάγνωση της ενδομήτριας καθυστέρησης της ανάπτυξης βασίζεται στην σειριακή υπερηχογραφική μέτρηση του βάρους του εμβρύου . Είναι αρκετά παράτολμο να χαρακτηρίσουμε ένα έμβρυο ως IUGR μόνο με μία υπερηχογραφική μέτρηση . Απαραίτητη προϋπόθεση είναι επίσης η ακριβής ηλικία κύησης , όπως αυτή προκύπτει από την τελευταία περίοδο ή τα πρώτα υπερηχογραφήματα κυήσεως .
Το υπερηχογραφικά υπολογιζόμενο εμβρυϊκό βάρος έχει αρκετά μεγάλη ακρίβεια και ανταποκρίνεται συνήθως στην πραγματικότητα . Δεν είναι όμως βρεφοζυγός ! Το υπερηχογραφικό βάρος υπολογίζεται με βάση συγκεκριμένους τύπους , στους οποίους λαμβανονται υπόψη οι λεγόμενες βιομετρικές μετρήσεις : Αμφιβρεγματική Διάμετρος , Περίμετρος Κεφαλής , Μετωποϊνιακή Διάμετρος , Περίμετρος Κοιλιάς και Μήκος Μηριαίου (BPD , HC , OFD , AC , FL) . Κάθε μία από τις μετρήσεις αυτές είναι υποκείμενη σε ανθρώπινο λάθος . Επίσης , το τελικό βάρος εξαρτάται περισσότερο από την υπερηχογραφικά μετρούμενη περίμετρο κοιλίας , από ότι για κάθε μία από τις άλλες παραμέτρους . Η μέτρηση δηλαδή της AC «βαραίνει» περισσότερο στον τύπο υπολογισμού . Το συμπέρασμα είναι ότι μόνον μία υπερηχογραφική μέτρηση δεν είναι επαρκής για την επιβεβαίωση της διάγνωσης .

Παρόλαυτά , ενα χαμηλότερο από το αναμενόμενο βάρος είναι ένδειξη παρακολούθησης . Στην πραγματικότητα , η καθυστέρηση της ανάπτυξης δεν γίνεται από την μια μέρα στην άλλη , αλλά πραγματοποιείται και εγκαθίσταται σε ένα διάστημα ημερών ή και εβδομάδων . Η βαρύτητα της υποκείμενης παθολογίας είναι αυτή που τελικά θα καθορίσει την ταχύτητα εγκατάστασης αλλά και την σοβαρότητα της υπολειπόμενης ανάπτυξης .

Δεν είναι απαραίτητο να υπάρχει κάποια εμφανής παθολογία από την αρχή . Για παράδειγμα , μπορεί να μην υπάρχουν προεκλαμπτικές διαταραχές , η έγκυος να μήν έχει κάποιο γνωστό νόσημα όπως π.χ. ο Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος , η έγκυος να μήν καπνίζει , και φυσικά , να έχουν αποκλειστεί οι περισσότερες χρωμοσωμικές ανωμαλίες . Η αλήθεια είναι ότι οι περιπτώσεις ενδομήτριας υπολειπόμενης ανάπτυξης αδιευκρίνιστης αιτιολογίας είναι πολύ συχνές . Η διάγνωση ανακαλύπτεται συνήθως κατά την πορεία της κύησης όταν η υποθάλπτουσα παθολογία φτάσει σε κλινικά αναγνωρίσιμα επίπεδα . Ταυτόχρονα δέ , υπάρχει χρόνος και για δεύτερη και Τρίτη υπερηχογραφική εξέταση , και έτσι επικυρώνεται και η διάγνωση της ενδομήτριας καθυστέρησης της ανάπτυξης . Για παράδειγμα , οι προεκλαμπτικές διαταραχές μπορεί να αρχίσουν σταδιακά (οι συγκεκριμένες , μπορεί να αρχίσουν και εν αιθρία !) και στα αρχικά τους στάδια το έμβρυο να επηρεάζεται ελάχιστα εώς καθόλου . Μια μικρή καθυστέρηση της ανάπτυξης μαζί ενδεχομένως με μια μικρή αύξηση στην πρωτεϊνουρία ή την αρτηριακή πίεση δεν θα γίνει αντιληπτη , η τουλάχιστον δεν θα είναι σε τέτοιο βαθμό ώστε να χρειάζεται παρέμβαση . Η διαδικασίες αυτές όμως έχουν την τάση να χειροτερεύουν όσο μεγαλώνει η ηλικία κύησης και γι’αυτό το λόγο , τόσο οι σειριακές υπερηχογραφικές μετρήσεις όσο και η κλινική εξέταση της εγκύου , αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο της διάγνωσης και της αντιμετώπισης .Στις περισσότερες περιπτώσεις ενδομήτριας υπολειπόμενης ανάπτυξης που γίνεται εμφανής στο τέλος του δεύτερου και στις αρχές του τρίτου τριμήνου , το αίτιο είναι η λεγόμενη πλακουντιακή ανεπάρκεια .

 

 Η υπερηχογραφική βιομετρία του εμβρύου είναι πλέον ο χρυσός κανόνας για την εκτίμηση της εμβρυϊκής ανάπτυξης . Οι μετρήσεις που χρησιμοποιούνται πιο συχνά είναι η αμφιβρεγματική διάμετρος, περίμετρος κεφαλής, κοιλιακή περιφέρεια και το μήκος του μηρού. Ο πιο ευαίσθητος δείκτης των συμμετρικών και ασύμμετρων IUGR είναι η κοιλιακή περιφέρεια, η οποία έχει μια ευαισθησία πάνω από 95 τοις εκατό, αν η μέτρηση είναι κάτω από την 2,5η εκατοστιαία .[ Hadlock FP, Deter RL, Harrist RB, Roecker E, Park SK. A date-independent predictor of intrauterine growth retardation: femur length/abdominal circumference ratio. AJR Am J Roentgenol. 1983;141:979–84. και Brown HL, Miller JM Jr, Gabert HA, Kissling G. Ultrasonic recognition of the small-for-gestational-age fetus. Obstet Gynecol. 1987;69:631–5 ].
Η ακριβής χρονολόγηση της εγκυμοσύνης είναι απαραίτητη για την χρήση οποιασδήποτε παραμέτρου. Ελλείψει αξιόπιστης χρονολόγησης , πρέπει να εκτελείται σειριακή υπερηχογραφική μέτρηση σε διαστήματα δύο ή τριών εβδομάδων για να εντοπιστεί πιθανή IUGR . Πρέπει πάντα να θυμόμαστε ότι κάθε παράμετρος που μετράται έχει ένα δυνητικό σφάλμα περίπου μίας εβδομάδας έως τις 20 εβδομάδες κύησης , περίπου δύο εβδομάδων στις 20-36 εβδομάδες κύησης, και περίπου τρεις εβδομάδες στη συνέχεια.

[ Αρχή Σελίδας ]

 

Λόγος της περιμέτρου της κεφαλής προς την κοιλιακή περιφέρεια (HC / AC)

---

Επίσης χρήσιμος είναι ο λόγος της περιμέτρου της κεφαλής προς την κοιλιακή περιφέρεια (HC / AC). Μεταξύ 20 και 36 εβδομάδων κύησης, η αναλογία HC / AC φυσιολογικά πέφτει σχεδόν γραμμικά από το 1,2 έως 1,0 . Οι τιμές του λόγου αυτού (δηλαδή του πηλίκου HC / AC) φαίνονται στο παρακάτω διάγραμμα (οι συγκεκριμένες τιμές χρησιμοποιούνται στο μηχάνημα υπερήχων CL 400 PRO της General Electric. Ενδεχομένως διαφορετικές τιμές να χρησιμοποιούνται σε άλλα μηχανήματα , αλλά αυτές δεν θα διαφέρουν πολύ) .

Ο λόγος είναι αυξημένος στα έμβρυα με ασύμμετρο περιορισμό της ανάπτυξης (δείτε συγκριτικά τις εικόνες [ 5 ] και [ 6 ] ) Τα έμβρυα με ασύμμετρη υπολειπόμενη ανάπτυξη εμφανίζουν μεγάλο λόγο, διότι η κεφαλή παραμένει αναλογικά μεγαλύτερη σε σχέση με το σώμα του εμβρύου . Αντιθέτως, τα μακροσωμικά έμβρυα εμφανίζουν μικρό λόγο, διότι έχουν μεγάλο κορμό σε σχέση με την κεφαλή τους. Έχει βρεθεί πως διαδοχικές μετρήσεις με μεσοδιάστημα τουλάχιστον 15 ημερών, ανιχνεύουν καλύτερα τις μεταβολές στις καμπύλες ανάπτυξης του εμβρύου. Πρέπει να τονιστεί ότι με το υπερηχογράφημα στο τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης δεν μπορούν να διαγνωσθούν τυχόν ανατομικές ανωμαλίες του εμβρύου, εκτός από πολύ αδρές (π.χ. ανεγκεφαλία) λόγω του μεγάλου μεγέθους του εμβρύου και της αναλογικά μικρής ποσότητας αμνιακού υγρού. Γι' αυτό, ο λεπτομερής έλεγχος για τυχόν ανατομικές ανωμαλίες του εμβρύου γίνεται στο δεύτερο τρίμηνο και συγκεκριμένα την 21η έως 24η εβδομάδα (το γνωστό υπερηχογράφημα Β επιπέδου) .

Στα έμβρυα με ασύμμετρου τύπου υπολειπόμενη ανάπτυξη, η ταχύτητα ανάπτυξης της περιμέτρου της κοιλίας ελαττώνεται σταδιακά, ενώ ο ρυθμός ανάπτυξης της περιμέτρου της κεφαλής παραμένει φυσιολογικός . Το γεγονός αυτό αντανακλάται με μία αύξηση του λόγου της περιμέτρου της κεφαλής προς την περίμετρο της κοιλιάς (HC/AC) . Οταν όμως η κατάσταση αφεθεί να συνεχίσει , η αύξηση της περιμέτρου της κεφαλής επιβραδύνεται σταδιακά ακόμα και στα ασύμμετρου τύπου υπολειπόμενα έμβρυα , και αυτό συμβαίνει συνήθως 2-3 εβδομάδες μετά την επιβράδυνση ανάπτυξης της περιμέτρου της κοιλίας. Η ασύμμετρου τύπου υπολειπόμενη ανάπτυξη σχετίζεται με καταστάσεις που επηρεάζουν τη μητροπλακουντική κυκλοφορία και τέτοιες θεωρούνται η υπέρταση κυήσεως, η θρομβοφιλία, η σοβαρή καρδιακή ή νεφρική νόσος της μητέρας, καθώς και οι πολύδυμες εγκυμοσύνες.

[ Αρχή Σελίδας ]

 

 

Τεχνική Της Υπερηχογραφικής Μέτρησης

---

Τα περισσότερα από όσα είναι γνωστά για την κανονική και ανώμαλη ανάπτυξη του εμβρύου του ανθρώπου στην πραγματικότητα βασίζονται σε πρότυπα βάρος κατά τη γέννηση , τα οποία είναι το τελικό σημείο της ανάπτυξης του εμβρύου . Τα πρότυπα αυτά δεν αποκαλύπτουν το ρυθμό της ανάπτυξης του εμβρύου . Πράγματι , όπως οι καμπύλες βάρους γέννησης αποκαλύπτουν μειωμένη ανάπτυξη μόνο σε ακραίες περιπτώσεις (π.χ. κάτω απότην 10η ή την 5η ή την 3η εκατοστιαία) . Έτσι, δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αναγνώριση του εμβρύου, που δεν καταφέρνει να επιτύχει το αναμενόμενο γενετικά μέγεθος , αλλά μόνο των οποίων το βάρος γέννησης ξεπερνά την 10η εκατοστιαία . Μόνο του , το βάρος κατά τη γέννηση είναι ένα ατελές μέτρο της υπολειπόμενης ενδομήτριας ανάπτυξης . Ο ρυθμός ή η ταχύτητα της ανάπτυξης του εμβρύου του ανθρώπου προσδιορίζεται από την σειριακή υπερηχογραφική μέτρηση . Η μέτρηση του βάρους του νεογνού είναι εύκολη , με έναν απλό βρεφοζυγό . Ο υπολογισμός του "βάρους" του εμβρύου μέσα στη μήτρα είναι δύσκολος και εξαρτάται από τις υπερηχογραφικές μετρήσεις . Οι υπερηχογραφικές μετρήσεις εισέρχονται σε μαθηματικούς τύπους και έτσι εξάγεται ένα υπολογιζόμενο βάρος εμβρύου και μια υπολογιζόμενη ηλικία κύησης . Οι παράμετροι που μετρούνται είναι οι εξής :

 

 

 

Κάθε μία από τις παραμέτρους αυτές έχει συγκεκριμένο τρόπο μέτρησης , δεν μπορούμε να μετράμε αδιακρίτως ό,τι βλέπουμε .

[ Αρχή Σελίδας ]

 

Ακρίβεια στην εκτίμηση της Ηλικίας κύησης και του βάρους

---

Η ακρίβεια στην εκτίμηση του βάρους εξαρτάται απο την ακρίβεια στην συνολική εκτίμηση της ηλικίας κύησης . Οι μέθοδοι για τον προσδιορισμό της ηλικίας του εμβρύου με υπερήχους είναι μια μεγάλη τέχνη από μόνη της και δεν μπορεί να αναπτυχθεί πλήρως στην παρούσα σελίδα , αλλά κάποιες παρατηρήσεις στο πλαίσιο της αναγνώρισης της ενδομήτριας καθυστέρησης της ανάπτυξης μπορούν να αναφερθουν . Για παράδειγμα είναι πολύ σημαντικός ο πρώτος υπερηχογραφικός προσδιορισμός της ηλικίας κύησης (εμβρυϊκή ηλικία) και ο συσχετισμός αυτής με την τελευταία περίοδο . Διαφορές σε μέρες είναι ασήμαντες , αλλά διαφορές σε εβδομάδες πρέπει να λαμβάνονται υπόψη . Επίσης , Το Τεχνικό σφάλμα της μέτρησης είναι σχετικά σταθερό . Η αξονική ανάλυση μιας δεδομένης δέσμης υπερήχων μπορεί να είναι τόσο υψηλή όσο 0,2 χιλιοστά πάνω - κάτω . Αυτή η αξονική ανάλυση δεν διαφέρει με το απόλυτο μέγεθος του στόχου (π.χ. το μηριαίο οστό) . Ως εκ τούτου, υποθέτοντας ότι η γωνία ηχοβόλισης με το στόχο είναι η κατάλληλη και τα κατευθυντήρια ορόσημα είναι εμφανή , το σφάλμα εκτίμησης που οφείλεται σε αξονική ανάλυση είναι σταθερό και ελάχιστο . Ωστόσο, όπως η ανάλυση των υπερήχων έχει αυξηθεί , η επιλογή της έναρξης και τα τελικά σημεία για μια δεδομένη μέτρηση έχει γίνει πιο δύσκολη . Για παράδειγμα, η BPD μέτρηση ήταν σχετικά απλή με τις παλαιότερες μεθόδους υπερήχων B-mode , επειδή μόνο τα οστά του κρανιακού θόλου , παρήγαγαν ένα αναγνωρίσιμο σήμα . Με το σύγχρονο εξοπλισμό , φαίνεται και το δέρμα και ο υποδόριος ιστός και ως εκ τούτου, καθίσταται απαραίτητο να καθορίσουμε ότι το σημείο έναρξης της μέτρησης βρίσκεται στην επιφάνεια του κρανίου και όχι στην επιφάνεια του τριχωτού της κεφαλής (μια διαφορά μικρή μέν , υπολογίσιμη δε) .

Κατά τις πρώτες ημέρες του προσδιορισμού της εμβρυϊκής ηλικίας με υπερήχους οι τις διαστάσεις του κεφαλιού του εμβρύου ήταν τα μόνα ορόσημα που θα μπορούσαν να μετρηθούν με ένα αναπαραγώγιμο και συγκεκριμένο τρόπο . Τα τότε μηχανήματα δεν ήταν τόσο ισχυρά όσο τα σύγχρονα . Αυτές οι διαστάσεις , ειδικά η BPD (αμφιβρεγματική διάμετρος) , έγινε ο στυλοβάτης της ηλικιακής εκτίμησης του εμβρύου . Με τα υψηλής ανάλυσης μηχανήματα υπερήχων , έχουμε τώρα ένα ευρύ φάσμα των φυσικών παραμέτρων του εμβρύου που μπορεί να μετρηθεί απλά και με ακρίβεια . Μέχρι σήμερα, όλες αυτές οι παράμετροι έχουν αποδειχθεί να υπόκεινται στις αντιξοότητες των εγγενών διακυμάνσεων του πληθυσμού που είναι χαρακτηριστικές σε προχωρημένη εγκυμοσύνη . Αυτό σημαίνει ότι ενώ τα ανθρώπινα έμβρυα είναι όλα ιδια στην αρχή (5-6 εβδομάδες) , όσο προχωράει η εγκυμοσύνη , το έμβρυο γίνεται ολοένα και περισσότερο ολοκληρωμένος άνθρωπος , εκδηλώνοντας την προσωπική του γονιδιακή , και όχι μόνο , διαφοροποίηση . Δεν υπάρχει μία μεταβλητή έχει δείξει ένα σημαντικό πλεονέκτημα στην ακρίβεια πρόβλεψης .

Αυτή η εγγενής διακύμανση σε ένα εμβρυϊκό πληθυσμό ίσης ηλικίας δεν είναι σταθερή σε όλες τις φυσικές μεταβλητές , δηλαδή αλλάζει για κάθε παράμετρο . Η αρχή αυτή είναι σημαντικής κλινικής σημασίας , διότι το σφάλμα εκτίμησης για τη μέση τιμή των πολλαπλών μεταβλητών θα είναι πάντα μικρότερο από το σφάλμα για κάθε μονή μεταβλητή . Για παράδειγμα , Ο Hadlock και οι συνεργάτες του, χρησιμοποιώντας μία σύνθετη εκτίμηση της ηλικίας κύησης με μέτρηση αμφιβρεγματικής διαμέτρου (BPD) , κοιλιακής περιφέρειας (AC) , περίμετρο κεφαλής (HC) , και το μήκος του μηρού (FL) , παρουσίασαν βελτίωση κατά 8% σε ακρίβεια πρόβλεψης στην αρχή της εγκυμοσύνης (12 έως 18 εβδομάδες) , και βελτίωση έως και 28% στα τέλη κύησης (36 έως 40 εβδομάδες) . Γενικά , πρέπει να λαμβάνουμε υπόψη το συνολικό υπολογισμό ηλικίας κύησης και βάρους και όχι τον υπολογισμό που εξάγεται από μία μόνο παράμετρο . Ενα έμβρυο 37 εβδομάδων με ψηλούς και αδύνατους γονείς μπορεί να έχει μήκος μηριαίου που να αντιστοιχεί σε 37 εβδομάδες , περίμετρο κεφαλής 38 εβδομάδων και περίμετρο κοιλίας 36 εβδομάδων , αλλά συνολικά η υπερηχογραφική ηλικία κύησης να βγαίνει σωστή . Αυτό το έμβρυο δεν θα το χαρακτηρίσουμε IUGR μόνο και μόνο επειδή η κοιλιά του είναι μικρότερης περιφέρειας . Αν όμως υπάρχει μεγάλη διαφορά στην περίμετρο της κοιλιάς (δύο με τρείς εβδομάδες) τότε η υποψία ενδομήτριας καθυστέρησης της ανάπτυξης γίνεται ισχυρότερη .

Στο τέλος της κύησης, η ακρίβεια του προσδιορισμού της ηλικίας κύησης και του βάρους ενισχύεται από σειριακές μετρήσεις .

Για λόγους που αναφέρθηκαν προηγουμένως, ο προσδιορισμός της ηλικίας του εμβρύου στο τέλος της κύησης (> 20 εβδομάδων) με βάση μια μόνο εξέταση υπερήχων μπορεί να είναι γεμάτη με σημαντικά λάθη των οποίων το μέγεθος αυξάνεται καθώς προχωράει η ηλικία κύησης . Το κλινικό δίλημμα αυτό συνήθως εμφανίζεται σε ασθενή με ένα άγνωστο ή αβέβαιο ιστορικό της εμμήνου ρύσεως που εισέρχεται στο ιατρικό σύστημα στο τέλος της κύησης (γυναίκες χωρίς παρακολούθηση) . Σε αυτές τις περιπτώσεις χρειάζονται περισσότερες επισκέψεις για την υπερηχογραφική εκτίμηση της ηλικίας κύησης και του βάρους . Συνήθως , οι εξέτάσεις αυτές συνδυάζονται με καρδιοτοκογραφία .

[ Αρχή Σελίδας ]

 

Υπερηχογραφικά Νομογράμματα Προσδιορισμού Ηλικίας Εγκυμοσύνης

---

Υπάρχουν αρκετά νομογράμματα τα οποία χρησιμοποιούνται στα διάφορα υπερηχογραφικά μηχανήματα για τον υπολογισμό της ηλικίας εγκυμοσύνης από την μέτρηση της κάθε παραμέτρου . Είναι φυσικά ανώφελο να παρουσιαστούν σε αυτή τη σελίδα όλα τα νομογράμματα .

 

 

 

Αντιμετώπιση της Ενδομήτριας Καθυστέρησης Της Ανάπτυξης

---

Κύριος στόχος σε κάθε έμβρυο με υπολειπόμενη ανάπτυξη είναι να περιοριστεί ο κίνδυνος της εμβρυικής υποξίας και κατά συνέπεια, της εμβρυικής νοσηρότητας και θνησιμότητας . Αυτό επιτυγχάνεται με την έγκαιρη και σωστή απόφαση για τοκετό του εμβρύου με υπολειπόμενη ανάπτυξη .

 

[ Αρχή Σελίδας ]

 

Doppler Υπερηχογραφία

---

Η Doppler υπερηχογραφία συντελεί ουσιαστικά στην διάγνωση και αντιμετώπιση των κυήσεων που επιπλέκονται με ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης . Υπάρχει η δυνατότητα αναγνώρισης των αλλαγών στην αιματική ροή τόσο στις μητριαίες αρτηρίες της μητέρας όσο και στην ομφαλική και τη μέση εγκεφαλική αρτηρία του εμβρύου . Είναι σημαντικό να κατανοήσουμε ότι οι παθολογικές αλλαγές αυτές δεν γίνονται από την μια μέρα στην άλλη . Συντελούνται και εγκαθίστανται με την πρόοδο της εγκυμοσύνης  , άλλοτε αργότερα και άλλοτε νωρίτερα . Το ουσιαστικό ζήτημα είναι ότι υπάρχει ένα σημείο στο οποίο χρειάζεται παρέμβαση , και αυτό είναι το σημείο στο οποίο το έμβρυο αρχίζει και δυσχερεί . Η Doppler υπερηχογραφία , σε συνδυασμό  με την καρδιοτοκογραφία , την μέτρηση του αμνιακού υγρού , και την τεκμηρίωση του βιοφυσικού προφίλ προσδιορίζει τη χρονική στιγμή εκείνη που χρειάζεται η παρέμβαση .

 

Ιδιαίτερη μνεία στην μελέτη Doppler σε ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης έχει η μέτρηση των αντιστάσεων της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας του εμβρύου . Φυσιολογικά , η αντίσταση στην ροή του αίματος είναι μεγαλύτερη στην μέση εγκεφαλική από ότι στην ομφαλική αρτηρία . Στην ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης , η αντίσταση της ομφαλικής γίνεται μεγαλύτετη και της μέσης εγκεφαλικής μικρότερη , φαινόμενο το οποίο αντικατοπτρίζει την προσπάθεια του εμβρύου να σώσει τον εγκέφαλό του , διοχετεύοντας περισσότερο αίμα προς αυτόν . Αυτή η αντιστροφή των αντιστάσεων που οδηγεί στην κατα προτίμηση τροφοδοσία του εγκεφάλου με περισσότερο αίμα αποδίδεται  στην αγγλική βιβλιογραφία ως "Brain Sparing" .

Εν πάσει περιπτώσει , οι αλλαγές αυτές τεκμηριώνονται σε πολλαπλές επισκέψεις  , έτσι ώστε να υπάρχει χρόνος για προγραμματισμό του τοκετού ή της καισαρικής . Είναι ανώφελο να προεξοφλήσουμε τον ρυθμό προόδου , δεν μπορούμε πάντα να προβλέψουμε πότε θα αρχίσει ένα εμβρυο να δυσχερεί . Χρειάζεται να το βλέπουμε και να το μετράμε συχνότερα από τα άλλα , έτσι ώστε να μήν βρεθούμε προ εκπλήξεως .Στην μέτρηση Doppler συνδυάζεται και η καρδιοτοκογραφία και το βιοφυσικό προφίλ  , και έτσι ο χρόνος της εξέτασης μεγαλώνει . Η έγκυος πρέπει να έχει υπομονή και να αντιληφθεί ότι τα σωστά τεκμηριωμένα συμπεράσματα δεν εξάγονται μέσα σε 10 λεπτά .

[ Αρχή Σελίδας ]

 

Βιοφυσικό Προφίλ

---

Δύο είναι οι στόχοι της εμβρυϊκής παρακολούθησης με το βιοφυσικό προφίλ
• Να εντοπίσουμε εκείνα τα έμβρυα που κινδυνεύουν σοβαρά είτε για ενδομήτριο θάνατο είτε για σοβαρή νεογνική παθολογία αμέσως μετά τον τοκετό
• Να αναγνωρίσουμε αυτές τις ενδομήτριες απειλές σχετικά νωρίς έτσι ώστε να υπάρχει χρόνος να εμποδιστεί η δημιουργία παθολογίας και η εξέλιξη αυτής ή τουλάχιστον να περιοριστούν οι συνέπειες αυτής .

Οι παράμετροι που μετρούνται στο βιοφυσικό προφίλ είναι οι εξής :

Παράμετρος	Βαθμολογία
	Απο 1 εώς 2 βαθμοί	Μηδέν βαθμοί
Εμβρυϊκές Αναπνευστικές Κινήσεις	Παρουσία αναπνευστικών κινήσεων για τουλάχιστον 30 συνεχόμενα δευτερόλεπτα σε ένα διάστημα 30 λεπτών .	Αναπνευστικές κινήσεις που διαρκούν για λιγότερο από 30 συνεχόμενα δευτερόλεπτα σε ένα διάστημα παρακολούθησης 30 λεπτών .
Εμβρυϊκές Κινήσεις	Τρείς ή περισσότερες μεγάλες κινήσεις του εμβρύου εντός 30 λεπτών παρατηρήσεως . Ταυτόχρονες κινήσεις των άκρων και του κορμού μετρώνται ως μία κίνηση .	Δύο ή λιγότερες κινήσεις του εμβρύου σε ένα διάστημα παρακολούθησης 30 λεπτών
Εμβρυϊκός Τόνος	Τουλάχιστον μία κίνηση άκρου απο θέση κάμψης σε έκταση και γρήγορη επάνοδο σε κάμψη	Το έμβρυο έχει τα περισσότερα μέλη σε έκταση χωρίς αυτά να φαίνονται να επιστρέφουν σε κάμψη . Απουσία κίνησης μετράται επίσης ως απουσία τόνου .
Εμβρυϊκή Αντιδρασιμότητα (Καρδιοτοκογραφία Ηρεμίας - NST)	Παρουσία δύο ή περισσοτέρων επιταχύνσεων του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού , τουλάχιστον 15 παλμών σε άνοδο , και διάρκειας τουλάχιστον 15 δευτερολέπτων , σε ένα διάστημα παρακολούθησης 40 λεπτών .	Απουσία επιταχύνσεων ή λιγότερες από δύο επιταχύνσεις σε 40 λεπτά παρακολούθηση
Ποσοτική Μέτρηση Αμνιακού	Μια λίμνη αμνιακού υγρού που έχει τουλάχιστον 1 εκατοστό βάθος , σε δύο κάθετα επίπεδα	Η μεγαλύτερη λίμνη αμνιακού εχει λιγότερο απο 1 εκατοστό βάθος σε δύο κάθετα επίπεδα
Placental Grading (μόνο στην βαθμολόγηση κατά Vintzileos)	2 βαθμοί για Placental Grade 0 ,1,2 1 Βαθμός για οπίσθιους πλακούντες που βαθμολογούνται δύσκολα	0 βαθμοί για Placental grade 3
Μέγιστη Βαθμολογία = 12 βαθμοί (Manning) (2 βαθμοί από κάθε παράμετρο) Μέγιστη Βαθμολογία = 14 βαθμοί (Vintzileos)	Ελάχιστη Βαθμολογία = 0

Am J Obstet Gynecol. 1980 Mar 15;136(6):787-95. Antepartum fetal evaluation: development of a fetal biophysical profile. Manning FA, Platt LD, Sipos L.

Obstet Gynecol. 1983 Sep;62(3):271-8. The fetal biophysical profile and its predictive value. Vintzileos AM, Campbell WA, Ingardia CJ, Nochimson DJ.

Οπως βλέπουμε στον παραπάνω πίνακα , το βιοφυσικό προφίλ σαν εξέταση διαρκεί ΚΑΤ' ΕΛΑΧΙΣΤΟΝ 40 λεπτά , και αποτελεί συνδυασμό υπερηχογραφίας και καρδιοτοκογραφίας .

Στην αρχική βαθμολόγιση κατά Manning , δεν υπάρχει ενδιάμεσος βαθμός , οι παράμετροι βαθμολογούνται ή με δύο ή με μηδέν . Στην μεταγενέστερη βαθμολόγηση κατά Vintzileos , υπάρχει ενδιάμεση βαθμολόγηση και συμπεριλαμβάνεται και η υπερηχογραφική μορφολογία του πλακούντα (placental grading) .

[ Αρχή Σελίδας ]

 

 

Ερωτήσεις / Απαντήσεις

---

 

Μπορεί ένα νεογνό να έχει φυσιολογικό βάρος κατά τη γέννηση , αλλά να έχει και ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης ;

Εάν το νεογνό είναι γενετικά προκαθορισμένο να γεννηθεί 3800 γραμμάρια στις 40 εβδομάδες , και γεννηθεί τελικά 2800 γραμμάρια στις 40 ή ακόμα και στις 39 εβδομάδες , τότε το βάρος γέννησης είναι μεν φυσιολογικό , αλλά το παιδί δεν "πήρε" το βάρος που θα μπορούσε να πάρει εάν υπήρχαν καλύτερες ενδομήτριες συνθήκες . Το μείζων ερώτημα είναι το πώς καθορίζουμε το "γενετικό δυναμικό" του κάθε εμβρύου / νεογνού . Συνήθως εκτιμούμε το σωματότυπο των γονέων και το βάρος γέννησης των αδελφών του νεογνού . Αν για παράδειγμα , το πρώτο παιδί ήταν 3800 , και οι δύο εγκυμοσύνες δεν διαφέρουν σε παθολογία , τότε κατά πάσα πιθανότητα υπάρχει κάποιος λόγος για την διαφορά αυτή . Κλασσικό παράδειγμα είναι η έναρξη καπνίσματος στην δεύτερη εγκυμοσύνη ή κάποια εξαντλητική δίατα ή και βέβαια , κάποια νέα παθολογία .

 

Αν η ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης αρχίσει μετά τις 35 εβδομάδες κύησης και είναι μικρής βαρύτητας , αυτό σημαίνει κάτι για το παιδί ;

Υπάρχουν αρκετές εγκυμοσύνες κατά τις οποίες ο ρυθμός ανάπτυξης του εμβρύου αρχίζει να πέφτει μετά τις 34-35 εβδομάδες , και χωρίς να επηρεάζονται σημαντικά οι βιομετρικές παράμετροι . Στην διεθνή βιβλιογραφία το γεγονός αυτό ονομάζεται "late preterm" ή "term fetal growth restriction" , για να υποδηλώσει την περίοδο έναρξης της καθυστέρησης της ανάπτυξης . "Late preterm" σημαίνει μεν πρόωρο νεογνό , αλλά όχι πάρα πολύ πρόωρο , και ουσιαστικά εννοεί μια περίοδο από τις 32 εβδομάδες μέχρι τις 37 . Ο όρος "Term fetal growth restriction" αναφέρεται σε εγκυμοσύνη που έχει περάσει τις 37 εβδομάδες , δηλαδή το έμβρυο αν γεννηθεί δεν θεωρείται πρόωρο , αλλά που ταυτόχρονα δεν αναπτύσσεται πλεόν με τόσο γρήγορους ρυθμούς . Οπως έχει αναφερθεί , κύριος στόχος σε ένα έμβρυο με υπολειπόμενη ανάπτυξη είναι να περιοριστεί ο κίνδυνος της εμβρυικής υποξίας και κατά συνέπεια, της εμβρυικής / νεογνικής νοσηρότητας και θνησιμότητας . Αυτό επιτυγχάνεται με την έγκαιρη και σωστή απόφαση για τοκετό του εμβρύου με υπολειπόμενη ανάπτυξη. Οι παράγοντες που θα καθορίσουν την απόφαση αυτή , ιδιαίτερα όταν η έγκυος έχει μπεί στο μήνα της είναι πάλι η υπερηχογραφία , το Doppler , το καρδιοτοκογράφημα και το βιοφυσικό προφίλ . Γενικά πάντως , αν αποφευχθεί η περιγεννητική υποξία , η νεογνική / παιδιατρική πρόγνωση είναι πολύ καλή .
Βιβλιογραφία : Ultrasound Obstet Gynecol. 2010 Aug;36(2):166-70. doi: 10.1002/uog.7583. Can adverse neonatal outcome be predicted in late preterm or term fetal growth restriction? Vergani P1, Roncaglia N, Ghidini A, Crippa I, Cameroni I, Orsenigo F, Pezzullo J.CONCLUSIONS:In late preterm or term FGR, GA at delivery is the most important predictor of adverse neonatal outcome. At > 37.5 weeks, delivery may be the best option to minimize adverse outcome in all FGR cases. At 34-37 weeks, a score based on GA at delivery, UA-PI centile and AC centile optimally predicts adverse neonatal outcome.

Μπορεί στην πρώτη εγκυμοσύνη να γεννηθεί IUGR παιδί , και στην δεύτερη εγκυμοσύνη το βάρος και η ανάπτυξη του εμβρύου να είναι φυσιολογικό ;

Ναι μπορεί να συμβεί . Κλασσικό παράδειγμα οι προεκλαμπτικές διαταραχές , που είναι γενικά χαρακτηριστικό της πρώτης εγκυμοσύνης . Στην δεύτερη εγκυμοσύνη οι διαταραχές αυτές τείνουν να είναι ηπιότερες .

[ Προεκλαμψία ] [ Αρχή Σελίδας ]

 

Ποιό Νεογνό μπορεί να είναι IUGR ;

Οποιο νεογνό γεννηθεί κάτω απότην 10η εκατοστιαία θέση ανάπτυξης για την εβδομάδα κύησης μπορεί να είναι είτε απλά μικρό για την ηλικία εγκυμοσύνης , είτε να έχει ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης , είτε να είναι και τα δύο μαζί . Για να ξεχωρίσουμε αν έχει ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης και δεν είναι απλά μικρό για την ηλικία κύησης πρέπει να έχουμε τεκμηριώσει με διαδοχικά προγεννητικα υπερηχογραφήματα την καθυστέρηση της ανάπτυξης και επίσης να τεκμηριώσουμε και τα παιδιατρικά κριτήρια .

 

Η ηλικία της μητέρας παίζει ρόλο στην ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης του εμβρύου ;

Ναι . Ιδιαίτερα εάν η πρώτη εγκυμοσύνη είναι σε μεγάλη (>38) ή σε πολύ νεαρή (<17) ηλικία .

 

Κάθε πρόωρο νεογνο είναι και IUGR ;

Οχι .Το πρόωρο νεογνό είναι διαφορετικό απο το νεογνό με ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης . Ενα νεογνό μπορεί να έχει ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης και να γεννηθεί στις 40 , 39 , 38 εβδομάδες και έτσι να μήν θεωρείται πρόωρο . Αντιθέτως ένα πρόωρο νεογνό , δηλαδή ένα νεογνό που γεννήθηκε πρίν τις 37 εβδομάδες δεν πάσχει απαραίτητα και από ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης . Δείτε τα διαγράμματα για το μικρό για την ηλικίας κύησης νεογνό

 

Αν στην πρώτη εγκυμοσύνη η ανάπτυξη ήταν φυσιολογική , πως εξηγείται το γεγονός ότι στην δεύτερη εγκυμοσύνη μπορεί να υπάρξει ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης ;

Κάθε εγκυμοσύνη είναι διαφορετική . Πιθανότατα υπάρχει νέα αδιευκρίνιστη παθολογία στην δεύτερη εγκυμοσύνη , ή αλλαγή στους περιβαλλοντικούς παράγοντες .

 

To Doppler που κάνουμε συνήθως στις 32-33 εβδομάδες είναι εγγύηση για ένα καλό περιγεννητικό αποτέλεσμα ;

Το doppler των 32 εβδομάδων αντικατοπτρίζει την κατάσταση στις 32 εβδομάδες . Αν είναι παθολογικό , τότε χρειάζεται εντατική παρακολούθηση . Αν είναι φυσιολογικό , αυτό σημαίνει ότι μέχρι τώρα τα πράγματα έχουν πάει καλά , και κατα πάσα πιθανότητα θα συνεχίσουν έτσι . Δεν αποτελεί όμως εγγύηση για ένα καλό περιγεννητικό αποτέλεσμα . Αν ήταν έτσι , η παρακολούθηση της εγκυμοσύνης θα σταματούσε με το doppler στις 32-33 εβδομάδες και μετά θα περιμέναμε όλοι τον τοκετό . Οι παράμετροι του Doppler ΔΕΝ παραμένουν σταθεροί στην εγκυμοσύνη . Άλλες τιμές θα υπάρχουν στις 32 εβδομάδες και άλλες στις 37 , και υπάρχουν τα αντίστοιχα νομογράμματα για όλες τις εβδομάδες εγκυμοσύνης . Μια ενδεχόμενη παθολογία μπορεί να μήν γίνει εμφανής στο Doppler των 32 εβδομάδων , αλλά σε μια εξέταση στις 36 εβδομάδες . Το γεγονός ότι δεν αποτελεί εγγύηση ΔΕΝ σημαίνει ότι είναι άχρηστη εξέταση ! Απεναντίας είναι ουσιώδης και απαραίτη εξέταση , ΠΡΕΠΕΙ να γίνεται , και μπορεί να "σώσει" το ζεύγος των μελλοντικών γονέων από ΜΕΓΑΛΑ προβλήματα .
Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Aug;32(2):160-7. doi: 10.1002/uog.5386. Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction. Turan OM1, Turan S, Gungor S, Berg C, Moyano D, Gembruch U, Nicolaides KH, Harman CR, Baschat AA.
CONCLUSION:The characteristics of cardiovascular manifestations in IUGR are determined by the gestational age at onset and the severity of placental disease. Recognition of these factors is critical for planning fetal surveillance in IUGR.

 

Αν η πρώτη εγκυμοσύνη είχε επιπλεχθεί με ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης , θα συμβεί το ίδιο και στη δεύτερη ;

Υπάρχει μεγάλη πιθανότητα να συμβεί το ίδιο . Ακόμα και αν αντιμετωπισθεί η υποθάλπτουσα παθολογία (π.χ. μια θρομβοφιλική διάθεση με ηπαρίνη) υπάρχει πάλι η πιθανότητα ενδομήτριας καθυστέρησης της ανάπτυξης . Εάν αντιμετωπισθεί η παθολογία , η καθυστέρηση ανάπτυξης θα είναι σε μικρότερο ή ελάχιστο βαθμό . Η τάση όμως θα υπάρχει . Το ιστορικό έχει μεγάλη σημασία .

 

Τι σημαίνει κοντό μηριαίο ;

Κοντό μηριαίο σημαίνει ότι το υπερηχογραφικά μετρούμενο μήκος του μηριαίου είναι κάτω από την 10η εκατοστιαία αναλογία για την συγκεκριμένη ηλικία εγκυμοσύνης . Η σημασία του είναι πολλαπλή , συνδέεται με χρωμοσωμικές ανωμαλίες , όπως επίσης και με ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης .
J Ultrasound Med. 2012 Dec;31(12):1935-41.Isolated short femur length on second-trimester sonography: a marker for fetal growth restriction and other adverse perinatal outcomes.Goetzinger KR1, Cahill AG, Macones GA, Odibo AO . "Short femur length was defined as length below the 10th percentile for gestational age and was considered isolated when both the estimated fetal weight and abdominal circumference were above the 10th percentile for gestational age. Isolated short femur length below the 5th percentile was also evaluated. The primary outcome was fetal growth restriction, defined as birth weight below the 10th percentile." CONCLUSIONS: Isolated short femur length on second-trimester sonography is associated with a greater than 3-fold increased risk of fetal growth restriction and an increased risk of preterm birth. Serial growth assessment may be warranted in these cases.