Μονοχοριακά Δίδυμα

Desktop View Αλλαγή σε :Mobile View

Μονοχοριακά , Διαμνιακά Δίδυμα Στις 7 Εβδομάδες
από προσωπικό αρχείο

Μονοχοριακά , Διαμνιακά Δίδυμα Στις 7 Εβδομάδες

Μονοχοριακά , Διαμνιακά Δίδυμα Στις 8 Εβδομάδες
από προσωπικό αρχείο

Μονοχοριακά , Διαμνιακά Δίδυμα Στις 8 Εβδομάδες

Ο διαχωρισμός ενός εμβρύου σε ίσα , μισά , τμήματα δεν είναι και τόσο τυχαίος . Στην πραγματικότητα είναι η συνέπεια προηγούμενων γεγονότων που επηρέασαν τους γαμέτες (σπερματοζωάριο και ωάριο) . Όσο νωρίτερα συμβεί η διαδικασία του διαχωρισμού , τόσο λιγότερες είναι οι κοινές εμβρυϊκες δομές . Αυτές οι διαφορές μπορεί να αντικατοπτρίζονται στο βάρος γέννησης , αλλά ακόμα και σε αναπτυξιακές διαφορές , ή νοσήματα ενηλίκων . Ο διαχωρισμός του ανθρώπινου εμβρύου λαμβάνει χώρα κατά τις 14 ημέρες μετά τη γονιμοποίηση . Ολα τα μονοζυγωτικά δίδυμα προκύπτουν από διαχωρισμό του ανθρώπινου εμβρύου σε αυτό το διάστημα . Μετά τις 14 ημέρες από την γονιμοποίηση , το ανθρώπινο έμβρυο δεν έχει τη δυνατότητα να διαιρεθεί σε δύο έμβρυα .

Χρονική Στιγμή Διαίρεσης Διδύμων

Μπορούμε να διακρίνουμε τέσσερις κατηγορίες , όπως φαίνεται στον πίνακα .

Εάν το ανθρώπινο έμβρυο διαχωριστεί εντός 72 ωρών από τη γονιμοποίηση (δηλαδή στις 3 πρώτες ημέρες) , τα προκύπτοντα έμβρυα θα είναι διχοριακά – διαμνιακά . Αυτό στατιστικά συμβαίνει σε 18-36% των περιπτώσεων των μονοζυγωτικών διδύμων .
Εάν το ανθρώπινο έμβρυο διαχωριστεί μετά την Τρίτη ημέρα από τη γονιμοποίηση και πρίν την 8η ημέρα , τότε τα προκύπτοντα έμβρυα θα είναι μονοχοριακά – διαμνιακά . Αυτό στατιστικά συμβαίνει στο 60-70% των περιπτώσεων των μονοζυγωτικών διδύμων .
Εάν το ανθρώπινο έμβρυο διαχωριστεί μετά την 8η ημέρα από τη γονιμοποίηση και πρίν την 12η ημέρα , τότε τα προκύπτοντα έμβρυα θα είναι μονοχοριακά – μονοαμνιακά . Αυτό στατιστικά συμβαίνει στο 1% των περιπτώσεων των μονοζυγωτικών διδύμων .
Εάν το ανθρώπινο έμβρυο διαχωριστεί μετά την 12η ημέρα από τη γονιμοποίηση και πρίν την 14η ημέρα , τότε τα προκύπτοντα έμβρυα θα είναι σιαμαία (με τις παραλλαγές αυτών) μονοχοριακά – μονοαμνιακά . Αυτό στατιστικά συμβαίνει στο 0,5% των περιπτώσεων των μονοζυγωτικών διδύμων , κάτι που μεταφράζεται σε μία περίπτωση ανά 40.000 συλλήψεις , και σε ακόμα λιγότερες τελειόμηνες κυήσεις .

Ημέρες Μετά Τη Γονιμοποίηση	Άμνιο	Χόριο	Ποσοστό επί των Μονοζυγωτικών
0-4	Διαμνιακά	Διχοριακά	18-36% των μονοζυγωτικών
4-8	Διαμνιακά	Μονοχοριακά	60-70% των μονοζυγωτικών
8-12	Μονοαμνιακά	Μονοχοριακά	1% των μονοζυγωτικών
12-13	Μονοαμνιακά	Μονοχοριακά	Σιαμαία 0,5% των μονοζυγωτικών 1/40.000 επί όλων των κυήσεων

Πλακουντοποίηση Στη Δίδυμο Κύηση

Οσον αφορά στην δίδυμο εγκυμοσύνη , υπάρχουν τέσσερεις κλινικοί αφορισμοί :

Τα διζυγωτικά δίδυμα είναι πάντα διχοριακά .
Τα διχοριακά δίδυμα μπορούν να είναι ετεροζυγωτικά ή μονοζυγωτικά.
Τα μονοζυγωτικά δίδυμα είναι είτε μονοχοριακά είτε διχοριακά .
Ένας μονοχοριακός πλακούς είναι απόδειξη της μονοζυγωτίας .

Επιπολασμός του Συνδρόμου Εμβρυο-Εμβρυϊκής Μετάγγισης

Το σύνδρομο έμβρυο-εμβρυϊκής μετάγγισης είναι μια επιπλοκή που παρατηρείται στις μονοχοριακές εγκυμοσύνες . Ο επιπολασμός του συνδρόμου είναι μεταξύ 1,7-6,9% επί του συνόλου των φυσικών διδύμων κυήσεων και 5-15% επί του συνόλου των μονοχοριακών εγκυμοσύνων . Ο επιπολασμός βασίζεται στα κριτήρια που χρησιμοποιεί η κάθε μελέτη .

18. Lutfi S, Allen VM, Fahey J et al. Twin–twin transfusion syndrome: a population-based study. Obstet Gynecol 2004; 104:1289–97.
19. Dickinson JE, Evans SF. Obstetric and perinatal outcomes from the Australian and New Zealand twin–twin transfusion syndrome registry. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:706–12.
20. Seng YC, Rajadurai VS. Twin–twin transfusion syndrome: a five year review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 83:F168–70.
21. Cincotta RB, Gray PH, Phythian G et al. Long term outcome of twin–twin transfusion syndrome. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 83:F171–6.

Η διάγνωση του Συνδρόμου Εμβρυο-Εμβρυϊκής Μετάγγισης βασίστηκε αρχικά στην αναγνώριση αναιμίας στο ένα νεογνό και πολυκυτταραιμίας στο έτερο δίδυμο . Το αναιμικό δίδυμο χαρακτηριστικά πάσχει από ενδομήτριο καθυστέρηση της ανάπτυξης , ενώ το πολυερυθαιμικό δίδυμο ξεπερνούσε σε βάρος το άλλο κατά τουλάχιστον 20% , και η διαφορά στην αιμοσφαιρίνη αίματος των δiδύμων ήταν μεγαλύτερη των 5 md/dl . Αυτά τα κριτήρια ειναι νεογνολογικά . Βασίζονται δηλαδή σε παρατηρήσεις και μετρήσεις που γίνονται στα νεογνά μετά που θα γεννηθούν . Στην παρούσα ανασκόπηση , μας ενδιαφέρουν τα προγεννητικά κριτήρια , επείδή πάνω σε αυτά θα βασιστούμε για να παρακολουθήσουμε την εγκυμοσύνη . Ταυτόχρονα , έχει αναπτυχθεί ένα σταδιοποιητικό σύστημα για την βαρύτητα του Συνδρόμου Εμβρυο-Εμβρυϊκής Μεταγγίσεως .

Η παθοφυσιολογία του TTTS παραμένει ελάχιστα κατανοητή. Είναι γενικά αποδεκτό ότι τα νεογνολογικά κριτήρια είναι ανεπαρκή για τη διάγνωση και έχουν αντικατασταθεί από υπερηχογραφικά κριτήρια της απόκλισης του αμνιακού υγρού σε διαμνιακές μονοχοριακές εγκυμοσύνες . Οι περισσότεροι συγγραφείς συμφωνούν ότι οι αγγειακές συνδέσεις του πλακούντα είναι η βάση για την ανάπτυξη της κατάστασης . Τα στάδια του Συνδρόμου Εμβρυο-Εμβρυϊκής Μετάγγισης μπορεί να αντιπροσωπεύουν τη φυσική πορεία της κατάστασης ή διαφορετικές παρουσιάσεις του συνδρόμου , αντί για προοδευτικά στάδια .

Τα δεδομένα από την λήψη αίματος από τον ομφάλιο λώρο των εμβρύων έχουν δείξει ότι πολύ σπάνια υπάρχει αναιμία στο ένα και πολυερυθαιμία στο άλλο . Αντιθέτως , δείχνουν παρόμοιες τιμές σιδήρου και προφίλ φερριτίνης και στα δύο έμβρυα .

Το σύστημα ρενίνης - αγγειοτενσίνης είναι ασύμμετρο, με υπεραντιδραστικότητα στον δότη και στην κατώτερη ρύθμιση στον λήπτη , αλλά η επίδραση της υπερέκκρισης στον λήπτη μπορεί να είναι μέρος της μετάβασης του αίματος από τον δότη στον λήπτη , επιδεινώνοντας την πάθηση. Οι μετρήσεις αρτηριακού Doppler δεν διαφέρουν μεταξύ των δίδυμων γενικά , ακόμη και στην μέση εγκεφαλική αρτηρία . Η μέτρηση της φλεβικής ροής υποστηρίζει τη θεωρία ότι η κύρια διαταραχή είναι η υπερφόρτωση όγκου σε ένα έμβρυο και εξάντληση όγκου στο άλλο .

Berry S, Puder K, Bottoms S et al. Comparison of intrauterine hematologic and biochemical values between twin pairs with and without stuck twin syndrome. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1403–1410.
22. Bajoria R, Ward S, Sooranna S. Erythropoietin in monochorionic twin pregnancies in relation to twin–twin transfusion syndrome. Hum Reprod 2001; 16(3): 574–580.
23. Baroia R, Lazda EJ, Ward S et al. Iron metabolism in monochorionic twin pregnanicies in relation to twin–twin transfusion syndrome. Hum Reprod 2001; 16 (3):567–73.
24. Bajoria R, Ward S, Chatterjee R. Natriuretic peptides in the pathogenesis of cardiac dysfunction in the recipient fetus of twin–twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:121–7.

Υπερηχογραφική Εκτίμηση Του Συνδρόμου Εμβρυο-Εμβρυϊκής Μετάγγισης

Το Σύνδρομο Εμβρυο-Εμβρυϊκής Μετάγγισης είναι μια επιπλοκή των μονοχοριακών διδύμων (ή πολυδύμων)κυήσεων που ορίζεται υπερηχογραφικά ως η συνδυασμένη παρουσία πολυϋδραμνίου σε έναν αμνιακό σάκο σάκκο και ολιγαμνίου στον άλλο σάκο , σε μια μονοχοριακή-διαμνιακή δίδυμη κύηση . Το υδράμνιο (πολυϋδράμνιο) ορίζεται ως η μέγιστη κατακόρυφη μέτρηση (MVP) ≥ 8 cm και το ολιγάμνιο ώς MVP ≥ 2 cm (πολυ 8-όλιγο 2) . Η μονοχοριονικότητα ορίζεται από την παρουσία ενός μόνο πλακούντα , απουσία σημείου διπλής κορυφής , λεπτό διαχωρισμό μεμβρανών , και ίδιο φύλο εμβρύων .

Στα μονοχοριακά - μονοαμνιακά δίδυμα , δηλαδή στα δίδυμα που μοιράζονται ένα άμνιο , δεν μπορούμε να δούμε ολιγάμνιο . Υποψιαζόμαστε όμως Το Σύνδρομο της Εμβρυο-Εμβρυϊκής Μετάγγισης , όταν παρατηρούμε έκδηλες διαφορές στην πλήρωση της ουροδόχου κύστεως του κάθε εμβρύου , και από τις παραμέτρους του Doppler για το κάθε έμβρυο .

Η απόφαση να χρησιμοποιηθεί MVP(maximal vertical pocket) αντί για το AFI (Amniotic fluid index) στον υπερηχογραφικό ορισμό του Συνδρόμου Εμβρυο-Εμβρυϊκής Μετάγγισης στηρίζεται σε διάφορους λόγους . Πρώτον, το AFI είναι γνωστό ότι αυξάνεται με την ηλικία κύησης μέχρι περίπου τις 33 εβδομάδες , ενώ η MVP παραμένει σχετικά σταθερή καθ 'όλη τη διάρκεια του δευτέρου τριμήνου . Δεύτερον, το AFI δεν είναι πρακτικό σε δίδυμα, λόγω της ποικίλης θέσης της διαχωριστικής μεμβράνης . Τέλος, η μήτρα μπορεί να μην έχει ξεπεράσει τον ομφαλό σε μερικές ασθενείς, γεγονός που παρεμποδίζει τον διαχωρισμό σε τέσσερα τεταρτημόρια για την AFI .

Σταδιοποίηση Του Συνδρόμου Εμβρυο-Εμβρυϊκής Μετάγγισης

Στάδιο 1	Ολιγάμνιο-Υδράμνιο Ορατή η Ουροδόχος Κύστη στο έμβρυο - δότη
Στάδιο 2	Μή Ορατή η Ουροδόχος Κύστη στο έμβρυο - δότη
Στάδιο 3	Παθολογικά Doppler στο έμβρυο - δότη
Στάδιο 4	Ύδρωπας σε οποιοδήποτε έμβρυο
Στάδιο 5	Απώλεια οποιουδήποτε εμβρύου

Προγνωστικοί Παράγοντες Για Την Ανάπτυξη Συνδρόμου Εμβρυο-Εμβρυϊκής Μεταγγίσεως Στις 11-14 εβδομάδες

Αιμοδυναμικές αλλαγές που πιθανολογούνται οτι προκαλούν διαφορές στο πάχος της αυχενικής διαφάνεις : 3,5-4,4 αύξηση στον σχετικό κίνδυνο .
Δίπλωμα των αμνιακών σάκων (Intertwin membrane folding) : 4,2 αύξηση στον σχετικό κίνδυνο .
Παθολογικό Doppler Φλεβώδους Πόρου : 4,2 αύξηση στον σχετικό κίνδυνο .

41. Sebire NJ, D’Ercole C, Hughes K et al. Increased nuchal translucency thickness at 10–14 weeks gestation as a predictor of severe twin-to-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 10:86–9.
42. Nicolaides KH, Heath V, Cicero S. Increased fetal nuchal translucency at 11–14 weeks. Prenat Diagn 2002; 22:308–15.
43. Sebire NJ, Souka A, Skentou H et al. Early prediction of severe twin-to-twin transfusion syndrome. Hum Reprod 2000; 15:2008–10.
44. Germer U, Kohl T, Smercek JM et al. Comparison of ductus venosus blood flow indices of 607 singletons with 133 multiples at 10–14 weeks gestation. An evaluation in uncomplicated pregnancies. Arch Gynecol Obstet 2002; 266:187–192.