Κατευθυντήριες οδηγίες αντιμετώπισης της υπερχολερυθριναιμίας σε νεογνά με ηλικία κύησης >=35 εβδομάδων

Περίληψη: Η υπερχολερυθριναιμία είναι το συχνότερο νεογνικό πρόβλημα που απαιτεί ιατρική παρέμβαση με σκοπό την αποφυγή της νεογνικής εγκεφαλοπάθειας και του πυρηνικού ικτέρου που μπορεί σπανιότατα να προκληθεί. Επειδή η αντιμετώπιση της υπερχολερυθριναιμίας βασίζεται σε ασθενείς αποδείξεις, οι κατευθυντήριες οδηγίες για τον χειρισμό του νεογνικού ικτέρου διαφέρουν μεταξύ των χωρών. Η παντελής έλλειψη κατευθυντήριων οδηγιών στην Ελλάδα οδήγησε τα τελευταία χρόνια στην υπερθεραπεία των ικτερικών νεογνών με βασική δικαιολογία την φοβία ανόδου της χολερυθρίνης και την λανθασμένη άποψη ότι η προφυλακτική χορήγηση φωτοθεραπείας μπορεί να βελτιώσει το τελικό αποτέλεσμα. Για την ενιαία και ορθολογική αντιμετώπιση του νεογνικού ικτέρου και στη χώρα μας, ομάδα εργασίας από νεογνολόγους που όρισε η Ελληνική Νεογνολογική Εταιρεία συνέταξε τις οδηγίες αυτές, βασιζόμενη στις κατευθυντήριες οδηγίες άλλων χωρών, με προσδοκώμενο αποτέλεσμα την ασφαλή αντιμετώπιση του νεογνικού ικτέρου από όλους τους παιδιάτρους με τους ίδιους κανόνες, την ελαχιστοποίηση των μη απαραίτητων ιατρικών παρεμβάσεων και την αποφυγή της χωρίς λόγο διακοπής του μητρικού θηλασμού.

 

Εισαγωγή

 Η εμφάνιση ικτέρου είναι συχνό και κατά κανόνα αθώο φαινόμενο στα υγιή τελειόμηνα και μεγάλα πρόωρα νεογνά 35 εβδομάδων κύησης και πάνω. Η σοβαρή υπερχολερυθριναιμία είναι σπάνια, ενέχει όμως το κίνδυνο να προκαλέσει μείζονα νευρολογικά προβλήματα στο νεογνό (εγκεφαλοπάθεια από χολερυθρίνη και πυρηνικό ίκτερο). Στην Ελλάδα, οι συνθήκες φροντίδας των νεογέννητων είναι ασφαλείς για την πρόληψη των επιπλοκών αυτών. Υπάρχει όμως σημαντική διαφοροποίηση στον τρόπο παρακολούθησης και αντιμετώπισης της νεογνικής υπερχολερυθριναιμίας με αποτέλεσμα πολλές φορές την κατάχρηση της φωτοθεραπείας, την παρακώλυση του μητρικού θηλασμού και τις άδικες επανεισαγωγές στο μαιευτήριο ή το νοσοκομείο. Τα τελευταία χρόνια, αρκετές επιστημονικές εταιρείες από διάφορα κράτη, δημοσίευσαν κατευθυντήριες οδηγίες για την πρόληψη, ανίχνευση και αντιμετώπιση της υπερχολερυθριναιμίας σε νεογνά με ΗΚ 35 εβδομάδων και πάνω (USA: AAP 2004 (1), CANADA 2007 (2), ISRAEL 2008 (3), UK: NICE 2010(4), ΝΟRWAY 2011(5), Με σκοπό την ύπαρξη ενιαίας πολιτικής στην αντιμετώπιση του νεογνικού ίκτερου και στη χώρα μας, η Ελληνική Νεογνολογική Εταιρεία συνέστησε ομάδα εργασίας από νεογνολόγους με σκοπό να καθοριστούν τα κριτήρια ελέγχου, παρακολούθησης και αντιμετώπισής του, σε νεογνά με ΗΚ 35 εβδ και πάνω, όχι μόνο στο μαιευτήριο αλλά και έξω από αυτό. Ο στόχος της ομάδας εργασίας ήταν να προτείνει γενικές αρχές και κατευθυντήριες οδηγίες ως ενιαία εθνική σύσταση, με προσδοκώμενο αποτέλεσμα την ασφαλή αντιμετώπιση του νεογνικού ικτέρου από όλους τους παιδιάτρους, την ελαχιστοποίηση των μη απαραίτητων ιατρικών παρεμβάσεων και την αποφυγή της άνευ λόγου διακοπής του μητρικού θηλασμού.

Διάγραμμα Ορίων Εναρξης Φωτοθεραπείας

 

Ορισμοί

Τελειόμηνα νεογνά (ΤΛΜ): νεογνά με ηλικία κύησης > ή = 37 εβδ

Μεγάλα πρόωρα νεογνά: νεογνά με ΗΚ 350/7- 366/7 εβδ

Ορατός ίκτερος: ίκτερος που φαίνεται με γυμνό μάτι και είναι κλινικά εμφανής

Σοβαρή υπερχολερυθριναιμία: αύξηση της ολικής χολερυθρίνης σε επίπεδο που απαιτείται θεραπεία (2)

Παρατεινόμενος ίκτερος: ίκτερος που διαρκεί πάνω από 14 ημέρες σε ΤΛΜ νεογνά και πάνω από 21 ημέρες σε πρόωρα (4)

Συμβατική φωτοθεραπεία: φωτοθεραπεία μιας πηγής με μπλε ή λευκές λάμπες που τοποθετείται πάνω από το νεογνό

Φωτοθεραπεία οπτικών ινών: φωτοθεραπεία μιας πηγής που χορηγείται με καλώδιο οπτικών ινών σε εύκαμπτο φωτεινό στρώμα πάνω στο οποίο τοποθετείται ή που τυλίγει το νεογνό

Εντατική φωτοθεραπεία: φωτοθεραπεία πολλαπλών πηγών (συμβατικών ή οπτικών ινών) που λειτουργούν ταυτόχρονα στο ίδιο νεογνό

Αποτυχία φωτοθεραπείας: η αδυναμία μείωσης της ολικής χολερυθρίνης κατά 1-2 mg/dL κάθε 4-6 ώρες ή αποτυχία μείωσης της ολικής χολερυθρίνης κάτω από τα επίπεδα αφαιμαξομετάγγισης

Εγκεφαλοπάθεια από χολερυθρίνη: οι οξείες εκδηλώσεις από την τοξικότητα της χολερυθρίνης που παρατηρούνται τις πρώτες εβδομάδες μετά τη γέννηση (17)

Πυρηνικός ίκτερος: μόνιμες και χρόνιες εκδηλώσεις από την τοξικότητα της χολερυθρίνης(18).

 

Συστάσεις για όλα τα νεογνά

 

Προτροπή για μητρικό θηλασμό  τουλάχιστον 8-12 φορές την ημέρα τις πρώτες ημέρες της ζωής (πρωτογενής πρόληψη).

Παρακολούθηση επαρκούς σίτισης των νεογνών που θηλάζουν (4-6 βρεγμένες πάνες ημερησίως, κενώσεις, απώλεια βάρους). Συμπλήρωμα με ΜΓ μετά από άντληση ή με τροποποιημένο γάλα αγελάδας, εάν το ΜΓ δεν επαρκεί, μπορεί να χορηγείται μόνο σε περίπτωση απώλειας  βάρους > 10% με σοβαρή υπερχολερυθριναιμία, χωρίς διακοπή του μητρικού θηλασμού (9).

Όλες οι έγκυες γυναίκες πρέπει να ελέγχονται για ομάδα αίματος, παράγοντα Rhesus και έμμεση Coombs.

Στα νεογνά που η μητέρα είναι Rhesus αρνητική ή δεν είναι γνωστή η ομάδα αίματος και ο παράγοντας Rhesus, πρέπει να γίνεται έλεγχος της ομάδας αίματος, του παράγοντα Rhesus και της άμεσης Coombs του νεογνού από τον ομφάλιο λώρο (δευτερογενής πρόληψη). O ίδιος έλεγχος συνιστάται και σε περιπτώσεις που η μητέρα είναι ομάδος Ο (μηδέν) (2), κατά την διακριτική ευχέρεια του παιδιάτρου.

Κατά τις πρώτες 72 ώρες ζωής, οπτικός έλεγχος για ίκτερο πρέπει να γίνεται τουλάχιστον κάθε 12-24 ώρες σε όλα τα νεογνά (2).

Ο έλεγχος για ίκτερο να γίνεται σε χώρο καλά φωτιζόμενο με φως ημέρας με το νεογνό γυμνό.

Μια μέτρηση ολικής χολερυθρίνης πρέπει να γίνεται σε όλα τα νεογνά που παρουσιάζουν ίκτερο. Η οπτική εκτίμηση του ικτέρου δεν είναι πάντοτε αξιόπιστη, ειδικά μετά φωτοθεραπεία αλλά και σε μελαμψά νεογνά.

Δεν χρειάζεται μέτρηση ολικής χολερυθρίνης σε νεογνά που δεν παρουσιάζουν ίκτερο οπτικά, εφ΄ όσον το νεογνό παρακολουθείται καθημερινά από έμπειρο παιδίατρο στο μαιευτήριο. Παραμένει όμως στην διακριτική ευχέρεια του παιδιάτρου να εφαρμόζει την διαδερμική μέτρηση ολικής χολερυθρίνης σε όλα τα νεογνά προ της εξόδου είτε   έχουν ίκτερο ή όχι (15).

 

Μέτρηση ολικής χολερυθρίνης

Σε νεογνά > 35 εβδ και > 24 ωρών συνιστάται η μέτρηση να γίνεται με διαδερμικό χολερυθρινόμετρο. Η χρήση της διαδερμικής μέτρησης ολικής χολερυθρίνης είναι αξιόπιστη και εύχρηστη μέθοδος και έχει μειώσει σημαντικά την συχνότητα της λήψης αίματος για την μέτρησή της (6,7,8,14).

Η μέτρηση ολικής χολερυθρίνης πρέπει να γίνεται στο αίμα (φασματομετρική μέθοδος):

όταν δεν υπάρχει διαθέσιμο διαδερμικό χολερυθρινόμετρο

όταν η τιμή μέτρησης με το διαδερμικό χολερυθρινόμετρο είναι πάνω από 15 mg/dl

όταν η μέτρηση ολικής χολερυθρίνης γίνεται σε ΤΛΜ νεογνά με ίκτερο πρώτου 24ώρου,

σε νεογνά που βρίσκονται υπό φωτοθεραπεία  και

όταν η τιμή ολικής χολερυθρίνης είναι στα όρια έναρξης φωτοθεραπείας ή  αφαιμαξομετάγγισης

Ίκτερος πρώτου 24ώρου

Κάθε ίκτερος πρώτου 24ώρου πρέπει να θεωρείται παθολογικός και να παραπέμπεται σε νεογνικό τμήμα για άμεση έναρξη εντατικής φωτοθεραπείας και περαιτέρω έλεγχο ο οποίος περιλαμβάνει:

Η τιμή ολικής χολερυθρίνης πρέπει να εκτιμάται κάθε 4-6 ώρες μέχρις ότου σταθεροποιηθεί ή παρουσιάσει πτωτική τάση και τα επίπεδά της πέσουν κάτω από τα όρια για φωτοθεραπεία. Αν ο ρυθμός αύξησης ολικής χολερυθρίνης είναι > 0.5 mg/dL/ώρα ή η Hb  είναι < 10 mg/dL πρέπει να γίνεται αφαιμαξομετάγγιση. Αν ο ρυθμός αύξησης ολικής χολερυθρίνης είναι < 0.5 mg/dL/ώρα και δεν υπάρχουν στοιχεία αιμόλυσης (σταθερή Hb > 10 mg/dL), παρακολουθούμε την ολική χολερυθρίνη και επεμβαίνουμε σύμφωνα με τα όρια του διαγράμματος της εικόνας 1.

 

Παράγοντες κινδύνου

Ο γιατρός πρέπει να εντοπίζει τα νεογνά που παρουσιάζουν έναν ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου που αναφέρονται πιο κάτω και μπορεί να προκαλέσουν υψηλό ίκτερο, για να είναι προετοιμασμένος, ώστε να μην καθυστερήσει η αντιμετώπιση από ξαφνική άνοδο της ολικής χολερυθρίνης που μπορεί να συμβεί στις περιπτώσεις αυτές (1).

Οι παράγοντες κινδύνου είναι οι εξής :

· Ηλικία κύησης <38 εβδ
·Προηγούμενο παιδί της οικογένειας με ιστορικό σοβαρού ικτέρου, που χρειάστηκε φωτοθεραπεία
· Ίκτερος το 1ο 24ωρο ζωής
· Ασυμβατότητα Rhesus-ομάδων με θετική άμεση Coombs
· Άλλη γνωστή αιμολυτική νόσος (πχ, ανεπάρκεια G6PD)
· Αποκλειστικός μητρικός θηλασμός με απώλεια >10% του βάρους γέννησης (ΒΓ)
· Πολυερυθραιμία, κεφαλαιμάτωμα, εκτεταμένες εκχυμώσεις
· Κλινική εικόνα λοίμωξης, λήθαργος, αστάθεια θερμοκρασίας
· Υποξία, οξέωση, αφυδάτωση, υπολευκωματιναιμία
· Παιδί διαβητικής μητέρας με μακροσωμία

Να σημειωθεί ότι, από όλους τους προαναφερθέντες παράγοντες, μόνον η ύπαρξη των παραγόντων που υπογραμίζονται πιο πάνω, επιτάσσει την έναρξη φωτοθεραπείας σε χαμηλότερα όρια (1,10).

Όσοι περισσότεροι παράγοντες κινδύνου υπάρχουν, τόσο αυξάνει και ο κίνδυνος για σοβαρή υπερχολερυθριναιμία. Εάν δεν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου, η πιθανότητα εμφάνισης σοβαρής υπερχολερυθριναιμίας είναι πολύ μικρή (1).

Ίκτερος μετά το πρώτο 24ωρο

α. Έναρξη φωτοθεραπείας Οι τιμές ολικής χολερυθρίνης πρέπει να αξιολογούνται ανάλογα με την ώρα ζωής και τους παράγοντες κινδύνου βάσει διαγραμμάτων που κάθε χώρα υιοθετεί και εφαρμόζει στον πληθυσμό της. Για την Ελλάδα, η ομάδα εργασίας έθεσε σαν όριο έναρξης φωτοθεραπείας  σε υγιή ΤΛΜ νεογνά (>=38εβδ χωρίς παράγοντες κινδύνου) τα 12,15,18 και 20mg/dL στις 24,48,72 και  96 ώρες ζωής αντίστοιχα, ενώ για νεογνά 35-37εβδ με ή χωρίς παράγοντες κινδύνου, χαμηλότερα όρια όπως φαίνεται στο διάγραμμα της εικόνας 1.

Picture

Οι παράγοντες κινδύνου για έναρξη φωτοθεραπείας σε χαμηλότερα επίπεδα είναι η αιμόλυση από ασυμβατότητα Rh, από ασυμβατότητα ΑΒΟ ή από έλλειψη G6PD, η ασφυξία, ο λήθαργος, η αστάθεια θερμοκρασίας, η σηψαιμία και η οξέωση (1). Ο μητρικός θηλασμός δεν αποτελεί παράγοντα κινδύνου ώστε να αρχίζει η χορήγηση φωτοθεραπείας σε χαμηλότερα επίπεδα. Στην περίπτωση που η απώλεια βάρους στο νεογνό που θηλάζει είναι μεγαλύτερη από το 10% του βάρους γέννησης , το νεογνό έχει ανάγκη από ενυδάτωση με συχνότερη τοποθέτηση στο στήθος για θηλασμό και όχι από έναρξη φωτοθεραπείας σε χαμηλότερα επίπεδα (16,19). Η απόφαση για έναρξη φωτοθεραπείας (ή διενέργεια αφαιμαξομετάγγισης), πρέπει να λαμβάνεται αφού η τιμή ολικής χολερυθρίνης αποτυπωθεί ακριβώς στο σημείο του διαγράμματος που αναλογεί στην ώρα ζωής που έγινε η μέτρηση. Αν η τιμή ολικής χολερυθρίνης δεν είναι πάνω από το όριο που ορίζουν οι καμπύλες του διαγράμματος δεν συνιστάται η έναρξη φωτοθεραπείας. Είναι βεβαιωμένο ότι δεν παρατηρήθηκαν περιπτώσεις πυρηνικού ικτέρου ή κακής νευρολογικής έκβασης σε παιδιά 5 ετών που σαν νεογνά 34-36 εβδ και πάνω παρουσίασαν τιμές ολικής χολερυθρίνης 25-30mg/dL, εφ΄ όσον αυτά αντιμετωπίστηκαν με φωτοθεραπεία ή αφαιμαξομετάγγιση (11). Σε κάθε νεογνό που πληροί τα κριτήρια για φωτοθεραπεία, αλλά δεν συνυπάρχουν παράγοντες κινδύνου ή προφανή αίτια υπερχολερυθριναιμίας, συνιστάται να δίνεται έλεγχος ικτέρου, όπως προαναφέρθηκε και στον έλεγχο ικτέρου πρώτου 24ώρου (2,4). Τα κριτήρια για φωτοθεραπεία ή αφαιμαξομετάγγιση αφορούν στην ολική χολερυθρίνη. Δεν πρέπει να αφαιρείται η τιμή της άμεσης χολερυθρίνης από την ολική χολερυθρίνη (10). Στα κριτήρια για φωτοθεραπεία δεν πρέπει να λαμβάνεται υπ΄ όψιν η σχέση λευκωματίνης / χολερυθρίνη παρά μόνο στα πρόωρα νεογνά (20,21).  

β. Κατά την διάρκεια χορήγησης φωτοθεραπείας Δεν συστήνεται η έκθεση  του νεογνού σε ηλιακό φως. Επαναλαμβάνουμε την ολική χολερυθρίνη κάθε 8-12 ώρες από την έναρξη της φωτοθεραπείας μέχρις ότου αυτή σταθεροποιηθεί. Ο μητρικός θηλασμός δεν διακόπτεται. Όταν η ολική χολερυθρίνη παραμένει στάσιμη ή υποχωρεί, την επαναλαμβάνουμε κάθε 24 ώρες μέχρι να την διακόψουμε. Μέτρηση ολικής χολερυθρίνης σε συχνότερα διαστήματα (κάθε 2-4 ώρες) δικαιολογείται όταν η ολική χολερυθρίνη είναι κοντά  στα όρια για αφαιμαξομετάγγιση. Όταν ο ίκτερος ανεβαίνει με ρυθμό >0.5 mg/dL την ώρα ή η τιμή ολικής χολερυθρίνης φθάσει να είναι 3 mg/dL κάτω από το όριο για αφαιμαξομετάγγιση ή όταν η ολική χολερυθρίνη εξακολουθεί να ανεβαίνει ή να μην πέφτει, παρά την έναρξη φωτοθεραπείας μιας πηγής, πρέπει να χρησιμοποιείται εντατική φωτοθεραπεία με πολλαπλές συσκευές. Εντατική φωτοθεραπεία επιτυγχάνεται αυξάνοντας και την ακτινοβολούμενη επιφάνεια: κάτω από το νεογνό τοποθετείται στρώμα οπτικών ινών, πάνω από αυτό κατά προτίμηση λάμπα specialblue, ενώ τα πλαϊνά τοιχώματα του λίκνου καλύπτονται με φύλλα αλουμινίου ή λευκό ύφασμα. Σε αυτήν την περίπτωση η φωτοθεραπεία δεν διακόπτεται κατά τη σίτιση, ενώ αφαιρείται και η πάνα του νεογνού. Όταν τα επίπεδα  ολικής χολερυθρίνης είναι < 3mg/dL των επιπέδων  για αφαιμαξομετάγγιση, σταματάμε την χορήγηση εντατικής και επιστρέφουμε στην απλή φωτοθεραπεία. Η διαλείπουσα φωτοθεραπεία  δεν συνιστάται. Σε περίπτωση που το Μαιευτήριο δεν διαθέτει την αναγκαία υποδομή για παρακολούθηση και αντιμετώπιση του ικτέρου, το νεογνό πρέπει να παραπέμπεται στην Παιδιατρική κλινική του περιφερειακού Νοσοκομείου. Σε περίπτωση που το νεογνό χρειάζεται αφαιμαξομετάγγιση, πρέπει να μεταφέρεται σε ΜΕΝΝ νεογνών.  

γ. Διακοπή φωτοθεραπείας Η φωτοθεραπεία διακόπτεται όταν η τιμή της ολικής χολερυθρίνης έχει πέσει 3 mg κάτω από το όριο έναρξής της σύμφωνα με την καμπύλη έναρξης φωτοθεραπείας, ανάλογα με την ημέρα και ώρα ζωής του νεογνού. Σε περιπτώσεις επίμονου και υψηλού ικτέρου (ολική χολερυθρίνη > 18mg/dL) αιμολυτικής αιτιολογίας ή σε νεογνά που η φωτοθεραπεία έχει διακοπεί πριν το 4ο 24ωρο ζωής καθώς και σε νεογνά <37 εβδ, η διακοπή της φωτοθεραπείας πρέπει να γίνεται όταν η ολική χολερυθρίνη έχει πέσει στα 13-14 mg (1,9) και να γίνεται επανέλεγχος 24 ώρες μετά την έξοδο του νεογνού από το μαιευτήριο, σε εξωτερική βάση (3) . Σε όλα τα νεογνά με τιμή χολερυθρίνης >18mg/dL ή με επίμονη υπερχολερυθριναιμία συνιστάται ακοολογικός έλεγχος με προκλητά ακουστικά δυναμικά στελέχους (ABR). 

δ. Τύπος φωτοθεραπείας για χρήση Σε όλα τα νεογνά >37 εβδ συστήνεται η χρήση συμβατικής φωτοθεραπείας με μπλε φως, τηρώντας τις οδηγίες εφαρμογής που ορίζει ο κατασκευαστής. Μην χρησιμοποιείτε φωτοθεραπεία οπτικών ινών σαν πρώτη επιλογή σε ΤΛΜ νεογνά. Εάν το νεογνό είναι < 37 εβδ μπορεί να χρησιμοποιηθεί φωτοθεραπεία οπτικών ινών . Χρησιμοποιείτε τις συσκευές φωτοθεραπείας με λάμπες φθορισμού, σύμφωνα με τις προδιαγραφές λειτουργίας του κατασκευαστή. Οι λάμπες τους να αλλάζονται όταν περάσουν το όριο ζωής τους. Η φωτοθεραπεία μπορεί να παρέχεται με το νεογνό μέσα σε θερμοκοιτίδα ή σε κουνάκι που καλύπτεται με πλαστικό διαφανές κάλυμμα. Η απόσταση της φωτεινής πηγής να είναι λιγότερο  από 50 εκ. Οι αποτελεσματικότερες, εμπορικά διαθέσιμες φωτεινές πηγές είναι οι νέες διοδικές  LED, που εκπέμπουν στενού φάσματος μπλε φως (specialblue) με μεγαλύτερη ακτινοβολία, η οποία διεισδύει καλύτερα στο δέρμα και απορροφάται περισσότερο από τη χολερυθρίνη. Επηρεάζεται όμως πολύ από την απόσταση που πρέπει να ρυθμίζεται στα 10 cm από το σώμα του νεογνού. Συνεπώς τα νεογνά, ακόμα και τα πρόωρα, πρέπει να τοποθετούνται σε ανοιχτή θερμοκοιτίδα ή λίκνο, διότι η οροφή της κλειστής θερμοκοιτίδας εμποδίζει την προσέγγιση της λάμπας στα 10 cm. Αντίθετα, οι λάμπες αλογόνου, εκπέμπουν λευκό φως, χορηγούν μεγαλύτερη ακτινοβολία στο κέντρο και λιγότερη στην περιφέρεια, είναι συνεπώς λιγότερο αποτελεσματικές και μπορεί να  προκαλέσουν  έγκαυμα εάν τοποθετηθούν σε απόσταση μικρότερη των 50 cm από το σώμα των παιδιών.

ε. Φροντίδα του νεογνού που είναι σε φωτοθεραπεία Το νεογνό να βρίσκεται γυμνό σε ύπτια θέση με καλυμμένα τα μάτια, για την αποφυγή βλάβης του αμφιβληστροειδούς . Σε περίπτωση που χρησιμοποιείται φωτοθεραπεία οπτικών ινών (bili-bed) δεν απαιτείται κάλυψη των ματιών. Να εκτίθεται στη φωτοθεραπεία  η μέγιστη δυνατή επιφάνεια δέρματος. Οι πάνες να αφαιρούνται μόνο στην περίπτωση εντατικής φωτοθεραπείας. Να ελέγχεται τακτικά η θερμοκρασία του και να βρίσκεται σε θερμοουδέτερο περιβάλλον (24-26 0C). Να ζυγίζεται καθημερινά για τυχόν απώλεια βάρους >10 % του βάρους γέννησης. Παρέχουμε οδηγίες για εντατικοποίηση του θηλασμού. Διακοπή φωτοθεραπείας για 30 λεπτά κάθε 2-4 ώρες για θηλασμό, δεν επηρεάζει την αποτελεσματικότητα της φωτοθεραπείας. Δεν χρειάζεται η χορήγηση επί πλέον υγρών από το στόμα σε περιπτώσεις ρουτίνας (χορήγηση απλής φωτοθεραπείας). Επί πλέον γεύματα με γάλα που βγάζει η μητέρα ή όταν αυτό δεν επαρκεί - με τροποποιημένο γάλα αγελάδας, χορηγούνται σε θηλάζοντα νεογνά με απώλεια βάρους > 10% του βάρους γέννησης ή σε νεογνά που είναι σε εντατική φωτοθεραπεία (9). Εάν τα επίπεδα ολικής χολερυθρίνης πλησιάζουν τα όρια αφαιμαξομετάγγισης, η φωτοθεραπεία δεν διακόπτεται για θηλασμό. Συνεχίζεται ωστόσο η peros σίτιση  κατά προτίμηση με μητρικό γάλα. Δεν συνιστάται η χορήγηση νερού ή οποιουδήποτε άλλου ροφήματος (διάλυμα δεξτρόζης).  Η ενδοφλέβια χορήγηση υγρών δεν συνιστάται σε τελειόμηνα ή οριακά πρόωρα νεογνά, παρά μόνο συμπληρωματικά αν υπάρχει εκσεσημασμένη αφυδάτωση ή κατά τη διάρκεια της αφαιμαξομετάγγισης.

 

Εκτίμηση του ικτέρου προ της εξόδου από το μαιευτήριο

 Η ομάδα εργασίας συνιστά την παραμονή των νεογνών στο μαιευτήριο τουλάχιστον για 72 ώρες και κλινική εκτίμηση για ορατό ίκτερο από έμπειρο παιδίατρο, ο οποίος θα αποφασίζει για την έξοδο και την περαιτέρω παρακολούθηση του νεογνού.Εάν το νεογνό παρουσιάζει ορατό ίκτερο κατά την κλινική εξέταση των 72 ωρών ζωής, πρέπει να γίνεται μέτρηση με διαδερμικό χολερυθρινόμετρο ή να λαμβάνονται ταυτόχρονα με τον έλεγχο για κάρτα Guthrie και δύο τριχοειδή για μέτρηση ολικής χολερυθρίνης (2), ώστε να αποφεύγεται το διπλό τσίμπημα . Το ίδιο συνιστάται να γίνεται και στα τα νεογνά χωρίς ορατό ίκτερο στις 72 ώρες (15), εφ΄ όσον ο υπεύθυνος παιδίατρος κρίνει ότι αυτό είναι αναγκαίο και ότι υπάρχει στο μαιευτήριο ή το νοσοκομείο η δυνατότητα μέτρησης ολικής χολερυθρίνης με τον ένα ή τον άλλον τρόπο. Η απόφαση για χορήγηση φωτοθεραπείας ή όχι, θα πρέπει να λαμβάνεται σύμφωνα με το διάγραμμα της εικ 1, ανάλογα με την ώρα ζωής και τους παράγοντες κινδύνου κάθε περίπτωσης. Εάν η πολιτική του μαιευτηρίου είναι να δίδεται εξιτήριο πριν τις 72  ώρες, το νεογνό πρέπει να υποβάλλεται κατά την ημέρα εξόδου σε εξέταση ολικής χολερυθρίνης (διαδερμική ή αιματηρή), είτε έχει ορατό ίκτερο είτε όχι και να εξασφαλίζεται η παρακολούθησή του με επαναληπτική εξέταση χολερυθρίνης στο αίμα ή διαδερμικά, σε εξωτερική βάση, όπως ορίζεται και για τα νεογνά με ίκτερο που παίρνουν εξιτήριο μετά τις 72 ώρες. Ο επανέλεγχος του νεογνού μετά την εξοδό του από το μαιευτήριο πρέπει να γίνεται ανάλογα με την ώρα εξόδου το και την βάσει διαγραμμάτων πιθανότητα να παρουσιάσει υπερχολερυθριναιμία στο σπίτι.

Ανάλογα με τον τρόπο μέτρησης της ολικής χολερυθρίνης,  συνιστώνται τα εξής:

α. Νεογνά στα οποία η μέτρηση ολικής χολερυθρίνης γίνεται στο αίμα:

Διάγραμμα Ολικής Χολερυθρίνης Για Την Εκτίμηση Του Κινδύνου Σοβαρής Υπερχολερυθριναιμίας

Βάσει του διαγράμματος της εικόνας των Bhutani και συν (12), συνιστώνται  τα εξής: Εάν η ολική χολερυθρίνη είναι στην ζώνη υψηλού κινδύνου του διαγράμματος (πιθανότητα για υπερχολερυθριναιμία 40% ), πρέπει να γίνει επανάληψη σε 12 ώρες, δηλ δεν πρέπει να δοθεί  εξιτήριο στο νεογνό.  Εάν η ολική χολερυθρίνη είναι στην άνω ενδιάμεση ζώνη κινδύνου (πιθανότητα για υπερχολερυθριναιμία 13%), μπορεί να δοθεί εξιτήριο και να συστήσουμε επανάληψη ολικής χολερυθρίνης σε 24 ώρες. Εάν η ολική χολερυθρίνη είναι στην κάτω ενδιάμεση ζώνη κινδύνου (πιθανότητα για υπερχολερυθριναιμία 2%), μπορεί να δοθεί εξιτήριο και να συστήσουμε επανάληψη ολικής χολερυθρίνης σε 48 ώρες ή επανεξέταση από παιδίατρο. Εάν η ολική χολερυθρίνη είναι στην ζώνη χαμηλού κινδύνου (πιθανότητα για υπερχολερυθριναιμία 0%), δίνουμε εξιτήριο και συνιστούμε απλή παρακολούθηση από τον οικογενειακό παιδίατρο. Σε όποια περίπτωση η ολική χολερυθρίνη ξεπεράσει τα όρια έναρξης φωτοθεραπείας του διαγράμματος 1, αρχίζει η χορήγηση φωτοθεραπείας στο νεογνό. 

β. Νεογνά στα οποία η μέτρηση ολικής χολερυθρίνης γίνεται διαδερμικά:

Διάγραμμα Διαδερμικής Χολερυθρίνης Για Την Εκτίμηση Του Κινδύνου Σοβαρής Υπερχολερυθριναιμίας

Βάσει του διαγράμματος  της εικόνας  των Βαρβαρήγου και συν (13), συνιστώνται  τα εξής: Εάν η ολική χολερυθρίνη είναι στην ζώνη υψηλού κινδύνου του διαγράμματος (πιθανότητα για υπερχολερυθριναιμία >35% ), πρέπει να γίνει επανάληψη σε 12 ώρες, δηλ δεν πρέπει να δοθεί  εξιτήριο στο νεογνό. Εάν η ολική χολερυθρίνη είναι στην ζώνη μέτριου κινδύνου (πιθανότητα για υπερχολερυθριναιμία από 0.5 - 35%), μπορεί να δοθεί εξιτήριο και να συστήσουμε επανάληψη ολικής χολερυθρίνης σε 24 ώρες. Εάν η ολική χολερυθρίνη είναι στην ζώνη χαμηλού κινδύνου (πιθανότητα για υπερχολερυθριναιμία <0.5%), δίνουμε εξιτήριο και συνιστούμε απλή παρακολούθηση από τον οικογενειακό παιδίατρο. Σε όποια περίπτωση η ολική χολερυθρίνη ξεπεράσει τα όρια έναρξης φωτοθεραπείας του διαγράμματος 1, αρχίζει η χορήγηση φωτοθεραπείας στο νεογνό. Σε περίπτωση που ο απαιτούμενος επανέλεγχος εντός 24 ωρών δεν μπορεί να διασφαλιστεί, (γονείς χαμηλού επιπέδου, διαμονή γονέων σε μεγάλη απόσταση από το μαιευτήριο, οι γονείς δεν έχουν αυτοκίνητο), είναι προτιμότερη η παραμονή του νεογνού στο μαιευτήριο για ένα 24ωρο ακόμη. Σε κάθε μαιευτήριο πρέπει να υπάρχουν γραπτά πρωτόκολλα για την αναγκαιότητα επανεκτίμησης των νεογνών μετά την έξοδο από το μαιευτήριο. Επίσης, πριν το εξιτήριο, πρέπει να δίνονται γραπτές και προφορικές οδηγίες στους γονείς για την παρακολούθηση του ικτέρου του νεογνού μετά την έξοδό του από το μαιευτήριο από τους ίδιους και από τον οικογενειακό παιδίατρο ο οποίος θα πρέπει να εκτιμάει την γενική υγεία του νεογνού, τον ίκτερό του, την εκατοστιαία απώλεια του βάρους γέννησης, την τεχνική και την επάρκεια του θηλασμού (δεν διακόπτεται) καθώς και τον αριθμό των ουρήσεων - κενώσεων.

 

Χορήγηση γ-σφαιρίνης

Σε περιπτώσεις αιμολυτικής νόσου από ασυμβατότητα ομάδων ή Rhesus όπου η ολική χολερυθρίνη συνεχίζει να αυξάνεται με ρυθμό > 0.5 mg/ώρα παρά την εντατική φωτοθεραπεία ή απέχει 2-3 mg/dL από τα όρια αφαιμαξομετάγγισης, πρέπει παράλληλα με την φωτοθεραπεία να χορηγείται ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη (IVIG), σε δόση 500 - 1000 mg/kg μέσα σε 2 ώρες. Η δόση αυτή μπορεί να επαναληφθεί μετά από 12 ώρες σε περιπτώσεις που η ολική χολερυθρίνη παραμένει σε επίπεδα έως 3mg κάτω από το όριο για αφαιμαξομετάγγιση (22) . Αφαιμαξομετάγγιση Όταν το νεογνό χρειάζεται εντατική φωτοθεραπεία (ολική χολερυθρίνη 3 mg/dL κάτω από το όριο για αφαιμαξομετάγγιση) απαιτείται η άμεση εισαγωγή του σε ΜΕΝΝ. Τα όρια διενέργειας αφαιμαξομετάγγισης φαίνονται σο διάγραμμα της εικ 4.

Picture

Όταν η αρχική μέτρηση ολικής χολερυθρίνης πλησιάζει τα επίπεδα αφαιμαξομετάγγισης, το νεογνό αρχικά αντιμετωπίζεται με εντατική φωτοθεραπεία, εντατικοποίηση της από του στόματος σίτισης, συμπληρωματική ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και σε περίπτωση Rh ή ABO ισοανοσοποίησης, ανοσοσφαιρίνη IV (δες πιο πάνω), ενώ ετοιμάζεται η αφαιμαξομετάγγιση. Ο θηλασμός διακόπτεται μόνο κατά τη διάρκεια της αφαιμαξομετάγγισης.

Η αφαιμαξομετάγγιση αποφασίζεται ανάλογα με την ώρα ζωής που γίνεται η μέτρηση ολικής χολερυθρίνης και τους παράγοντες κινδύνου που ορίζονται στο διάγραμμα 4 και γίνεται στις εξής περιπτώσεις:

α) όταν παρά την εντατική φωτοθεραπεία ξεπεραστούν τα όρια του διαγράμματος 4 για διενέργεια αφαιμαξομετάγγισης.

β) όταν συνεχίζεται η άνοδος της ολικής χολερυθρίνης 1-2 mg/dl κάθε 4-6 ώρες μετά τις 72 ώρες ζωής. Στις περιπτώσεις αυτές  παρακολουθούμε και την Hb ανά 12-24 ώρες.

γ) όταν η ολική χολερυθρίνη του ομφαλίου λώρου είναι > 5 mg/dl, ή ο ρυθμός αύξησης ολικής χολερυθρίνης είναι > 0.5 mg/dl/ώρα ή η Hb  κατά τη γέννηση είναι < 10-11 mg/dl.

Η πολλαπλή (εντατική) φωτοθεραπεία πρέπει να συνεχίζεται κατά τη διάρκεια και μετά την αφαιμαξομετάγγιση, ενώ η ολική χολερυθρίνη και η Hb επαναλαμβάνονται σε 2 ώρες μετά την αφαιμαξομετάγγιση. Διακοπή της φωτοθεραπείας γίνεται εφ΄ όσον υπάρξουν δύο διαδοχικές μετρήσεις κάτω από τα επίπεδα έναρξης φωτοθεραπείας.

Επανέλεγχος Hb συνιστάται σε ηλικία 4 εβδομάδων αν η αιτία για την αφαιμαξομετάγγιση ήταν η ενεργός αιμόλυση.

 

Παρατεινόμενος ίκτερος

Σε νεογνά με παρατεινόμενο ίκτερο πρέπει πρώτα να αποκλείεται ο καλοήθης ίκτερος από ΜΓ (υπερχολερυθριναιμία εμμέσου τύπου - μέχρι και 17 mg/dL, καλή Hb, κερδίζει ικανοποιητικά βάρος), όπου δεν απαιτείται διακοπή του θηλασμού. Εάν το νεογνό δεν σιτίζεται επαρκώς, δίνουμε οδηγίες για εντατικοποίηση του θηλασμού ή  συμπληρώνουμε τα γεύματα με τυποποιημένο γάλα. Παράλληλα, ελέγχουμε το νεογνό για:
αποχρωματισμένες κενώσεις ή / και υπέρχροα ούρα

Εάν δεν τεθεί διάγνωση με τα παραπάνω, το νεογνό πρέπει να εισάγεται σε ΜΕΝΝ για περαιτέρω έλεγχο.

 

Επανεισαγωγή νεογνού από το σπίτι

Για να επανεισαχθεί από το σπίτι στο νοσοκομείο, ένα νεογνό με υψηλό ίκτερο για χορήγηση φωτοθεραπείας, θα πρέπει η τιμή ολικής χολερυθρίνης του να είναι πάνω από το όριο χορήγησης φωτοθεραπείας όπως ορίζεται στο διάγραμμα της εικ 1. Αν η ολική χολερυθρίνη είναι χαμηλότερη του ορίου αυτού, απλώς την παρακολουθούμε ανά 24ωρο, σε εξωτερική βάση, έως ότου δούμε ότι η πορεία δύο τουλάχιστον τιμών είναι κατιούσα δηλ ο ίκτερος υποχωρεί.

Σε περίπτωση που η τιμή της ολικής χολερυθρίνης είναι πάνω από το όριο για αφαιμαξομετάγγιση (ή 3 mg πιο κάτω από αυτό), το νεογνό επανεισάγεται επειγόντως στο νοσοκομείο.

Τα νεογνά που επανεισάγονται για φωτοθεραπεία μπορεί να φεύγουν για το σπίτι εφ΄ όσον η ολική χολερυθρίνη έχει πέσει κάτω από 14 mg/dL. 

Ενημέρωση των γονέων για τον νεογνικό ίκτερο

Ο γιατρός πρέπει να εξηγεί στους γονείς του νεογνού ότι: ·   

Ο νεογνικός ίκτερος είναι κατά κανόνα φυσιολογικό φαινόμενο που δεν εγκυμονεί κίνδυνο για την καλή υγεία του νεογνού.

Οι περιπτώσεις ικτέρου που μπορεί να βάλουν σε περιπέτεια ένα νεογνό είναι εξαιρετικά σπάνιες.

Η διάρκεια της υπερχολερυθριναιμίας δεν ξεπερνάει συνήθως τα 2-3 24ωρα, εκτός από λίγες περιπτώσεις.

Ο νεογνικός ίκτερος δεν απαγορεύει, αντίθετα επιβάλλει τη συνέχιση του μητρικού θηλασμού σε συχνότερα χρονικά διαστήματα (8-12 φορές  την ημέρα τις πρώτες ημέρες μετά τον τοκετό)  (16).

 

 

Βιβλιογραφία

1.            Management of perbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation, Subcommitee on Hyperbilirubinemia, Pediatrics 2004;114:297-316.

2.            Barrington KJ, Sankaran K. Canadian pediatric society. Guidelines for detection, management and prevention of hyperbilirubinemia in term and late preterm newborn infants, Paediatr Child Health 2007;12(Supl B): 1B-12B.

3.            Kaplan M, Merlob P and Regev R. Israel guidelines for the management of neonatal hyperbilirubinemia and prevention of kernicterus. J Perinatol 2008;28:389-387.

4.            National Collaborating Centre for Women΄s and Children΄s Health, Neonatal Jaundice, National Institute for Health and Clinical Excellence, Clinical Guidelines for the NHS by NICE, May 2010.

5.          Bratlid D, Nakstad B, Hansen TW. National guidelines for treatment of jaundice in the newborn. Acta Paediatr. 2011;100(4):499-505.

6.            Μaisels MJ, Kring E. Transcutaneous bilirubinometry decreases the need for serum bilirubin measurements and saves money. Pediatrics 1997 Apr;99(4):599-601.

7.            Roubatelli FF, Gourley GR LoskampN et al, Transcutaneous bilirubin measurement: a multicenter evaluation of a new device. Pediatrics 2001 Jun;107(6):1264-71.

8.            Κωνσταντίνου Δ, Κλώνου Μ, Κλαυδιανού Μ, Μοίρα Π. Αναίμακτη (διαδερμική) μέτρηση ολικής χολερυθρίνης σε πρόωρα και τελειόμηνα νεογνά με το φασματοφωτόμετρο αντανάκλασης BiliCheck. 37o Πανελ Παιδ Συνέδριο 28-30 Μαίου 1999, Θεσσαλονίκη.

9.            Maisels J and McDonagh AF, Phototherapy fon Neonatal Jaundice, N Engl J Med 2008;358:920-8.

10.        Maisels MJ, Bhutani VK, Bogen D, Newman TB, Stark A, Watchko JF. Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant >=35 Weeks Gestation: An Update with Clarifications. Pediatrics 2009;124:1193-1198.

11.        Newman TB, Liljestrand P, Jeremy RJ et al. Outcomes among Newborns with Total Serum Bilirubin Levels of 25 mg per Deciliter or More, N Engl J Med 2006;354:1889-1949.

12.        Bhutani VK, Johnson L, SivieriPredictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for Subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy term and near-term newborns,  Pediatrics 1999 ;103 : 6-14.

13.        Varvarigou A,  Fouzas S, Skylogianni E, Mantagou L, Bougioukou D, Mantagos S. Transcutaneous bilirubin nomogram for prediction of significant neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics 2009; 124 : 1052-59.

14.        Maisels J, Ostrea E, Touch S, Clune S, et al. Evaluation of a new Transcutaneous Bilirunometer. Pediatrics 2004;113:1628.

15.        Μaisels M J. Screening and early postnatal management strategies to prevent hazardous hyperbilirubinemia in newborns of 35 or more weeks of gestation. Seminars in fetal & neonatal medicine 2010;15:129-135.

16.        ABM Clinical protocol 22: Guidelines for management ofin the breastfeding infant equal to or greater than 35 weeks gestation. The Academy of breastfeeding medicine protocol committee. Breastfeeding medicine 2010;5(2):87-93.

17.        Ostrow JD, Pascolo L, Shapiro SM, Tiribelli C. New concepts in bilirubin encephalopathy. Eur J Clin Invest Review 2003 Nov;33(11):988-97.

18.        Shapiro SM. Definition of the clinical spectrum of kernicterus and bilirubin induced neurologic dysfunction (BIND). J Perinatol 2005 Jan;25(1):54-59.

19.        Gourley GR, Kreamer B, Cohnen M, Kosorok MR. Neonatal jauntice and diet. Arch Pediatr Adolesc Med. 1999 Feb;153(2):184-8.

20.        Hulzebos CV, van Imhoff DE, Bos AF, Ahlfors CE, Verkade HJ, Dijk PH .Usefulness of the bilirubin/albumin ratio for predicting bilirubin-induced neurotoxicity in premature infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2008 Sep;93(5):F384-F388.

21.        Ahlfors CE, Amin SB, Parker AE. Unbound bilirubin predicts abnormal automated auditory brainstem response in a diverse newborn population. J Perinatol 2009 Apr;29(4):305-309. Epub 2009 Feb 26.

22.        Gottstein R and Cooke RWI. Systematic review of iv immunoglobulin in haemolytic disease of the newborn. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88:F6-F10.

 

Δείτε Επίσης

Περιγεννητικός Στρεπτόκοκκος Ομάδας Β

Πρόωρη Ρήξη Υμένων

Πρόβλεψη Πρόωρου Τοκετού ;

Αυτόματες Πρώϊμες Κρυφες Αποβολές

Αμνιακό Υγρό

Ολιγάμνιο

Θρομβοφιλία (κληρονομική ή και επίκτητη)

Καρδιοτοκογραφία και NST

Κάπνισμα και κύηση

Προεκλαμψία

Ενδομήτρια Καθυστέρηση Της Ανάπτυξης

Η σελίδα έχει εώς τώρα

Επισκέπτες

[ Επικοινωνία ] [ Αρχή Σελίδας ] [ Sitemap ]

[ Find Us On Google Maps ]