Τοξόπλασμα Και Εγκυμοσύνη

3.Μετάδοση Τοξοπλάσματος Από Τη Μητέρα Στο Έμβρυο

4. Προγεννητική Αντιμετώπιση Του Εμβρύου Με Λοίμωξη Από Τοξόπλασμα

5.Κλινικές εκδηλώσεις στο Έμβρυο / νεογνό

Εισαγωγή

Υπάρχει τεράστια βιβλιογραφία για το θέμα αυτό και όχι άδικα . Η τοξοπλάσμωση είναι μία ύπουλη νόσος η οποία δεν προκαλεί συνήθως έντονα συμπτώματα στον άνθρωπο (άνδρα ή γυναίκα) , αλλά μπορεί να προκαλέσει μεγάλα προβλήματα στο έμβρυο .Οφείλεται σε ένα παράσιτο (όχι βακτήριο , όχι ιό , έναν περισσότερο πολύπλοκο οργανισμό) που έχει την ονομασία Toxoplasma Gondii ανήκει στην κατηγορία των πρωτοζώων , και είναι ενδοκυτταρικό κοκκίδιο παράσιτο των θηλαστικών και πτηνών. Είναι πολύ διαδεδομένο σ' όλο το κόσμο και έχει σημασία για τη δημόσια υγεία. Επειδή η κλινική σημασία στην εγκυμοσύνη είναι περισσότερο σημαντική , το εν λόγω κείμενο θα ασχοληθεί πρώτα με τους τρόπους δράσης εναν

Οι περισσότεροι άνθρωποι δεν γνωρίζουν για την ύπαρξη αυτού του παρασίτου . Πράγματι , υπάρχουν ενδεχομένως περισσότερο "διάσημα" παράσιτα και πρωτόζωα όπως ο εχινόκοκκος και η ελονοσία . Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η νόσος που προκαλεί το τοξόπλασμα στον γενικό πληθυσμό είναι συνήθως αυτοπεριοριζόμενη και μικρής εντάσεως . Ενδεικτικά αναφέρεται ότι ακόμα και αν κάποιος άνθρωπος νοσήσει από τοξόπλασμα , η πιθανότητα είναι να αποδοθεί η νόσος σε γριππώδη συνδρομή . Εάν δε αποδειχθεί μετά από ειδικό έλεγχο ότι πρόκεται για τοξοπλάσμωση , δεν απαιτείται ειδική θεραπεία , η νόσος περνάει από μόνη της . Ακόμα και το αμερικανικό CDC αναφέρει ότι στην συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων δεν απαιτείται αγωγή . Η νόσος οφείλει την "διασημότητά" της στις επιδράσεις που έχει η τοξοπλάσμωση στο έμβρυο .

Το ενδιαφέρον λοιπόν εστιάζεται στις περιπτώσεις εκείνες κατά τις οποίες ανευρίσκεται λοίμωξη τοξοπλάσματος σε μια γυναίκα που είναι ή που σχεδιάζει να μείνει έγκυος .

1.Αρχικός Ελεγχος Στην Εγκυμοσύνη

Στις αρχικές εξετάσεις που γίνονται στην εγκυμοσύνη υπάρχουν και δύο που αναφέρονται στο τοξόπλασμα . Αυτές είναι οι ToxoIgG και ToxoIgM , και ενδεχομένως η ToxoIgA . Κάθε έγκυος γυναίκα κάνει και αυτές τις εξετάσεις μαζί με όλες τις υπόλοιπες . Μερικές γυναίκες θα έχουν κάνει αυτές τις εξετάσεις μετά από προτροπή του ιατρού τους ακόμα και πρίν να μείνουν έγκυες .Τα πιθανά αποτελέσματα αυτών των εξετάσεων παρουσιάζονται στον παρακάτω πίνακα. Η επεξήγηση των αποτελεσμάτων είναι συνάρτηση και των δύο αποτελεσμάτων μαζί, και όχι της κάθε μια εξέτασης χωριστά.

IgG	IgM	Λοίμωξη
Θετικό	Αρνητικό	Ανοσία
Αρνητικό	Αρνητικό	Οχι Λοίμωξη , Οχι Ανοσία . Η γυναίκα δεν έχει έρθει σε επαφή με το πρωτόζωο ποτέ στην ζωή της. Ενημέρωση Για Κανόνες Αποφυγής Λοιμώξεως.
Θετικό	Θετικό	Λοίμωξη . Σχετικά πρόσφατη . Ο ακριβής χρόνος λοίμωξης δεν μπορεί να υπολογιστεί . Ανάλογα με τα ποσοτικά επίπεδα μπορούμε να πιθανολογήσουμε , όχι όμως να είμαστε βέβαιοι . Σε Εγκυμοσύνη Επακολουθεί Περαιτέρω Διερεύνηση . Αναγκαία Η Η Επανάληψη Και Η Χρονική Σύγκριση Των Επιπέδων. Αναγκαία Η Μέτρηση Avidity ΤοχοIgG.
Αρνητικό	Θετικό	Περισσότερο Πιθανή Πρόσφατη Λοίμωξη. Σε Εγκυμοσύνη Επακολουθεί Περαιτέρω Διερεύνηση. Πιθανή Διασταυρούμενη Ορολογική Αντίδραση Με Αλλα Μη Λοιμώδη (Αυτοάνοσα) Νοσήματα. Εξάρτηση Από Το Υψος Των Αρχικών Επιπέδων Του ToxoIgM. Αναγκαία Η Επανάληψη Και Η Χρονική Σύγκριση Των Επιπέδων

Αν η έγκυος έχει έρθει σε επαφή με το παράσιτο αυτό κάποια στιγμή της ζωής της, τότε το ανοσοποιητικό σύστημά της ενεργοποιείται και παράγει τα εν λόγω αντισώματα. Τα αντισώματα αυτά χωρίζονται σε δύο βασικές κατηγορίες: τα αντισώματα IgG και τα αντισώματα IgM. Όταν ο οργανισμός έρθει σε επαφή με το παράσιτο τότε το ανοσοποιητικό σύστημα παράγει αρχικά αντισώματα IgM για να αντιμετωπίσει άμεσα τη λοίμωξη. Τα αντισώματα IgM ανιχνεύονται στο αίμα μέχρι και 18 μήνες μετά την αρχική λοίμωξη. Η παραγωγή αντισωμάτων IgG αρχίζει μετά την παραγωγή IgM αντισωμάτων. Τα αντισώματα IgG είναι και αυτά, που μένουν και προσδίδουν ανοσία στο παράσιτο, η οποία διαρκεί συνήθως εφ όρου ζωής. Επομένως, αν τα αντισώματα IgG είναι θετικά και τα IgM αρνητικά, τότε η γυναίκα έχει έρθει σε επαφή με το παράσιτο κάποια στιγμή στη ζωή της και τώρα έχει ανοσία, άρα δεν υπάρχει λόγος ανησυχίας. Αν τόσο τα αντισώματα IgG, τόσο και τα IgM είναι αρνητικά, τότε η γυναίκα δεν έχει έρθει ποτέ σε επαφή με το παράσιτο, αλλά δεν έχει και ανοσία, αν όμως λαμβάνονται τα απαραίτητα μέτρα προστασίας, δεν υπάρχει λόγος ανησυχίας. Η ερμηνεία των εξετάσεων είναι πιο πολύπλοκη αν τόσο τα αντισώματα IgG, όσο και τα αντισώματα IgM είναι θετικά. Τότε χρειάζονται περαιτέρω εργαστηριακές εξετάσεις, προκειμένου να βγεί κάποιο συμπέρασμα σχετικά με το πότε η έγκυος ήρθε σε επαφή με το τοξόπλασμα, ώστε να καθοριστεί το τι δέον γενέσθαι.

Το πρόβλημα είναι ότι πολλές φορές η απάντηση που δίδεται στην γυναίκα για το αν κινδυνεύει το έμβρυο δεν είναι απόλυτη με αυτές τις δύο εξετάσεις μόνον . Και αυτό συμβαίνει για δύο λόγους , πρώτον , διότι η νόσος , κυρίως του εμβρύου, δεν συμπεριφέρεται όπως θέλουμε εμείς, και δεύτερον διότι η διαγνωστική μας ικανότητα μόνο με αυτές τις δύο εξετάσεις είναι σχετικά περιορισμένη. Οι δύο αυτές εξετάσεις αποτελούν τον βασικό προγεννητικό έλεγχο για τοξοπλάσμωση. Βάσει των παραπάνω , είμαστε σε θέση να ακολουθήσουμε ένα διαγνωστικό πλάνο για τις δύο κατηγορίες γυναικών που υπάρχει αμφιβολία.

[ Αρχή Σελίδας ]

2.Κλινικές Περιπτώσεις

Κάθε κλινική περίπτωση είναιι φυσικά διαφορετική. Εδώ, θα εξετάσω και θα αναλύσω όλα τα πιθανά αποτελέσματα που μπορεί να προκύψουν από τον πρώτο έλεγχο στην εγκυμοσύνη. Τα πιθανά σενάρια είναι τα εξής :

2.1 Toxo IgG Αρνητικό ΚΑΙ ToxoIgM Θετικό

2.2 Toxo IgG Θετικό ΚΑΙ ToxoIgM Θετικό

2.3 Toxo IgG Θετικό ΚΑΙ ToxoIgM Αρνητικό

2.4 Toxo IgG Αρνητικό ΚΑΙ ToxoIgM Αρνητικό

2.5 Χρονος Ανάπτυξης Αντισωμάτων Τοξοπλάσμωσης

2.6 Τοξόπλασμα IgG Avidity (συνάφεια αντισώματος)

2.7 Διαφορετικές τιμές και μονάδες ToxoIgG και ToxoIgM

Ενα γενικό πλάνο αντιμετώπισης εμφανίζεται εδώ, πρώτα στα αγγλικά και μετά η μετάφρασή του στα ελληνικά.

Βιβλιογραφία : Management of Toxoplasma gondii infection during pregnancy. Montoya JG, Remington JS. Clin Infect Dis. 2008 Aug 15;47(4):554-66. doi: 10.1086/590149. Review.

[ Αρχή Σελίδας ]

2.1 Toxo IgG Αρνητικό ΚΑΙ ToxoIgM Θετικό

Αν τα ToxoIgG αναφέρονται αρνητικά και τα ToxoIgM θετικά , υπάρχουν οι εξής υποπεριπτώσεις

Α) Πολύ πρόσφατη λοίμωξη : Η θετικοποίηση των IgM και των IgG αντισωμάτων γίνεται εντός περίπου, 7 και 14 ημερών από τη λοίμωξη αντίστοιχα. Αν η αιμοληψία έγινε από 1 με 7 ημέρες από την πρώτη λοίμωξη , τότε μόνον τα ToxoIgM θα είναι θετικά , και σε 14 ημέρες και μετά , θα θετικοποιηθούν και τα ToxoIgG . Τότε , και μόνον τότε μπορούμε να πούμε με βεβαιότητα ότι υπάρχει σίγουρη πρόσφατη λοίμωξη με Τοξόπλασμα. Η θετικοποίηση του ToxoIgM ονομάζεται ορομετατροπή . Η θετικοποίηση του IgM ΜΟΝΟΝ, ΔΕΝ ονομάζεται ορομετατροπή .

Β) Λάθος εργαστηρίου

Γ) Διασταυρούμενη αντίδραση με άλλα αντισώματα, όπως συμβαίνει σε περιπτώσεις που υπάρχει ταυτόχρονο ρευματικό νόσημα (Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος, Ρευματοειδής Αρθρίτιδα κλπ)

Δ) Διασταυρούμενη αντίδραση με άλλα αντισώματα, όπως συμβαίνει και σε περιπτώσεις με άλλα λοιμώδη νοσήματα

Επειδή υπάρχει αυτή η αβεβαιότητα , η μεγαλύτερη αξία ενός μεμονωμένου θετικού IgM αποτέλεσματος είναι ότι αυξάνει την πιθανότητα μιας πρόσφατα αποκτηθείσας λοίμωξης, και έτσι απαιτείται επανέλεγχος επιβεβαιωτικών δοκιμών σε ένα εργαστήριο αναφοράς.

Ανεξαρτήτως λοιπόν των τίτλων στην πρώτη εξέταση , θα πρέπει να γίνει και δεύτερη εξέταση σε 2 ή τρείς εβδομάδες . Η δεύτερη εξέταση θα συγκριθεί με την πρώτη και οι τάσεις στους τίτλους θα εκτιμηθούν . Για παράδειγμα , μπορεί να αυξηθεί ο τίτλος IgG και να μειωθεί ο τίτλος IgM . Στην δεύτερη εξέταση θα πρέπει να γίνει και IgG Avidity.

Υπάρχει μεγάλη πιθανότητα στην πρώτη φορά να μήν έχει γίνει η εξέταση και των Toxo IgA . Υποτίθεται ότι και αυτή η τάξη των αντισωμάτων μπορεί να δείξει πρόσφατη λοίμωξη . Στην κλινική πράξη όμως βασιζόμαστε περισσότερο στα IgG και IgM. Δεν υπάρχει αντένδειξη να γίνουν και τα IgA αν δεν έχουν γίνει . Αν αποφασίσουμε όμως να συμπεριλάβουμε και τα ToxoIgA στην διερεύνηση καλό θα είναι να έχουμε και από αυτά δύο διαφορετικές μετρήσεις.

Πρέπει να τονιστεί ότι ένα θετικό τεστ αντισωμάτων ToxoIgM σε οποιαδήποτε στιγμή πριν ή κατά τη διάρκεια της κύησης δεν σημαίνει απαραίτητα πρόσφατη μόλυνση [16-18]. Τα αντισώματα ToxoIgM μπορεί να διαρκέσουν μέχρι και 18 μήνες μετά από οξεία λοίμωξη.

2.1α) Τί Πρέπει Να Γίνει Σε Περίπτωση [ToxoIgG Αρνητικό ΚΑΙ ToxoIgM Θετικο];

Μιλάμε για τα αποτελέσματα του πρώτου ελέγχου τα οποία είναι [ToxoIgM Θετικό ΚΑΙ ToxoIgG Αρνητικό]. Σε κάθε περίπτωση, δηλαδή ανεξάρτητα από την εβδομάδα της εγκυμοσύνης, πρέπει να γίνει επανάληψη των εξετάσεων και μια ToxoIgG Avidity. Το ερώτημα είναι εάν η γυναίκα πρέπει να λάβει ή όχι αντιβίωση (σπυραμικίνη – Rovamycine) στο ενδιάμεσο διάστημα.

Ανάλογα λοιπόν με τα αποτελέσματα του δεύτερου έλεγχου μπορεί να έχουμε [ToxoIgM Θετικό ΚΑΙ ToxoIgG θετικό], ή [ToxoIgM Θετικό ΚΑΙ ToxoIgG Αρνητικό]. Η περίπτωση να έχουμε [ToxoIgM Αρνητικό ΚΑΙ ToxoIgG Αρνητικό], δηλαδή μόνον αρνητικοποίηση του ToxoIgM (δηλαδή να ήταν θετικό στην πρώτη εξέταση και να είναι αρνητικό στην δεύτερη, μέσα σε 3 εβδομάδες μόνον) σημαίνει ότι υπήρξε λάθος εργαστηρίου, ή ότι το ToxoIgM οφειλόταν σε άλλη διασταυρούμενη ορολογική αντίδραση η οποία δεν λαμβάνει χώρα στην δεύτερη εξέταση.

2.1β) Πλάνο Αντιμετώπισης Σε Περίπτωση Πρώτου Ελέγχου Με [ToxoIgG Αρνητικό ΚΑΙ ToxoIgM Θετικο]

Το σχεδιαγραμμα αναφέρεται μόνον στη συγκεκριμένη περίπτωση κατα την οποία στον πρώτο έλεγχο έχουμε ToxoIgM Θετικό και ToxoIgG Αρνητικό.

[ Αρχή Σελίδας ]

2.2 Toxo IgG Θετικό ΚΑΙ ToxoIgM Θετικό

Αυτή είναι μια πολύ συχνή περίπτωση. Σε αυτή την παράγραφο εξετάζεται η θεωρία της εν λόγω περιπτώσεως. Τί πρέπει να γίνει στην πράξη, εξετάζεται στην επόμενη παράγραφο. Εάν λοιπόν στον πρώτο έλεγχο της εγκυμοσύνης ανευρεθούν [Toxo IgG Θετικά ΚΑΙ ToxoIgM Θετικά] τότε μπορεί να συμβαίνει κάτι από τα εξής :

Α) Παλαιά σχετικά λοίμωξη (εντός 18 μηνών) κατά την οποία έχουν δημιουργηθεί ικανά σε αποτελεσματικότητα, επαρκή σε ποσότητα , ειδικά αντισώματα ToxoIgG εναντίον του τοξοπλάσματος. Τα αντισώματα ToxoIgM παραμένουν. Στην περίπτωση αυτή, δηλαδή στην περίπτωση που τα αντισώματα ToxoIgG είναι ειδικά και αποτελεσματικά, η μόλυνση του εμβρύου είναι απίθανη.

B) Προηγούμενη Λοίμωξη, όχι τόσο παλαιά, κατά την οποία έχουν δημιουργηθεί αμφιβόλου αποτελεσματικότητας και αμφιβόλου ειδικότητας αντισώματα ToxoIgG. Τα αντισώματα ToxoIgM παραμένουν. Στην περίπτωση αυτή, δηλαδή στην περίπτωση που τα αντισώματα ToxoIgG είναι αναποτελεσματικά και μή ειδικά, η μόλυνση του εμβρύου είναι πιθανή.

Οι δύο παραπάνω περιπτώσεις προέκυψαν από κλινικές μελέτες και παρατηρήσεις. Παρατηρήθηκε δηλαδή ότι τα νεογνά από έγκυες οι οποίες στον πρώτο έλεγχο είχαν [ToxoIgG Θετικά ΚΑΙ ToxoIgM Θετικά], μπορούσαν να εμφανίσουν ή και να μήν εμφανίσουν νόσο από τοξόπλασμα. Ανοσία δηλώνεται μόνον από τον συνδυασμό [ToxoIgG Θετικό ΚΑΙ ToxoIgM Αρνητικό]. Έτσι λοιπόν δημιουργήθηκε η αναγκαιότητα να προσδιορίσουμε ποιές από αυτές τις γυναίκες κινδυνεύουν για συγγενή τοξοπλάσμωση του νεογνού τους. Και συνεπώς δημιουργήθηκε η αναγκαιότητα να μετρήσουμε την αποτελεσματικότητα των αντισωμάτων ToxoIgG. Αυτή η μέτρηση της αποτελεσματικότητας ονομάστηκε ToxoIgG Avidity, η οποία στα Ελληνικά μεταφράζεται ώς «συνάφεια αντισώματος» και ουσιαστικά δηλώνει πόσο μεγάλη βιοχημική ικανότητα σύνδεσης έχει το εν λόγω IgG αντίσωμα με τον στόχο του, στην περίπτωσή μας το τοξόπλασμα.

Θα παρατηρούσε κανείς ότι, για ποιό λόγο να ελέγξουμε την avidity αφού μπορούμε να ελέγξουμε το έμβρυο με την αμνιοκέντηση. Αυτή είναι μια ΠΟΛΥ αφελής θεώρηση. Τα ερωτήματα που μπορεί η κάθε έγκυος να ρωτήσει επί τούτου, εάν κινδυνεύει να μολυνθεί ένα υγιές νεογνό από την αμνιοκέντηση, ή ακόμα και εάν για παράδειγμα η αμνιοκέντηση βγεί αρνητική για νόσο στις 19 εβδομάδες, τί πρέπει να γίνει και μετά, εάν δηλαδή πρέπει να κάνουμε αμνιοκέντηση κάθε λίγο και λιγάκι. Τα πράγματα δεν είναι τόσο απλά. Σε όλες αυτές τις ερωτήσεις υπάρχουν σαφείς απαντήσεις παρακάτω.

Μια άλλη ΠΟΛΥ αφελής θεώρηση (και δυστυχώς αρκετά διάσημη στα blogs των εγκύων) είναι ότι μπορεί να βγεί διάγνωση για τον κίνδυνο του νεογνού από τα επίπεδα του ToxoIgG. Δεν έχει σημασία αν αυτά τα επίπεδα, ή οι τίτλοι, είναι υψηλά ή χαμηλά. Επίσης, δεν βγαίνει διάγνωση για τον κίνδυνο του εμβρύου από μόνο μία εξέταση. Η ορολογική διάγνωση της πρόσφατης λοίμωξης με T. gondii μπορεί να συναχθεί, όταν οι ειδικοί τίτλοι του αντισώματος ToxoIgG αυξηθούν τουλάχιστον τέσσερις φορές ΚΑΙ υπάρχει ταυτόχρονη παρουσία ειδικών ToxoIgM . Ένας υψηλός τίτλος μπορεί να είναι ενδεικτικός , αλλά όχι διαγνωστικός πρόσφατης λοίμωξης. Οι Υψηλοί τίτλοι ToxoIgG μπορεί να διαρκέσουν για παρατεταμένες χρονικές περιόδους.

Είναι αλήθεια ότι όσο περνάει ο χρόνος από την λοίμωξη, η αποτελεσματικότητα των αντισωμάτων ToxoIgG αυξάνεται. Είναι επίσης αλήθεια ότι δεν μπορούμε ποτέ να προσδιορίσουμε το χρόνο που μολυνθήκαμε, και είναι επίσης αλήθεια οτι δεν μπορούμε να αποδώσουμε ένα χρονικό διάστημα με ακρίβεια εβδομάδων για το πόσο αποτελεσματικό θα γίνει ένα αντίσωμα, οφείλουμε να το ελέγξουμε.

Για έγκυες γυναίκες πέραν από τις 16 εβδομάδες κύησης, ένα αποτέλεσμα υψηλής συγγένειας ΤoxoIgG Avidity μπορεί να είναι χρήσιμο για να αποδείξει ότι η μόλυνση έχει αποκτηθεί τουλάχιστον 12-16 εβδομάδες νωρίτερα. Σε αυτό το σενάριο, ο ρυθμός μετάδοσης θα είναι χαμηλότερος [14], η δυνητική ζημία για το έμβρυο θα είναι μεγαλύτερη [14], και η αρνητική προγνωστική αξία του αμνιακού υγρού με PCR θα ήταν μεγαλύτερη [26] από ό, τι εάν η λοίμωξη αποκτήθηκε αργότερα στην κύηση. Τονίζεται επίσης ότι χαμηλού βαθμού συγγένειας ή διφορούμενα αποτελέσματα των δοκιμών μπορεί να διαρκέσουν για πολλούς μήνες ή ένα χρόνο ή περισσότερο μετά την πρωταρχική μόλυνση και, για το λόγο αυτό, δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο αυτά για να καθοριστεί αν η μόλυνση αποκτήθηκε πρόσφατα [22, 27].

Δείτε "Προγνωστική Αξία PCR Αμνιακού Υγρού"

Στο επόμενο σχήμα αναλύω τί πρέπει να γίνει επί του πρακταίου σε περίπτωση [ToxoIgG Θετικά ΚΑΙ ToxoIgM Θετικά].

Σε αυτή την περίπτωση, η ToxoIgG Avidity χρησιμοποιείται επίσης για να αποκλείσει πρόσφατη λοίμωξη και συνεπώς να αποκλείσει την αμνιοκέντηση. Εάν δεν υπάρχει δυνατότητα εκτέλεσης ToxoIgG Avidity, η διάγνωση γίνεται όπως γινόταν πρίν 20 χρόνια, με την σύγκριση δηλαδή των τίτλων των ToxoIgG. Αν οι τίτλοι αυξάνονται συνεπάγεται πρόσφατη λοίμωξη. Δείτε επίσης την παράγραφο [3.2 Διάγνωση της εγκύου με κίνδυνο μεταφοράς τοξοπλάσματος στο έμβρυο] για ένα περισσότερο επεξηγηματικό [ σχήμα ] .

[ Αρχή Σελίδας ]

[Επιστροφή στην αρχή της υποενότητας 2]

2.3 ToxoIgG Θετικό ΚΑΙ ToxoIgM Αρνητικό

Αυτή η περίπτωση αντιπροσωπεύει παλαιά λοίμωξη. Το έμβρυο δεν κινδυνεύει. Δεν υπάρχει λόγος ανησυχίας. Υπάρχουν θεωρητικά περιπτώσεις κατά τις οποίες υπάρχει ανοσοκαταστολή και μια παλαιά λοίμωξη μπορεί να αναζωπυρωθεί, όπως για παράδειγμα σε ασθενείς με AIDS. Γενικά, οι έγκυες γυναίκες που λαμβάνουν για κάποιο λόγο ανοσοκατασταλτικά φάρμακα έχουν πολλαπλούς λόγους για επανέλεγχο.

Σε αυτή την περίπτωση δεν χρειάζεται επανέλεγχος. Μόνο οι ανοσοκατεσταλμένες έγκυες έχουν ενα κίνδυνο και αυτό εξαρτάται από το βαθμό της ανοσοκαταστολής .

[ Αρχή Σελίδας ]

[Επιστροφή στην αρχή της υποενότητας 2]

2.4 ToxoIgG Αρνητικό ΚΑΙ ToxoIgM Αρνητικό

Σε αυτή την περίπτωση, η έγκυος δεν έχει έρθει σε επαφή με το τοξόπλασμα. Η έγκυος δεν έχει ανοσία. Πρέπει να προσέξει την διατροφή της σε όλο το διάστημα της εγκυμοσύνης.

Χρειάζεται ενημέρωση και εκπαίδευση της εγκύου για την αποφυγή λοιμώξεως με τοξόπλασμα . Διδονται ενημερωτικά φυλλάδια και η κυοφορούσα ενημερώνεται για απλές τεχνικές αποφυγής.

Χρειάζεται επανέλεγχος και μετά στην εγκυμοσύνη για να επιβεβαιώνεται ότι στο μεσοδιάστημα η έγκυος δεν μολύνθηκε με τοξόπλασμα.

Οι κανόνες προφύλαξης έχουν ως εξής :

α) να μη «δοκιμάζετε» τον ωμό κιμά,
β) να μη καταναλώνετε ατελώς ψημένο κρέας,
γ) να πλένετε με άφθονη σαπουνάδα τα φρούτα και τα λαχανικά που καταναλώνονται ωμά (φράουλες, μήλα, σταφύλια, τομάτες, μαρούλι κ.ά.),
δ) να μη χρησιμοποιείτε το άπλυτο μαχαίρι με το οποίο τεμαχίσατε το ωμό κρέας μηρυκαστικών, χοίρου, πτηνών κ.ά., για το κόψιμο του ψωμιού, της ωμής σαλάτας κ.ά.,
ε) να μη ετοιμάζετε την ωμή σαλάτα στην επιφάνεια που τεμάχισατε το ωμό κρέας μηρυκαστικών, χοίρου, πτηνών κ.ά.,
στ) να πλένετε τα χέρια σας πριν από το φαγητό,
ζ) να χρησιμοποιείτε γάντια μιάς χρήσης, όταν απομακρύνετε τα κόπρανα της γάτας ή όταν καθαρίζετε το δοχείο της γάτας με την άμμο, ή όταν ασχολείστε με τις γλάστρες και με το χώμα του κήπου κ.ά. (πιθανή παρουσία στο χώμα ώριμων ωοκύστεων του παρασίτου).

[ Αρχή Σελίδας ]

[Επιστροφή στην αρχή της υποενότητας 2]

2.5 Χρονος Ανάπτυξης Αντισωμάτων Τοξοπλάσμωσης

Η θετικοποίηση των IgM και των IgG αντισωμάτων γίνεται εντός περίπου, 7 και 14 ημερών από τη λοίμωξη αντίστοιχα. Τα IgM αντισώματα μπορεί να παραμείνουν θετικά για περισσότερο από ένα χρόνο.

Ποικιλομορφία αποτελεσμάτων ToxoIgG , ToxoIgM

[ Αρχή Σελίδας ]

[Επιστροφή στην αρχή της υποενότητας 2]

2.6 Τοξόπλασμα IgG Avidity (συνάφεια αντισώματος)

Η μέτρηση της συνάφειας (avidity) έχει νόημα μόνο για τα IgG , και σε δείγματα που είναι θετικά σε TOXO IgG > 10.0 ΙU/mL . Ενδεχομένως κάποια εργαστήρια να μετρούν ToxoIgG Avidity σε μικρότερα επίπεδα από το 10 mUI/ml, αλλά αυτό εξαρτάται από το εργαστήριο. Η ανίχνευση των IgM μπορεί να ποικίλει σε βαθμό και σε διάρκεια. Τα IgM έχουν την τάση να επιμένουν μετά την πρωτογενή λοίμωξη (πάνω απο 1 έτος ), πολλές φορές μάλιστα σε αυξημένα επίπεδα. Μια λύση για να γίνει διάκριση μεταξύ πρωτογενούς και επαναδραστηριοποίησης του προτοζώου ή επιμονής των IgM είναι και η μέτρηση του βαθμού συνάφειας (avidity) του ειδικού IgG με το αντιγόνο.

- Η μέτρηση της συνάφειας (avidity) γίνεται με σκοπό να αποκλείσει και όχι να επιβεβαιώσει την πρόσφατη λοίμωξη
- Υψηλή τιμή avidity αποκλείει την λοίμωξη τους τελευταίους 4 μήνες
- Χαμηλή ή οριακή (μέτρια) τιμή avidity δεν είναι δείκτης πρόσφατης λοίμωξης. [40].

Εάν ο βαθμός συνάφειας είναι χαμηλός, δεν αποκλείεται εντελώς η περίπτωση προγενέστερης λοίμωξης, διότι μερικά άτομα που έχουν προσβληθεί απο την νόσο μπορεί να παρουσιάσουν IgG χαμηλής συνάφειας που επιμένουν επί μήνες. Ένας μέτριος βαθμός συνάφειας δεν αποκλείει την πιθανότητα πρόσφατης λοίμωξης, αλλά μπορεί να υποδεικνύει και προγενέστερη λοίμωξη χωρίς να έχει επιτευχθεί ωρίμανση του βαθμού συνάφειας των IgG . Ένας υψηλός βαθμός συνάφειας μάλλον αποκλείει την πρόσφατη λοίμωξη για τους τελευταίους 4 μήνες.

Ενδεικτικές Τιμές Αναφοράς (εξαρτώνται πάντα από το εργαστήριο!)

Χαμηλή Συνάφεια (avidity) IgG <50 % Avi
Μέτρια Συνάφεια (avidity) IgG 50-60 Avi
Υψηλή Συνάφεια (avidity) IgG >60 % Avi

[ Αρχή Σελίδας ]

[Επιστροφή στην αρχή της υποενότητας 2]

2.7 Διαφορετικές τιμές και μονάδες ToxoIgG και ToxoIgM

Υπάρχουν διάφορα διαγνωστικά κιτ που χρησιμοποιούνται από τα εργαστήρια για τον προσδιορισμό των ToxoIgG και ToxoIgM . Ισως τα περισσότερο χρησιμοποιούμενα είναι τα παρακάτω :

Automated Vidia Toxo IgG and IgM immunoassay (bioMérieux, Marcy l'Etoile, France)

Toxo IgG and IgM (bioMérieux)

AxSYM Toxo IgG and IgM (Abbott Laboratories, Abbott Park, IL)

Liaison Toxo IgG and IgM (DiaSorin, Saluggia, Italy)

Ανάλογα με την μέθοδο που χρησιμοποιεί το εργαστήριο έχουμε και διαφορετικούς αριθμούς στο αποτέλεσμα . Σε κάθε περίπτωση , όλα τα εργαστήρια δίνουν το εύρος τιμών που θεωρείται θετικό ή αρνητικό ή αμφίβολο .

Για την μέθοδο Automated Vidia Toxo IgG and IgM immunoassay (bioMérieux, Marcy l'Etoile, France) ως θετικά αποτελέσματα θεωρούνται εκείνα που είναι μεγαλύτερα ή ίσα από τιμή index 0.68 εώς 1.00, και αρνητικά αποτελέσματα θεωρούνται εκείνα που είναι μικρότερα από τιμή index <0.68. Ο υπολογισμός του index value γίνεται από το εργαστήριο εώς εξής : Η οπτική πυκνότητα ενός κενού σωληναρίου αφαιρείται από την οπτική πυκνότητα ενός σωληναρίου με δείγμα . Αυτή η τιμή διαιρείται με την μέση τιμή οπτικής πυκνότητας 3 βαθμονομήσεων . Το αποτέλεσμα είναι το index value .

Για την μέθοδο Vidas Toxo IgG and IgM tests, ως θετικά αποτελέσματα θεωρούνται εκείνα που είναι μεγαλύτερα ή ίσα από ≥8 international units (IU)/ml δηλαδή με index values of ≥0.65, αμφίβολα αποτελέσματα είναι εκείνα από 4 εώς 8 IU/ml δηλαδή με index values of 0.55 to 0.65, και αρνητικά αποτελέσματα θεωρούνται εκείνα που είναι μικρότερα από <4 IU/ml δηλαδή με index value μικρότερο <0.55 .

Για την μέθοδο AxSYM ως θετικά αποτελέσματα θεωρούνται εκείνα που είναι μεγαλύτερα ή ίσα από ≥3 IU/ml δηλαδή με ≥0.800, αμφίβολα αποτελέσματα είναι εκείνα από 2 εώς 3 IU/ml δηλαδή με index από 0.600 εώς 0.799, και αρνητικά αποτελέσματα θεωρούνται εκείνα που είναι μικρότερα από <2 IU/ml δηλαδή με index <0.600.

Για την μέθοδο Liaison immunoassay ως θετικά αποτελέσματα θεωρούνται εκείνα που είναι μεγαλύτερα ή ίσα από ≥8 IU/ml και με μια index value ≥0.800, αμφίβολα αποτελέσματα είναι εκείνα από 6 εώς 8 IU/ml δηλαδή με index από 0.600 εώς 0.799, και αρνητικά αποτελέσματα θεωρούνται εκείνα που είναι μικρότερα <6 IU/ml δηλα΄δη με index <0.600.

Εννοείται βέβαια ότι η τεχνολογία των εργαστηρίων εξελίσσεται και ότι υπάρχουν και άλλα διαγνωστικά κιτ από άλλες εταιρείες . Κάθε διαγνωστικό κιτ έχει εξεταστεί ως προς την ειδικότητα και την ευαισθησία .

Συνήθως Τα ToxoIgG εκφράζονται σε IU/ml και τα ToxoIgM σε IV (index value).

Ενδεικτικές Τιμές Αναφοράς (εξαρτώνται πάντα από το εργαστήριο!)
• Αντισώματα έναντι Τοξοπλάσματος (Toxoplasma gondii), τάξη αντισωμάτων IgG
o Αρνητικό (< 6.5 U/ml) Μη ανιχνεύσιμα επίπεδα IgG αντισωμάτων έναντι του Toxoplasma gondii
o Οριακό (6.5 – 7.9 U/ml) Συνιστάται επανάληψη της δοκιμασίας μετά από 2 - 4 εβδομάδες
o Θετικό (≥ 8.0 U/ml) Ανιχνεύσιμα επίπεδα αντισωμάτων IgG έναντι του Toxoplasma gondii. Μπορεί να υποδηλώνει παρούσα ή προηγούμενη λοίμωξη από το παράσιτο.

• Αντισώματα έναντι Τοξοπλάσματος (Toxoplasma gondii), τάξη αντισωμάτων IgM
o Αρνητικό (Index< 0.90) Μη ανιχνεύσιμα επίπεδα IgM αντισωμάτων έναντι του Toxoplasma gondii
o Οριακό (Index 0.91 – 1.00) Συνιστάται επανάληψη της δοκιμασίας μετά από 2 - 4 εβδομάδες
o Θετικό (Index ≥ 1.01) Ανιχνεύσιμα επίπεδα αντισωμάτων IgM έναντι του Toxoplasma gondii. Μπορεί να υποδηλώνει παρούσα ή πρόσφατη λοίμωξη από το παράσιτο.

• Αντισώματα έναντι Τοξοπλάσματος (Toxoplasma gondii), τάξη αντισωμάτων IgA
o Αρνητικό (Index< 0.90) Μη ανιχνεύσιμα επίπεδα IgA αντισωμάτων έναντι του Toxoplasma gondii
o Οριακό (Index 0.91 – 1.00) Συνιστάται επανάληψη της δοκιμασίας μετά από 2 - 4 εβδομάδες
o Θετικό (Index ≥ 1.01) Ανιχνεύσιμα επίπεδα αντισωμάτων IgA έναντι του Toxoplasma gondii. Ο φυσιολογικός ρόλος και η κλινική εφαρμογή των IgA αντισωμάτων έναντι του Toxoplasma gondii, δεν είναι ακόμη ξεκάθαρα.

Τοξόπλασμα IgG Avidity (συνάφεια αντισώματος)

Χαμηλή Συνάφεια (avidity) IgG <50 % Avi
Μέτρια Συνάφεια (avidity) IgG 50-60 Avi
Υψηλή Συνάφεια (avidity) IgG >60 % Avi

Η μέτρηση της συνάφειας (avidity) έχει νόημα μόνο για δείγματα που είναι θετικά σε TOXO IgG > 10.0 ΙU/mL

- Η μέτρηση της συνάφειας (avidity) γίνεται με σκοπό να αποκλείσει και όχι να επιβεβαιώσει την πρόσφατη λοίμωξη
- Υψηλή τιμή avidity αποκλείει την λοίμωξη τους τελευταίους 4 μήνες
- Χαμηλή ή οριακή (μέτρια) τιμή avidity δεν είναι δείκτης πρόσφατης λοίμωξης.
- Η ανίχνευση των IgM μπορεί να ποικίλει σε βαθμό και σε διάρκεια. Τα IgM έχουν την τάση να επιμένουν μετά την πρωτογενή λοίμωξη (πάνω απο 1 έτος ), πολλές φορές μάλιστα σε αυξημένα επίπεδα. Μια λύση για να γίνει διάκριση μεταξύ πρωτογενούς και επαναδραστηριοποίησης του ιού ή επιμονής των IgM είναι και η μέτρηση του βαθμού συνάφειας (avidity) του ειδικού IgG με το αντιγόνο.
Εάν ο βαθμός συνάφειας είναι χαμηλός, δεν αποκλείεται εντελώς η περίπτωση προγενέστερης λοίμωξης, διότι μερικά άτομα που έχουν προσβληθεί απο την νόσο μπορεί να παρουσιάσουν IgG χαμηλής συνάφειας που επιμένουν επί μήνες.
Ένας μέτριος βαθμός συνάφειας δεν αποκλείει την πιθανότητα πρόσφατης λοίμωξης, αλλά μπορεί να υποδεικνύει και προγενέστερη λοίμωξη χωρίς να έχει επιτευχθεί ωρίμανση του βαθμού συνάφειας των IgG .
Ένας υψηλός βαθμός συνάφειας μάλλον αποκλείει την πρόσφατη λοίμωξη για τους τελευταίους 4 μήνες.

[ Αρχή Σελίδας ]

[Επιστροφή στην αρχή της υποενότητας 2]

3.Μετάδοση Τοξοπλάσματος Από Τη Μητέρα Στο Έμβρυο

3.1 Προσβολή Του Εμβρύου Από Τοξόπλασμα : Προϋποθέσεις

3.2 Διάγνωση της εγκύου με κίνδυνο μεταφοράς τοξοπλάσματος στο έμβρυο

3.3 Προγεννητική Διαγνωση του εμβρύου που πάσχει από τοξοπλάσμωση

3.4 Αμνιοκέντηση για PCR τοξοπλάσματος

3.5 Υπερηχογραφικές εκδηλώσεις του εμβρύου που πάσχει από τοξοπλάσμωση

Η μετάδοση του παρασίτου από τη μητέρα στο έμβρυο εξαρτάται από τον χρόνο κατά την εγκυμοσύνη που αποκτάται η μητρική μόλυνση (Πίνακας : Ποσοστό Μετάδοσης Στο Έμβρυο Ανά Ηλικία Κύησης) [34]. Γενικά, οι πιθανότητες μεταφοράς του τοξοπλάσματος στο έμβρυο από μια λοίμωξη που αποκτήθηκε κατά την εγκυμοσύνη κυμαίνονται απο 29% έως 35% .[35,36] . Όσο αργότερα στην εγκυμοσύνη αποκτάται η μητρική λοίμωξη , τόσο συχνότερη είναι η μετάδοση στο έμβρυο (διότι περνάει περισσότερο αίμα στον πλακούντα και επομένως περισσότερα παράσιτα). [37,38]. Ωστόσο, όσο νωρίτερα στην εγκυμοσύνη μολυνθεί το έμβρυο, τόσο πιο σοβαρή είναι η κλινική ασθένεια στο βρέφος (Πίνακας 2). Μια εξαίρεση στον κανόνα αυτό συμβαίνει για το έμβρυο που εκτίθεται σε μητρική λοίμωξη με T. gondii πριν από την ηλικία κύησης των 15 εβδομάδων. Αυτά τα έμβρυα φαίνεται να έχουν ρυθμό μετάδοσης των 3,5% και έτσι ένα εξαιρετικά χαμηλό κίνδυνο απόκτησης συγγενούς τοξοπλάσμωσης (βλέπε Πίνακα 1) [39]. Επιπλέον, η μόλυνση με τοξόπλασμα που αποκτήθηκε πολύ νωρίς στην εγκυμοσύνη ή και κατά τη διάρκεια της σύλληψης έχει ακόμη χαμηλότερο ρυθμό μετάδοσης, της τάξης του 0.6% [38] . Ο ρυθμός μετάδοσης αυξάνεται σταθερά από 20% σε 25% στο τέλος του δεύτερου τριμήνου σε πάνω από 60% κατά το τρίτο τρίμηνο. [39]. Τέλος, ο υψηλότερος κίνδυνος νεογνικής νόσου (10%) εντοπίζεται σε γυναίκες που ανιχνεύεται ορομετατροπή σε ηλικία κύησης 24 έως 30 εβδομάδων, ακόμα κι αν δεν βρίσκονται στην ηλικία κύησης που υπάρχουν οι υψηλότεροι δείκτες μετάδοσης. [35]. Αν και η συχνότητα της λοίμωξης είναι υψηλότερη αργότερα στην εγκυμοσύνη, οι συγγενείς λοιμώξεις (δηλαδή του νεογνού) του τρίτου τριμήνου φαίνεται να είναι ήπιες και μόνο σπανίως να οδηγούν σε σοβαρά πάσχοντα βρέφη

Ποσοστό Μετάδοσης Στο Έμβρυο Ανά Ηλικία Κύησης

Εβδομάδα Κύησης Που Εγινε Η Λοίμωξη	Ποσοστό Μετάδοσης Στο Νεογνό
0-2	0%
3-6	1,6%
7-10	1,8%
11-14	7,2%
15-18	13%
19-22	19%
23-26	22%
27-30	26%
31-34	67%
Σύνολο	7,4%

Προσαρμοσμένο από : Hohlfeld P, Daffos F, Costa J-M et al: Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis with polymerase-chain-reaction test on amniotic fluid. N Engl J Med 331:695–699, 1994

3.1 Προσβολή Του Εμβρύου Από Τοξόπλασμα : Προϋποθέσεις

Η τοξοπλάσμωση είναι μια από τις συχνότερες παρασιτικές παθήσεις. Αν κατά γενικό κανόνα είναι καλοήθης, η εκδήλωσή της κατά τη διάρκεια της κύησης μπορεί να αποδειχθεί σοβαρή λόγω του κινδύνου ανωμαλιών στο κεντρικό νευρικό σύστημα του εμβρύου.

Η νόσος του εμβρύου μπορεί να αναπτυχθεί μόνο υπό συγκεκριμένες συνθήκες .

- Η μητρική παρασιταιμία: προηγείται της ανάπτυξης της ανοσίας κατά τη διάρκεια μιας πρωτομόλυνσης.

- Ο αποικισμός του πλακούντα: είναι προϋπόθεση. Υπάρχει πάντοτε ένα διάστημα ανάμεσα στη μόλυνση του πλακούντα και στη μετάδοσή της στο έμβρυο. Αυτή είναι συχνότερη στο τέλος της κύησης όταν ο πλακούντας είναι περισσότερο ανεπτυγμένος και αιματώνεται καλύτερα.

- Η μόλυνση του εμβρύου: ποικίλει ανάλογα με τη λοιμογόνο δράση των παρασίτων και κυρίως της ανοσοποιητικής αντίδρασης του ξενιστή (ηλικία εμβρύου).

Από σοβαρές και αξιόπιστες μελέτες , εκτιμάται ότι ο αριθμός των προσβολών των εγκύων στη Γαλλία ανέρχεται περίπου στις 6000 ετησίως. Σε αυτές, ο κίνδυνος μόλυνσης του εμβρύου αυξάνεται σταθερά από την έναρξη έως το τέλος της κύησης . Αυτό αντικατοπτρίζει το γεγονός ότι υπάρχει σταδιακή αύξηση της αιμάτωσης του πλακούντα όσο μεγαλώνει η εγκυμοσύνη και η πιθανότητα να περάσει το πρωτόζωο η μια κύστη του, είναι μεγαλύτερη και ανάλογη του ποσού του αίματος που διαχέεται καθημερινά σε αυτόν. Αντίθετα , η η σοβαρότητα της εμβρυϊκής - νεογνικής λοίμωξης μειώνεται αναλογικά, δεδομένου ότι οι συνέπειες, αν το έμβρυο μολυνθεί σε πρώιμο στάδιο, είναι σημαντικότερες. Η σοβαρή συγγενής τοξοπλάσμωση μεταφράζεται σε συστημική προσβολή με σοβαρότερη επιπλοκή, την προσβολή του εγκεφαλικού ιστού. Υπάρχουν υπερηχογραφικές ενδείξεις για τις εμβρυϊκές συνέπειες της λοίμωξης .

Από τους παράγοντες που αναφέρθηκαν παραπάνω , μπορούμε να επηρεάσουμε την μητρική παρασιταιμία και κατ'επέκτασιν τον αποικισμό του πλακούντα. Εχει αποδειχθεί ότι η χορήγηση σπιραμυκίνης δρά ευεργετικά , μειώνοντας την πιθανότητα προσβολής του εμβρύου.

Μπορούμε επίσης να ελέγξουμε υπερηχογραφικά τον πλακούντα για ενδείξεις αποικισμού από τοξόπλασμα . Τα ευρήματα μπορεί όμως να είναι μή ειδικά ή να είναι πολύ μικρής εκτάσεως . Γενικά , λαμβάνουμε υπόψιν μόνο τα πολύ έκδηλα ευρήματα από την υπερηχογραφία του πλακούντα . Οι αποφάσεις θα ληφθούν σε συνάρτηση και με τις υπόλοιπες εξετάσεις .

Οι γυναίκες που μολύνθηκαν πριν τη σύλληψη, με ελάχιστες εξαιρέσεις, δεν μεταδίδουν τη λοίμωξη στο έμβρυο. Εξαίρεση αποτελούν οι ανοσοκατεσταλμένες έγκυες, στις οποίες ο κίνδυνος συγγενούς τοξοπλάσμωσης είναι υπαρκτός. Η συγγενής τοξοπλάσμωση στα πλαίσια μητρικής επαναλοίμωξης είναι εξαιρετικά σπάνια. Σε όσο μεγαλύτερη ηλικία κύησης μολυνθεί η μητέρα, τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος λοίμωξης του εμβρύου και αντίθετα, τόσο μικρότερη η πιθανότητα ενδοκρανιακών βλαβών και σοβαρών νευροαναπτυξιακών διαταραχών. Η προγεννητική διάγνωση της λοίμωξης με τοξόπλασμα στηρίζεται στην ανίχνευση του T. gondii DNA με PCR (ιδανικά real-time) στο αμνιακό υγρό. Αν και στο παρελθόν πίστευαν ότι η εξέταση πρέπει να γίνεται αφού περάσουν > 4 εβδομάδες από την ορομετατροπή στη μητέρα, φαίνεται πλέον ότι η ευαισθησία της δεν επηρεάζεται από το προαναφερθέν χρονικό διάστημα ή την ηλικία κύησης.

Δεν μπορούμε να γνωρίζουμε εξ'αρχής την λοιμογόνο δράση των παρασίτων και φυσικά ούτε την κατάσταση της ανοσοποιητικής αντίδρασης του εμβρύου ή της μητέρας . Γιαυτό το λόγο χρειάζονται επαναληπτικές εξετάσεις στον ορό της μητέρας , και εάν κριθεί απαράιτητο , αμνιοκέντηση και εξέταση του αμνιακού ή / και του αίματος του εμβρύου για τοξόπλασμα με τη μέθοδο PCR . Γενικά , η προγεννητική διάγνωση βασίζεται σε τρία στοιχεία: τις μηνιαίες ορολογικές εξετάσεις αντισωμάτων στην έγκυο, το υπερηχογράφημα, την αμνιοπαρακέντηση, και την ανάλυση του αίματος του εμβρύου.

[ Αρχή Σελίδας ]

[Επιστροφή στην αρχή της υποενότητας 3]

3.2 Διάγνωση της εγκύου με κίνδυνο μεταφοράς τοξοπλάσματος στο έμβρυο

Οπως αναφέρθηκε , υπάρχουν δύο κατηγορίες εγκύων

Κίνδυνος μετάδοσης στο έμβρυο όταν η έγκυος έχει τα παραπάνω αποτελέσματα στις αντίστοιχες εβδομάδες εγκυμοσύνης . Για μια έγκυο για παράδειγμα που έκανε τις εξετάσεις στην 5η εβδομάδα της εγκυμοσύνης, (δηλαδή επτά ημέρες καθυστέρηση) και είχε τους παραπάνω συνδυασμούς αποτελέσμάτων επίσης δύο με τρείς εβδομάδες αργότερα, ο κίνδυνος μετάδοσης στο έμβρυο κυμαίνεται από 1,6 εώς 1,8 %. Δηλαδή , το πολύ 2 στις 100 έγκυες γυναίκες που μολύνονται στο πρώτο τρίμηνο και έχουν πολύ άσχημα ορολογικά αποτελέσματα ακόμα και 3 εβδομάδες μετά (δηλαδή π.χ. στην 8η εβδομάδα κύησης) θα μεταδώσουν την λοίμωξη στο έμβρυο. Σε όλες αυτές τις έγκυες θα συστηθεί αμνιοκέντηση. Θα γίνουν 100 αμνιοκεντήσεις από τις οποιες περίπου 2 μόνον θα αποβούν θετικές για τοξόπλασμα (στην πραγματικότητα, επειδή ακόμα και η PCR στο αμνικό έχει και αυτή ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα, ο αριθμός των θετικών PCR θα είναι μικρότερος).
Όλη η παραπάνω σημείωση γίνεται για να αποδείξει στην ανήσυχη ιντερνετική αναγνώστρια ότι η στατιστική είναι με το μέρος της. Ακόμα και με έναν αρκετά άσχημο συνδυασμό εξετάσεων , έναν στην 5η εβδομάδα και έναν επαναλήπτικό στην 8η εβδομάδα κύησης, που αποδεικνύουν το πρόσφατο της λοίμωξης, οι πιθανότητες νόσου είναι μικρές. Πάντως, είναι σημαντικό να τονιστεί ότι η έγκυος του παραδείγματος έκανε τις εξετάσεις της νωρίς στην εγκυμοσύνη, και αυτό βοηθάει τη διάγνωση.

Ας χρησιμοποιήσουμε τώρα ένα άλλο παράδειγμα, μια έγκυο που κάνει τις ΙΔΙΕΣ εξετάσεις με το προηγούμενο παράδειγμα και έχει τα ΙΔΙΑ αποτελέσματα, και στην πρώτη εξέταση αλλά και στην δέυτερη αιματολογική εξέταση (2-3 εβδομάδες μετά), αλλά ΔΕΝ τις κάνει στην 5η εβδομάδα εγκυμοσύνης αλλά στην 12η. Αυτό το σενάριο μπορεί να συμβεί σε μια γυναίκα που έχει π.χ. μια κολπική αιμόρροια και το θεωρεί λανθασμένα ώς περίοδο ή ακόμα και για άλλους λογους.

Τα ποσοστά μετάδοσης στο έμβρυο αυξάνονται όσο μεγαλώνει η ηλικία εγκυμοσύνης. Μια γυναίκα που θα κάνει λοιπόν την πρώτη εξέταση στην 12η εβδομάδα, έχει τα παραπάνω αποτελέσματα, και μετά από 3 εβδομάδες λάβει άσχημα αποτελέσματα, θα έχει μια πιθανότητα από 7,2% εώς 18% να μεταφέρει την λοίμωξη στο έμβρυο. Σε αυτή την γυναίκα έχει ένδειξη να γίνει έναρξη προφυλακτικής σπυραμυκίνης στο μεσοδιάστημα των εξετάσεων.
Είναι ενδιαφέρον να τονίσουμε τις διαφορές ανάμεσα στις δύο γυναίκες των προηγούμενων παραδειγμάτων. Και οι δύο είχαν τα ΙΔΙΑ αποτελέσματα. Αλλά στην δεύτερη, η λοίμωξη πιθανότατα έγινε σε μεγαλύτερη ηλικία εγκυμοσύνης με μεγαλύτερη πιθανότητα μετάδοσης στο έμβρυο. Επειδή ο χρόνος των 2-3 εβδομάδων μέχρι την δεύτερη εξέταση αντιστοιχεί σε μεγαλύτερη ηλικία εγκυμοσύνης, με μεγαλύτερη πιθανότητα μετάδοσης, είναι απαραίτητο να ληφθεί προφύλαξη με σπυραμυκίνη. Επίσης, στο διάστημα των 12 εβδομάδων μέχρι την 14η-15η η εμβρυϊκή οργανογένεση έχει σχετικά ολοκληρωθεί, και το έμβρυο δεν επηρεάζεται καθόλου από το συγκεκριμένο αντιβιοτικό.
Η αλήθεια είναι επίσης ότι ούτε και στις εβδομάδες πρίν την 12η το έμβρυο επηρεάζεται από την σπυραμικύνη. Οπότε και στην πρώτη περίπτωση, η έγκυος θα μπορούσε να λάβει σπυραμυκίνη στο μεσοδιάστημα της πρώτης με την δεύτερη εξέταση. Η μία γυναίκα θα λάμβανε σπυραμυκίνη για να αποτρέψει έναν κίνδυνο 1,6 εώς 1,8 % και η δεύτερη για να αποτρέψει έναν κίνδυνο από 7,2% εώς 18% , δηλαδή 10πλάσιο.

Και στην γυναίκα του δεύτερου παραδείγματος θα συστηθεί αμνιοκέντηση για PCR τοξοπλάσματος. Οι εβδομάδες κύησης που συνιστάται να γίνει PCR για τοξόπλασμα είναι η 18η,19η,20η σε διάφορες μελέτες, και όχι νωρίτερα. Οι λόγοι εξετάζονται παρακάτω.

Επειδή τα ποσοστά μετάδοσης του τοξοπλάσματος στο έμβρυο μεγαλώνουν όσο μεγαλώνει η ηλικία κύησης, τα στατιστικά θα είναι χειρότερα για μία γυναίκα που περνάει την οξεία φάση της λοίμωξης στο δεύτερο ή τρίτο τρίμηνο. Πράγματι , αν χρησιμοποιήσουμε ένα τρίτο παράδειγμα, για μια γυναίκα με τα ίδια αποτελέσματα και με την ίδια επιβεβαίωση στην δεύτερη εξέταση μετά από 2-3 εβδομάδες , η πιθανότητα μετάδοσης αυξάνεται . Αν για παράδειγμα η διάγνωση γίνει στις 31-34 εβδομάδες εγκυμοσύνης, η πιθανότητα μετάδοσης ανέρχεται στο 67% !

Ακόμα και σε αυτή την γυναίκα θα συστηθεί αμνιοκέντηση.Θα συστηθεί επίσης προφύλαξη στο μεσοδιάστημα των επιβεβαιωτικών εξετάσεων με Σπυραμικίνη (Rovamycine) .

Υπάρχουν και περιπτώσεις στις οποίες δεν μπορεί να γίνει ToxoIgG Avidity ή αμνιοκέντηση. Τότε, η διάγνωση της εγκύου με κίνδυνο μετάδοσης στο έμβρυο (δηλαδή η διάγνωση της εγκύου με οξεία τοξοπλασματική λοίμωξη) γίνεται μόνον με την αύξηση του τίτλου των αντισωμάτων ToxoIgG κυρίως, και κατά δεύτερο λόγο με την αύξηση των αντισωμάτων ToxoIgM. Με αυτόν τον τρόπο γινόταν η διάγνωση πρίν 25-30 χρόνια. Πράγματι, ο τρόπος αυτός δεν είναι αναξιόπιστος και μπορεί να δώσει απάντηση. Στο διάγραμμα που ακολουθεί εμφανίζεται η θεωρία πίσω από αυτήν την κλινική πρακτική.

Πάνω σε αυτό το διάγραμμα βασίζονται οι επεξηγήσεις των ToxoIgG και ToxoIgM. Εκείνα που πρέπει να θυμάται η έγκυος μή-ιατρός αναγνώστρια είναι τα εξής :

1. Αν σε οποιαδήποτε στιγμή της εγκυμοσύνης εμφανιστεί ToxoIgG ενώ πρίν δεν υπήρχε, αυτό ονομάζεται ορομετατροπή και δηλώνει σίγουρη πρόσφατη λοίμωξη.

2. Οι αιμοληψίες δεν πρέπει να γίνονται κάθε μέρα, διότι όπως φαίνεται και στο διάγραμμα, οι διαφορές θα είναι μικρές, και μπορεί να είναι τόσο μικρές έτσι ώστε να είναι αναξιόπιστες (π.χ. να δείχνει μια μικρή άνοδο, αλλά να είναι ψευδή) .

3. Η σημασία των ορολογικών εξετάσεων ερμηνεύεται με βάση ΚΑΙ την ηλικία κύησης.

4. ΜΟΝΟΝ το ToxoIgM , ΧΩΡΙΣ το ToxoIgG , ΔΕΝ αξιολογούνται. Ιδιαίτερα αν συνυπάρχουν αυτοάνοσα νοσήματα ή ακόμα και άλλη λοιμώδης νόσος σε έξαρση. Είναι απαραίτητη η δεύτερη αιμοληψία.

[ Αρχή Σελίδας ]

[Επιστροφή στην αρχή της υποενότητας 3]

3.3 Προγεννητική Διαγνωση του εμβρύου που πάσχει από τοξοπλάσμωση

Στην προηγούμενη παράγραφο εξετάσαμε τις εγκύους που παρουσιάσουν κίνδυνο μεταφοράς τοξοπλάσματος στο έμβρυο. Σε αυτές τις εγκύους συνιστάται να γίνει αμνιοκέντηση και PCR για τοξόπλασμα. Εν συνεχεία, θα εξετάσουμε τα χαρακτηριστικά της εν λογω εξέτασης και τον τρόπο με τον οποίο η PCR αμνιακού υγρού για τοξόπλασμα βοηθάει στην διάγνωση του πάσχοντος εμβρύου και πώς αυτή η πληροφορία μεταβάλλει την θεραπευτική μας προσέγγιση.

Η αμνιοκέντηση αμνιακού υγρού και η εξέτασή του με PCR για τοξόπλασμα, συνιστάται να γίνει σε κάθε έγκυο που κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης παρουσιάζει πρόσφατη λοίμωξη με τοξόπλασμα , δηλαδή εμφανίζει τα εξής κριτήρια :

Ορομετρατροπή : ToxoIgG ΑΡΝΗΤΙΚΟ σε ToxoIgG ΘΕΤΙΚΟ
ToxoIgG ΘΕΤΙΚΟ, ToxoIgM ΘΕΤΙΚΟ δύο φορές και με την ToxoIgG Avidity ΧΑΜΗΛΗ συνήθως στην δεύτερη εξέταση
ΤοxoIgG Αρνητικό, ToxoΙgM ΘΕΤΙΚΟ , και στην δεύτερη εξέταση ToxoIgG ΘΕΤΙΚΟ ToxoIgM ΘΕΤΙΚΟ , με την ToxoIgG Avidity ΧΑΜΗΛΗ . Οι τίτλοι των ToxoIgG, ToxoIgM θα έχουν αυξητική τάση. (περίπτωση ορομετατροπής).

Ενδείξεις για αμνιοκέντηση σε λοίμωξη από τοξόπλασμα στην εγκυμοσύνη. Τα κόκκινα βέλη αντιπροσωπεύουν σαφές περιπτώσεις ορομετατροπής. Στην τελευταία περίπτωση συμπεριλαμβάνονται οι έγκυες που δεν έκαναν ToxoIgG Avidity και η διάγνωση της οξείας φάσης της τοξοπλασματικής λοίμωξης βασίστηκε μόνον σε αυξανόμενους τίτλους ToxoIgG.

Εώς τώρα όλες οι εξετάσεις έχουν γίνει στο μητρικό αίμα, και πιθανολογούν μετάδοση του τοξοπλάσματος στο έμβρυο. Η αμνιοκέντηση αποσκοπεί στην λήψη αμνιακού υγρού και στην εξέτασή του για την ανίχνευση του DNA του τοξοπλάσματος. Αν υπάρχει DNA τοξοπλάσματος στο αμνιακό υγρό, θεωρούμε ότι το έμβρυο έχει επιβεβαιωμένα προσβληθεί. Η ανίχνευση γίνεται με την μέθοδο PCR.

Εδώ χρειάζεται να γίνουν μερικές ουσιαστικές παρατηρήσεις

Α) Η επιβεβαίωση με PCR είναι απόλυτη. Αν βρεθεί DNA τοξοπλάσματος στο αμνιακό υγρό τότε το έμβρυο έχει προσβληθεί. Αυτό ονομάζεται 100% θετική προγνωστική αξία.

Β) Το αρνητικό αποτέλεσμα της PCR δεν είναι απόλυτο. Αν δεν βρεθεί DNA τοξοπλάσματος στο αμνιακό, αυτό δεν σημαίνει απαραίτητα ότι το έμβρυο δεν έχει προσβληθεί , υπάρχουν και ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα για DNA τοξοπλάσματος. Αυτό ονομάζεται αρνητική προγνωστική αξία, και για την εν λόγω εξέταση πλησιάζει το 87%, ένα αρκετά καλό ποσοστό.

Γ) Αν όντως το έμβρυο δεν έχει προσβληθεί στην 19η-20η εβδομάδα κύησης πρέπει να επέμβουμε έτσι ώστε να παραμείνει απρόσβλητο μέχρι το τέλος της. Δηλαδή να δώσουμε αντιβίωση. Παρά ταύτα, δεν υπάρχει απόλυτη εγγύηση.

Δ) Ο χειρισμός της εγκυμοσύνης διαφέρει εάν η αμνιοκέντηση γίνει αργότερα, και το θέμα γίνεται λίγο περισσότερο πολύπλοκο.

Ε) Οι διαδοχικές υπερηχογραφικές εξετάσεις είναι απαραίτητες ακόμα και σε περίπτωση αρνητικής PCR αμνιακού υγρού.

Στ) Είναι ένα πράγμα η προσβολή του αγέννητου παιδιού και ένα πολύ διαφορετικό πράγμα η νόσος του νεογνού. Στις περισσότερες περιπτώσεις η νόσος του νεογνού ελέγχεται και αντιμετωπίζεται. Απόλυτες αποφάσεις για τερματισμό της εγκυμοσύνης είναι δύσκολες και εξαρτώνται επίσης από τα υπερηχογραφικά κριτήρια. Μια θετική για τοξόπλασμα PCR αμνιακού υγρού ΔΕΝ ισοδυναμεί απαραίτητα με σύσταση για τερματισμό.

[ Αρχή Σελίδας ]

[Επιστροφή στην αρχή της υποενότητας 3]

3.4 Αμνιοκέντηση για PCR τοξοπλάσματος

Όπως αναφέρθηκε στην προηγούμενη παράγραφο, η αμνιοκέντηση συνιστάται σε εκείνες τις γυναίκες που έχουν έναν συνδυασμό εξετάσεων που υποδηλώνει πρόσφατη λοίμωξη με τοξόπλασμα κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης τους.

Η λήψη του αμνιακού υγρού γίνεται για τον έλεγχο της παρουσίας του DNA τοξοπλάσματος με την μέθοδο PCR. Από πάρα πολλές μελέτες που έχουν διεξαγθεί για το θέμα αυτό, και μετά από πολλά χρόνια αναπτύξεως και βελτιώσεως της τεχνικής, η εξέταση αυτή έχει τρία βασικά χαρακτηριστικά
Α) Αν είναι θετική , τότε υπάρχει τοξόπλασμα στο έμβρυο (θετική προγνωστική αξία=100%)
Β) Αν είναι αρνητική σε 100 γυναίκες, μόνον σε μία μπορεί να κάνει λάθος (αρνητική προγνωστική αξία=99-98%)
Γ) Αν είναι θετική τότε το αποτέλεσμα δεν οφείλεται σε άλλο μικρόβιο ή ιό, ή πρωτόζωο , ή συνυπάρχουσα αυτοάνοση νόσο της εγκύου αλλά ειδικά στο τοξόπλασμα (ειδικότητα =100%)
Δ) Τα παραπάνω ισχύουν για αμνιοκεντήσεις που έγιναν ΟΧΙ ΠΡΙΝ την 18η -19η εβδομάδα κύησης

Τι λοιπόν δεν ισχύει ; Το γεγονός ότι ανιχνεύουμε τοξόπλασμα στο αμνιακό, ότι δηλαδή το έμβρυο έχει μολυνθεί, δεν σημαίνει απαραίτητα ότι το έμβρυο θα παρουσιάσει βαρειά νόσο. Τα αποτελέσματα της κλινικής νόσου ΤΟΥ ΝΕΟΓΝΟΥ εξαρτώνται από το ΠΟΤΕ μολύνθηκε το έμβρυο, και από το άν η μητέρα πήρε ΕΙΔΙΚΗ θεραπεία .
Αν για παράδειγμα , υπάρξει ορομετατροπή της εγκύου (από IgG Αρνητικό Σε ΙgG ΘΕΤΙΚΟ) στην 34η εβδομάδα, με θετική PCR, και η έγκυος λάβει θεραπεία μέχρι π.χ. τις 36-37 εβδομάδες όπου και γίνει καισαρική, το νεογνό μπορεί να να μήν παρουσιάζει νόσο στην γέννηση, και να αντιμετωπιστεί παιδιατρικά επαρκώς έτσι ώστε να μήν παρουσιάσει ποτέ νόσο. Η θετική PCR αμνιακού υγρού λοιπόν δεν ισοδυναμεί πάντα με τραγωδία.

[ Αρχή Σελίδας ]

[Επιστροφή στην αρχή της υποενότητας 3]

3.5 Υπερηχογραφικές εκδηλώσεις του εμβρύου που πάσχει από τοξοπλάσμωση

Το υπερηχογράφημα του εμβρύου μπορεί να παρέχει χρήσιμες πληροφορίες. Οι ενδοκρανιακές αποτιτανώσεις και η διάταση των κοιλιών του εγκεφάλου αναγνωρίζονται μετά τις 21 εβδομάδες. Περίπου το 80% των μολυσμένων εμβρύων δεν έχουν συμπτώματα και σημεία τοξοπλάσμωσης στον πρώτο χρόνο από τη γέννησή τους.

[ Αρχή Σελίδας ]

[Επιστροφή στην αρχή της υποενότητας 3]

4. Προγεννητική Αντιμετώπιση Της Εγκύου / Εμβρύου Με Λοίμωξη Από Τοξόπλασμα

4.1 Προγεννητική Αντιμετώπιση Της Εγκύου Με Λοίμωξη Από Τοξόπλασμα , πρίν τα αποτελέσματα της αμνιοκέντησης

4.2 Προγεννητική Αντιμετώπιση Του Εμβρύου Με Λοίμωξη Από Τοξόπλασμα

Όπως αναφέρθηκε, η προγεννητική διάγνωση βασίζεται σε τρία στοιχεία: τις μηνιαίες ορολογικές εξετάσεις αντισωμάτων στην έγκυο, το υπερηχογράφημα, και την αμνιοπαρακέντηση με PCR για τοξόπλασμα. Η πρόοδος της τεχνολογίας όλων των παραπάνω εξετάσεων (και όχι μόνον της PCR ή των υπερήχων) σημείωσε τεράστια βήματα τα τελευταία 40 έτη. Ετσι, έχουν αλλάξει ριζικά οι έννοιες της ερμηνείας του κινδύνου συγγενούς τοξοπλάσμωσης. Τα αντισώματα IgM έχασαν την απόλυτη αξία τους ως δείκτη οξείας λοίμωξης. Η προγεννητική διάγνωση επιτρέπει την αποφυγή μεγάλου αριθμού θεραπευτικών διακοπών κύησης και προτείνει αποτελεσματική εμβρυϊκή θεραπεία. Η PCR συνεισφέρει πολύ μεγάλη ευαισθησία και τεράστιο κέρδος χρόνου για την ανίχνευση του παράσιτου. Σήμερα, αυτή η άμεση ανίχνευση αποτελεί ένα από τα στοιχεία της διάγνωσης του τοξοπλάσματος μεταξύ του συνόλου των υπερηχογραφικών και των βιολογικών ευρημάτων. Είναι δυνατόν να επιτυγχάνεται αξιόπιστη διάγνωση σε λιγότερο από μια εβδομάδα, ακόμα και σε 24 ώρες.Έχει πλέον παρέλθει ο καιρός όπου, μέσα στην αμφιβολία, με βάση μια απλή διαπίστωση παρουσίας lgM στον μητρικό ορό, προτεινόταν συστηματικά η διακοπή της κύησης. Η προγεννητική διάγνωση τοξοπλάσματος βασίζεται πλέον σε τρία στοιχεία: την εμβρυϊκή βιολογία, την υπερηχογραφία και την PCR. Αυτή η διάγνωση επιτρέπει, σε συνάρτηση με την ημερομηνία μόλυνσης και την ηλικία κύησης, να αξιολογηθεί η εμβρυική πρόγνωση και συνεπώς να προτείνεται γρήγορα μια επαρκώς επιχειρηματολογημένη θεραπευτική συμπεριφορά.

4.1 Προγεννητική Αντιμετώπιση Της Εγκύου Με Λοίμωξη Από Τοξόπλασμα , πρίν τα αποτελέσματα της αμνιοκέντησης

Η λοίμωξη της Μητέρας κατά την εγκυμοσύνη αντιμετωπίζεται με σπιραμυκίνη από τη στιγμή της διάγνωσης μέχρι τον τοκετό , εκτός αν ανιχνευθεί εμβρυϊκή λοίμωξη. Αν ανιχνευθεί θετική PCR δηλαδή ανιχνεύεται και ταυτόχρονη εμβρυϊκή λοίμωξη, οι μητέρες μπορεί να αντιμετωπιστούν με πυριμεθαμίνη και σουλφαδιαζίνη ή σουλφαδοξίνη (Jones et al., 2002). Έχει προταθεί ότι αυτή η αντιμετώπιση μειώνει το ρυθμό μετάδοσης της λοίμωξης κατά 50% - 60%.
Η σύγχρονη αποδεκτή πρακτική είναι να λαμβάνεται σπυραμυκίνη προφυλακτικά από όλες τις έγκυες που έχουν πρόσφατη λοίμωξη.
Οι έγκυες με πρόσφατη λοίμωξη είναι εκείνες που έχουν τα κατώθι αποτελέσματα σε ΔΥΟ εξετάσεις
Α)
ΠΡΩΤΗ Εξεταση
[ToxoIgG αρνητικό] ΚΑΙ [ToxoIgM θετικό]
ΚΑΙ
ΔΕΥΤΕΡΗ Εξέταση
[ToxoIgG θετικό] ΚΑΙ [ToxoIgM θετικό]
(περίπτωση ορομετατροπής)

Β)
ΠΡΩΤΗ Εξεταση
[ToxoIgG θετικό] ΚΑΙ [ToxoIgM θετικό]
ΚΑΙ
ΔΕΥΤΕΡΗ Εξέταση
[ToxoIgG θετικό] ΚΑΙ [ToxoIgM θετικό]
ΚΑΙ
[ToxoIgG Avidity Χαμηλή] ΚΑΙ [ToxoIgG στην ανιούσα]

Γ)
ΠΡΩΤΗ Εξεταση
[ToxoIgG αρνητικό] ΚΑΙ [ToxoIgM αρνητικό]
ΚΑΙ
ΔΕΥΤΕΡΗ Εξέταση (στον τακτικό έλεγχο της κύησης)
[ToxoIgG θετικό] ΚΑΙ [ToxoIgM θετικό]

Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις θα συστηθεί η λήψη προφυλακτικής σπυραμικίνης μέχρι το τέλος της κύησης . Η δοσολογία είναι 3 γραμμάρια την ημέρα σε 3 δόσεις του ενός γραμμαρίου.
Η λήψη σπυραμυκίνης δεν αναιρεί την αναγκαιότητα για αμνιοκέντηση. Επίσης δεν αποτελεί απόλυτη εγγύηση ότι το έμβρυο δεν θα μολυνθεί. Παράταύτα, επειδή μειώνει κατά 60% την μετάδοση, και επειδή η πιθανότητα μετάδοσης αυτή καθεαυτή είναι μικρή στο πρώτο τρίμηνο, μέχρι 12%, (δείτε πίνακα μετάδοσης ανά εβδομάδα κύησης), ο συνδυασμός αυτής της αντιμέτωπισης οδηγεί συνήθως σε καλά αποτελέσματα στην αμνιοκέντηση.

Τα παραπάνω συνοψίζονται στο ακόλουθο διάγραμμα :

Ενδείξεις έναρξης σπυραμικίνης (Rovamycine) στην εγκυμοσύνη

[ Αρχή Σελίδας ]

[Επιστροφή στην αρχή της υποενότητας 4]

4.2 Προγεννητική Αντιμετώπιση Του Εμβρύου Με Λοίμωξη Από Τοξόπλασμα

Η τοξοπλασμική λοίμωξη έχει περάσει στο έμβρυο αν η PCR του αμνιακού υγρού βγεί θετική για τοξόπλασμα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, οι αποφάσεις που θα ληφθούν εξαρτώνται από πολλούς παράγοντες, μερικοί από αυτούς είναι οι κατώθι :

1. Συνύπαρξη ή όχι υπερηχογραφικών ευρημάτων
2. Χρονική στιγμή που επιτελέστηκε η αμνιοκέντηση (αν δεν έγινε στις 18-20 εβδομάδες κύησης ή και αν δεν έγινε καθόλου)
3. Επιθυμία του ζεύγους για συνέχιση της εγκυμοσύνης ή όχι

Ετσι, αν υποθέσουμε ότι το ζέυγος επιθυμεί να συνεχίσει την εγκυμοσύνη, συνιστάται η έναρξη Πυριμεθαμίνης 50 mg ανά ημέρα , σουλφαδιαζίνης 3 γραμμάρια ανά ημέρα σε τρείς δόσεις του γραμμαρίου και φολινικού οξέος 50mg κάθε εβδομάδα.

Οφείλουμε βέβαια να ενημερώσουμε (όσο αυτό είναι δυνατόν) για την πρόγνωση του παιδιού που θα γεννηθεί. Η πρόγνωση εξαρτάται από αρκετούς παράγοντες και σημαντικότατο ρόλο έχουν και τα υπερηχογραφικά ευρήματα.

Η θεραπεία της λοίμωξης από Toxoplasma gondii που αποκτήθηκε κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης διαφέρει σε πολλές χώρες. Στη Γερμανία, η σπιραμυκίνη δίνεται μέχρι την 16η εβδομάδα της εγκυμοσύνης, που ακολουθείται από τουλάχιστον 4 εβδομάδες θεραπεία συνδυασμού με πυριμεθαμίνη, σουλφαδιαζίνη, και φολινικού οξέος ανεξάρτητα από το στάδιο μόλυνσης του εμβρύου. Στην 20η εβδομάδα κάνουν αμνιοκέντηση και αν η μόλυνση του εμβρύου επιβεβαιωθεί με PCR ή εάν το εμβρυϊκό υπερηχογράφημα δείχνει σοβαρά συμπτώματα (Υδροκέφαλος, κοιλιακή διάταση), η θεραπεία συνεχίζεται μέχρι την τον τοκετό με τακτική παρακολούθηση της συγκέντρωσης της πυριμεθαμίνης και σουλφαδιαζίνης στο αίμα της μητέρας και επαγρύπνιση για πιθανές δυσμενείς επιπτώσεις. Σε άλλες ευρωπαϊκές χώρες, όπως στην Γαλλία, δίνεται μόνο σπιραμυκίνη, μέχρι που να αποδειχθεί μόλυνση του εμβρύου με PCR στην αμνιοκέντηση της 20ης εβδομάδας ή εάν πιθανολογείται εντόνως μόλυνση του εμβρύου με έντονα υπερηχογραφικά ευρήματα. Στην Ελλάδα, ακολουθείται κυρίως το Γαλλικό πρωτόκολλο, δηλαδή προφύλαξη με σπιραμυκίνη , και εάν αποδειχθεί λοίμωξη με PCR ή με υπερηχογράφημα, τότε γίνεται έναρξη πυριμεθαμίνης και σουλφαδιαζίνης . Στην Ελλάδα, το ζεύγος έχει την δυνατότητα να επιλέξει για το άν θα συνεχίσει την εγκυμοσύνη με στην περίπτωση που υπάρχει δεδομένη μια θετική εξέταση PCR για τοξόπλασμα.

Τα παραπάνω, απεικονίζονται στο επόμενο γενικό σχήμα. Αναφέρομαι σε γυναίκες με θετική PCR στην αμνιοκέντηση που αποφασίζουν να συνεχίσουν την εγκυμοσύνη, βασιζόμενες φυσικά σε ταυτόχρονα καλά υπερηχογραφικά ευρήματα. Ενα ακόμα σχήμα ακολουθεί για εκείνες τις γυναίκες που διαπιστώνουν πρωτολοίμωξη αργά στην εγκυμοσύνη, μετά την 24η-28η εβδομάδα και που δεν έχουν κάνει αμνιοκέντηση.

Πλάνο αντιμετώπισης με θετική ή αρνητική αμνιοκέντηση σε PCR τοξοπλάσματος

Υπάρχουν περιπτώσεις κατά τις οποίες η εγκυμοσύνη έχει προχωρήσει και η λοίμωξη με τοξόπλασμα αναγνωρίζεται στη μέση του δευτέρου τριμήνου ή και στην αρχή του τρίτου. Αυτό μπορεί να συμβεί σε μία έγκυο που στην αρχή της εγκυμοσύνης είχε ToxoIgG ΑΡΝΗΤΙΚΑ και ToxoIgM ΑΡΝΗΤΙΚΑ και ανιχνευθεί ένα ToxoIgG ΘΕΤΙΚΟ στους τακτικούς ελέγχους αργότερα. Το ζεύγος μπορεί να κάνει άμεσα αμνιοκέντηση, αλλά σε αυτή την περίπτωση θα πρέπει ενδεχομένως να έχει λάβει η μητέρα προφυλακτική σπιραμυκίνη. Το πρωτόκολλο που ακολουθείται είναι το ίδιο, η αμνιοκέντηση μπορεί να γίνει αλλά πλέον δεν υπάρχει η επιλογή διακοπής της εγκυμοσύνης, και η μόνη επιλογή είναι η αντιμετώπιση της καταστάσεως με συνδυασμό πυριμεθαμίνης, σουλφαδιαζίνης, και φολινικού οξέος. Τα αποτελέσματα αυτής τη αντιμετώπισης είναι πολύ καλά.

Πλάνο αντιμετώπισης με ισχυρές ενδείξεις για εμβρυϊκή λοίμωξη από τοξόπλασμα στο δεύτερο ή τρίτο τρίμηνο χωρίς να έχει γίνει αμνιοκέντηση.

[ Αρχή Σελίδας ]

[Επιστροφή στην αρχή της υποενότητας 4]

5.Κλινικές εκδηλώσεις στο έμβρυο / νεογνό

Η βαρύτητα των εκδηλώσεων εξαρτάται από την ηλικία κύησης κατά την οποία συμβαίνει η λοίμωξη του εμβρύου. Η διαπίστωση λοίμωξης στην μητέρα σε μια δεδομένη στιγμή δεν σημαίνει απαραίττητα ότι την ίδια χρονική στιγμή μολύνεται και το έμβρυο. Τα έμβρυα που προσβάλλονται σε πρωιμότερο στάδιο της κύησης έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες να αναπτύξουν βαρεία νόσο (66% για το 1ο τρίμηνο, έναντι 5-10% για το 3ο τρίμηνο). Αν το έμβρυο προσβληθεί κατά το 1ο τρίμηνο μπορεί να καταλήξει σε ενδομήτριο θάνατο, γέννηση θνησιγενούς νεογνού ή νεογνού με βαρεία συγγενή νόσο με μικροκεφαλία, υδροκέφαλο, ενδοκρανιακές αλλοιώσεις (αποτιτανώσεις και διάταση κοιλών εγκεφάλου), διανοητική καθυστέρηση, χοριοαμφιβληστροειδίτιδα, λεμφαδενοπάθεια, ηπατοσπληνική διόγκωση και ίκτερο.(2) Οι ενδοκράνιες αποτιτανώσεις και οι νευρολογικές διαταραχές είναι πιθανότερο να συμβούν όσο νωρίτερα στην κύηση συμβαίνει η ορομετατροπή πράγμα το οποίο δε φαίνεται να συμβαίνει με τη χοριοαμφιβληστροειδίτιδα (7,8). Γέννηση θνησιγενών ή νεογνικός θάνατος είναι σπάνια (9,10). Επίσης αναφέρονται συγγενής καταρράκτης, διάρροια έμετοι, εξάνθημα, πνευμονίτιδα και αιμορραγικές εκδηλώσεις. Αντίθετα οι συνέπειες προσβολής στο τέλος της εγκυμοσύνης είναι πολύ μικρές και το νεογνό είναι ασυμπτωματικό ή εμφανίζει μόνο χοριοαμφιβληστροειδίτιδα που εξελίσσεται αν δεν χορηγηθεί θεραπεία. Πολλά νεογνά ενώ αρχικά είναι ασυμπτωματικά μπορεί προιούσης της ηλικίας να εμφανίσουν κάποια εκδήλωση και συνήθως χοριοαμφιβληστροειδίτιδα. H συγγενής τοξοπλάσμωση έχει ενοχοποιηθεί ακόμη, ως αίτιο συγγενούς κώφωσης (2,5).
Ανάλυση 24 μελετών σειράς σε 550 βρέφη που μολύνθηκαν και ανιχνεύθηκαν με προγεννητικό ή έλεγχο κατά τη γέννηση έδειξε ότι 19% (105/550) είχαν κλινικές εκδηλώσεις στη βρεφική ηλικία (<1 έτους): 14% (79/550) είχαν χοριοαμφιβληστροειδίτιδα και 9% (49/550) είχαν ενδοκράνιες αποτιτανώσεις. Περίπου 5% των μολυνθέντων βρεφών που ταυτοποιήθηκαν με προγεννητικό ή έλεγχο κατά τη γέννηση είχαν σοβαρές νευρολογικές διαταραχές (βρεφικοί σπασμοί, μικροκεφαλία, τοποθέτηση βαλβίδας ή θάνατος).(8)

[ Αρχή Σελίδας ]

5.1 Διάγνωση συγγενούς τοξοπλάσμωσης στο νεογνό

Ο εργαστηριακός έλεγχος για παιδιά με υποψία συγγενούς τοξοπλάσμωσης περιλαμβάνει ορολογικό έλεγχο, PCR, και άλλες εξετάσεις που βοηθούν να επιβεβαιωθεί και να αξιολογηθεί η έκταση της μόλυνσης και να ληφθούν τιμές αναφοράς πριν την έναρξη αντιμικροβιακής θεραπείας.
Η διάγνωση της συγγενούς λοίμωξης στα νεογνά γίνεται συνήθως ορολογικά, αλλά η ερμηνεία των αποτελεσμάτων μπορεί να είναι περίπλοκη διότι :
• H IgG στο νεογέννητο μπορεί να σημαίνει είτε προηγούμενη είτε οξεία λοίμωξη της μητέρας καθώς η μητρική IgG διέρχεται τον πλακούντα
• Τα εμβρυικά IgM αντισώματα μπορεί να να εξαφανιστούν πριν τη γέννηση
• Η προγεννητική θεραπεία μπορεί να επηρεάσει το ορολογικό προφίλ του βρέφους. Η IgM υπάρχει σπάνια σε βρέφη που έλαβαν θεραπεία με πυριμεθαμίνη και σουλφαδιαζίνη ενδομητρίως
• Η αντισωματική απάντηση του νεογέννητου στο Toxoplasma gondiiμπορεί να καθυστερήσει για μήνες
• Η διαρροή μέσω του πλακούντα μητρικών IgM και IgA μπορεί να οδηγήσει στην ανεύρεση χαμηλών θετικών τίτλων IgM και IgA στο μη προσβεβλημένο νεογνό αμέσως μετά τη γέννηση

Για ακριβή ορολογική διάγνωση απαιτείται έλεγχος και της μητέρας και του παιδιού. Ανοσοεπαρκείς μητέρες με οξεία λοίμωξη κατά την εγκυμοσύνη έχουν συνήθως θετικά IgM και IgG.
Η διάγνωση στο νεογνό βασίζεται στην ύπαρξη ειδικών IgM, τα οποία μπορεί να εμφανιστούν μέσα στις πρώτες ημέρες ζωής ή σε διαφόρους χρόνους μετά τη γέννηση (ανάλογα με τη χρονική στιγμή της λοίμωξης της μητέρας) . Έτσι η μη εύρεση IgM δεν αποκλείει τη συγγενή λοίμωξη. Όταν οι τίτλοι IgM, στο βρέφος, είναι αρνητικοί ή αμφίβολοι θα πρέπει να γίνεται έλεγχος των IgA και IgE με ELISA, που είναι πιο ευαίσθητη μέθοδος (~90% έναντι 75-80%) αλλά χωρίς εξασφαλισμένη ειδικότητα .
Η επανάληψη του ελέγχου σε ηλικία 10 ημερών μπορεί να βοηθήσει τη διάγνωση. Οι τίτλοι IgM και IgΑ σε βρέφος που δεν έχει μολυνθεί (δηλαδή, σε βρέφος με χαμηλούς θετικούς τίτλους IgM και IgA, ως αποτέλεσμα διαρροής του πλακούντα) μειώνονται με ταχείς ρυθμούς, ενώ παραμένουν θετικοί για εβδομάδες ή μήνες σε βρέφος με ενδομήτρια λοίμωξη. Τακτικοί ορολογικοί έλεγχοι κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους ζωής είναι απαραίτητοι για τη διάγνωση όταν τα αρχικά αποτελέσματα είναι αμφίβολα. Οι τίτλοι IgG που προήλθαν από τη μητέρα διαπλακουντιακά, συνήθως, πέφτουν σε μη ανιχνεύσιμα επίπεδα μεταξύ 6-12 μηνών ενώ αντίθετα στα βρέφη με συγγενή λοίμωξη διατηρούνται αυξημένα και πέραν της ηλικίας του ενός έτους .

[ Αρχή Σελίδας ]

Σχέση Τοξοπλάσμωσης και Αποβολών

6.Προφύλαξη από τοξοπλασμική νόσο

Στη χώρα μας είναι μολυσμένα με το παράσιτο σχεδόν ένα στα δύο βοοειδή (~50%), ένα στα τέσσερα (~25%) πρόβατα, αίγες κ.ά. και η μόλυνση του ανθρώπου γίνεται κυρίως, με την κατανάλωση μισοψημένης μπριζόλας, ωμού κιμά, ωμού “χωριάτικου” λουκάνικου κ.ά. και σπανιότερα, με την κατανάλωση άπλυτων ή ατελώς πλυμένων, ωμών λαχανικών, φρούτων κ.ά. Οι γάτες δεν αποτελούν έδεσμα για του Ελληνες , άρα άν έχετε ήδη αντισώματα για τοξόπλασμα, μάλλον καταναλώσατε κάποτε ένα μισοψημένο συμπαθές ντόπιο μοσχαράκι ή γουρουνάκι. Η γάτα δεν μολύνει άμεσα τον άνθρωπο. Η γάτα διασπείρει με τα κόπρανά της στο περιβάλλον τις άωρες μορφές του παρασίτου, οι οποίες ΠΡΕΠΕΙ να μείνουν στο περιβάλλον 2-4 ημέρες για να αποκτήσουν μολυσματική ικανότητα και να μπορούν να μολύνουν τον άνθρωπο και τα ζώα. Η μετάδοση με τα κόπρανα της γάτας στην άμμο της ή αν η μολυσμένη γάτα έχει πρόσβαση στην τροφή μας είναι περισσότερο πιθανή. Τα κόπρανα της γάτας μολύνουν την τροφή των βοοειδών και χοίρων και έτσι μολύνονται και αυτά. Στη χώρα μας η συχνότητα μόλυνσης της γάτας είναι μόνον 0.9% (υπενθυμίζεται ότι η γάτα είναι υπεύθυνη για τη διασπορά του παρασίτου στη φύση και όχι για τη μόλυνση του ανθρώπου).

Οι κανόνες προφύλαξης έχουν ως εξής :

6.1 Τοξοπλάσμωση και οικιακή γάτα

Η γάτα αποτελεί τον τελικό αλλά και τον ενδιάμεσο ξενιστή του παρασίτου. Στη γάτα συνήθως δεν εμφανίζονται συμπτώματα του νοσήματος. Είναι όμως δυνατόν σε νεαρά ή σε ανοσοκατεσταλμένα ζώα, να εμφανισθούν, 2-14 ημέρες μετά τη μόλυνση (επώαση του νοσήματος), πυρετός, εμετός, εντερίτιδα, διάρροια, βήχας, δύσπνοια, ανορεξία, ίκτερος, αναιμία, χοριοαμφιβληστροειδίτιδα, λεμφαδενίτιδα, εγκεφαλίτιδα, πνευμονία, ηπατίτιδα, μυίτιδα, μυομητρίτιδα, αποβολή, λήθαργος καθώς και θάνατος του ζώου. Η διάγνωση της τοξοπλάσμωσης στη γάτα δεν έχει πρακτική αξία και στηρίζεται στην ανεύρεση των άωρων ωοκύστεων του παρασίτου (στο 0.9% των ζώων) κατά την παρασιτολογική εξέταση των κοπράνων. Δεν ακολουθείται φαρμακευτική αγωγή στη γάτα. Όταν όμως κρίνεται απαραίτητη (οξεία φάση ή αναζωπύρωση του νοσήματος), χορηγείται, clindamycin (Antirobe) 25-50 mg/ημέρα για 15 ημέρες ή pyrimethamine (Daraprim) 25 mg/ημέρα + folic acid (Leucovorin, Filicine) 5 mg/ημέρα + sulfadiazine 73 mg/ημέρα (ή βιταμίνη Β) για 30 ημέρες (όχι σε έγκυα ζώα).

Ο άνθρωπος περιορίζει τις πιθανότητες μόλυνσής του με το παράσιτο, όταν καταναλώνει βρασμένο ή κατεψυγμένο κρέας, όταν πλένει καλά τα φρούτα και τα λαχανικά που τρώγονται ωμά (μαρούλι, ντομάτες, μήλα κ.ά.), όταν πλένει καλά τα χέρια και τα αντικείμενα που χρησιμοποιήθηκαν κατά το χειρισμό του ωμού κρέατος, όταν πίνει βρασμένο ή παστεριωμένο γάλα, όταν καθαρίζει την αμμοδόχο της γάτας κάθε 1-2 ημέρες, όταν χρησιμοποιεί γάντια κατά το σκάλισμα του κήπου κ.ά.

6.2 Επίδραση του τοξοπλάσματος στον εγκέφαλο των ποντικών

Τα ποντίκια που μολύνονται με τοξόπλασμα, χάνουν τον έμφυτο φόβο τους για τις γάτες, ακόμη κι όταν η αρχική μόλυνση υποχωρήσει. Η μόλυνση με τοξόπλασμα μπορεί να προκαλέσει μόνιμες μεταβολές στον εγκέφαλο των ποντικών, κάτι που εγείρει ερωτήματα και για τις επιπτώσεις του στον άνθρωπο..

Οι περισσότεροι άνθρωποι θεωρούν αυτή την εικόνα "χαριτωμένη". Στην πραγματικότητα, το ποντίκι είναι άρρωστο και έχει τοξοπλάσμωση.Το συγκεκριμένο παράσιτο, μετά από εκατομμύρια έτη εξέλιξης βρήκε τρόπο να επιβιώνει οδηγώντας στο θάνατο έναν ενδιάμεσο ξενιστή (ποντίκι) στον τελικό ξενιστή (γάτα).

Όταν τα τρωκτικά προσβάλλονται από το Toxoplasma gondii, η οσμή των ούρων της γάτας παύει να τα απωθεί. Αντιθέτως μάλιστα, τα προσελκύει σε μικρό βαθμό. Το παράσιτο φαίνεται πως προκαλεί αυτές τις αλλαγές σε διάστημα μόλις τριών εβδομάδων, καθιστώντας τα ποντίκια πιο ευάλωτα στους βασικούς θηρευτές τους. Πρόκειται λοιπόν για εξελικτική προσαρμογή που βοηθά το παράσιτο να ολοκληρώσει τον κύκλο ζωής του, αφού αναπαράγεται μόνο στο έντερο της γάτας, όπου και καταλήγει πάλι εάν εκείνη φάει το θήραμά της. Το τοξόπλασμα μπορεί να μεταδοθεί και στους ανθρώπους, προκαλώντας σοβαρές επιπλοκές κατά τη διάρκεια της κύησης, ενώ συνδέεται και με αλλαγές στη διάθεση, και σε διαταραχές προσωπικότητας (υπάρχουν πολλαπλές επιδράσεις και φυσικά πολύ μεγάλη βιβλιογραφία...).

Τοξόπλασμα Και Εγκυμοσύνη - Σύνδεσμοι

Χρονος Ανάπτυξης Αντισωμάτων Τοξοπλάσμωσης

Τοξόπλασμα IgG Avidity (συνάφεια αντισώματος

Προσβολή Του Εμβρύου Από Τοξόπλασμα : Προϋποθέσεις

Διάγνωση της εγκύου με κίνδυνο μεταφοράς τοξοπλάσματος στο έμβρυο

Προγεννητική Διαγνωση του εμβρύου που πάσχει από τοξοπλάσμωση

ToxoIgG Αρνητικό ΚΑΙ ToxoIgM Αρνητικό

ToxoIgG Θετικό ΚΑΙ ToxoIgM Αρνητικό

Toxo IgG Θετικό ΚΑΙ ToxoIgM Θετικό

Toxo IgG Αρνητικό ΚΑΙ ToxoIgM Θετικό

Toxo IgG Θετικό ΚΑΙ ToxoIgM Θετικό

Toxo IgG Θετικό ΚΑΙ ToxoIgM Αρνητικό

Toxo IgG Αρνητικό ΚΑΙ ToxoIgM Αρνητικό

Τι κάνουμε μπροστά σε μια θετική ορολογική εξέταση χωρίς προηγούμενες αναλύσεις ;

Μόλις έκανα τεστ κύησης πρίν μία εβδομάδα, και οι πρωτες εξετάσεις δείχνουν ότι είμαι θετική σε ToxoIgG και ToxoIgM . Πρέπει να αρχίσω σπιραμυκίνη προφυλακτικά ;

Που βασίζεται η προγεννητική διάγνωση της τοξοπλάσμωσης στο έμβρυο ;

Τί σημαίνει ορομετατροπή ;

Τί σημαίνει η ύπαρξη μόνον θετικών ToxoIgM ; (και αρνητικά IgG)

Που βασίζεται η προγεννητική διάγνωση της τοξοπλάσμωσης στο έμβρυο ;

Βιβλιογραφία

1. McLeod R, Remington JS. Toxoplasmosis (Toxoplasma Gondii). In: Kliegman RM Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF eds. Nelson textbook of pediatrics. 18th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier. 2007; p. 1486-1495.
2. Αντωνιάδου Α.Τοξοπλάσμωση. Στο: Γιαμαρέλλου Ε. συντ. Λοιμώξεις και αντιμικροβιακή χημειοθεραπεία. Εκδ. Π. Χ. Πασχαλίδη. 2009; σελ: 1110-20.
3. American Public Health Association. Control of communicable diseases manual, 19th edition. Heymann DL ed. 2008; p. 613-617.
4. Royal College of Paediatrics and Child Health. Manual of childhood infections, 3rd edition. Sharland M ed. Oxford University Press 2011; p. 747-752.
5. Remington, JS, McLeod, R, Thulliez, P, Desmonts, G. Toxoplasmosis. In: Remington JS, Klein J, Wilson CB, Baker CJ eds. Infectious Disease of the Fetus and Newborn Infant, 7th ed. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2011; p. 918-1028.
6. McAuley, JB, Boyer, KM, Remington, JS, McLeod, RL. Toxoplasmosis. In: Feigin RD, Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL eds. Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 6th ed. Saunders Elsevier, Philadelphia 2009. P. 2954-71.
7. SYROCOT (Systematic Review on Congenital Toxoplasmosis) study group, Thiébaut R, Leproust S, Chêne G, Gilbert R. Effectiveness of prenatal treatment for congenital toxoplasmosis: a meta-analysis of individual patients' data. Lancet. 2007; 369:115-22.
8. Gras L, Wallon M, Pollak A, Cortina-Borja M, Evengard B, Hayde M, Petersen E, Gilbert R, European Multicenter Study on Congenital Toxoplasmosis. Association between prenatal treatment and clinical manifestations of congenital toxoplasmosis in infancy: a cohort study in 13 European centers. Acta Paediatrica Scandinavia 2005; 94:1721-31.16.Liesenfeld O, Press C, Montoya JG, et al. False-positive results in immunoglobulin M (IgM) toxoplasma antibody tests and importance of confirmatory testing: the Platelia Toxo IgM test. J Clin Microbiol 1997; 35:174–8.

8.Naot Y, Desmonts G, Remington JS. IgM enzyme-linked immunosorbent assay test for the diagnosis of congenital Toxoplasma infection. J Pediatr. 1981;98:32-36.

9.Stepick-Biek P, Thulliez P, Araujo FG, Remington JS. IgA antibodies for diagnosis of acute congenital and acquired toxoplasmosis. J Infect Dis. 1990; 162:270-3.

10.McAuley, JB, Boyer, KM, Remington, JS, McLeod, RL. Toxoplasmosis. In: Feigin RD, Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL eds. Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 6th ed. Saunders Elsevier, Philadelphia 2009. P. 2954-71.

11.ΜcLeod R, Remington JS. Toxoplasmosis (Toxoplasma Gondii). In: Kliegman RM Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF eds. Nelson textbook of pediatrics. 18th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier. 2007; p. 1486-1495.

14. Dunn D, Wallon M, Peyron F, Petersen E, Peckham C, Gilbert R.Mother-to-child transmission of toxoplasmosis: risk estimates for clinical counselling. Lancet 1999; 353:1829–33.

17.Public Health Service, Department of Health and Human Services; US Food and Drug Administration. FDA public health advisory: limitations of toxoplasma IgM commercial test kits. Rockville, MD: Department of Health and Human Services; US Food and Drug Administration, 1997:3.

18.Wilson M, Remington JS, Clavet C, et al. Evaluation of six commercial kits for detection of human immunoglobulin M antibodies to Toxoplasma gondii. J Clin Microbiol 1997; 35:3112–5.

19.Management of Toxoplasma gondii infection during pregnancy. Montoya JG, Remington JS. Clin Infect Dis. 2008 Aug 15;47(4):554-66. doi: 10.1086/590149. Review.

20. Lappalainen M, Hedman K. Serodiagnosis of toxoplasmosis: the impact of measurement of IgG avidity. Ann Ist Super Sanita 2004; 40:81–8.

21. Roberts A, Hedman K, Luyasu V, et al. Multicenter evaluation of strategies for serodiagnosis of primary infection with Toxoplasma gondii.Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001; 20:467–74.

22. Hedman K, Lappalainen M, Seppala I, Makela O. Recent primary Toxoplasma infection indicated by a low avidity of specific IgG. J Infect Dis 1989; 159:736–9.

23. Lappalainen M, Koskela P, Koskiniemi M, et al. Toxoplasmosis acquired during pregnancy: improved serodiagnosis based on avidity of IgG. J Infect Dis 1993; 167:691–97.

24. Pelloux H, Brun E, Vernet G, et al. Determination of anti–Toxoplasma gondii immunoglobulin G avidity: adaptation to the Vidas system (bioMe´rieux). Diagn Microbiol Infect Dis 1998; 32:69–73.

25. Lappalainen M, Koskiniemi M, Hiilesmaa V, et al. Outcome of children after maternal primary Toxoplasma infection during pregnancy with emphasis on avidity of specific IgG. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 354–61.

26. Romand S, Wallon M, Franck J, Thulliez P, Peyron F, Dumon H. Prenatal diagnosis using polymerase chain reaction on amniotic fluid for congenital toxoplasmosis. Obstet Gynecol 2001; 97:296–300.

27. Montoya JG, Huffman HB, Remington JS. Evaluation of the immunoglobulin G avidity test for diagnosis of toxoplasmic lymphadenopathy.J Clin Microbiol 2004; 42:4627–31.

34.Foulon W, Villena I, Stray-Pedersen B et al: Treatment of toxoplasmosis during pregnancy: A multicenter study of impact on fetal transmission and children's sequelae at age 1 year. Am J Obstet Gynecol 180: 410– 415, 1999

35.Dunn D, Wallon M, Peyron F et al: Mother-to-child transmission of toxoplasmosis: Risk estimates for clinical counseling. Lancet 353: 1829– 1836, 1999

36.Bessieres MH, Berrebi A, Rolland M et al: Neonatal screening for congenital toxoplasmosis in a cohort of 165 women infected during pregnancy and influence of in utero treatment on the results of neonatal tests. Eur J Obstet Gynec Reprod Biol 94: 37– 45, 2001

37.Desmonts G, Forestier F, Thulliez P et al: Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis. Lancet 1: 500– 504, 1985

38.Daffos F, Forestier F, Capella-Pavlovsky M et al: Prenatal management of 746 pregnancies at risk for congenital toxoplasmosis. N Engl J Med 318: 271– 275, 1988

39.Hohlfeld P, Daffos F, Costa JM et al: Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis with a polymerase-chain-reaction test on amniotic fluid. N Engl J Med 331: 695– 699, 1994

40.Lefevre-Pettazzoni, M., S. Le Cam, M. Wallon, and F. Peyron. 2006. Delayed maturation of immunoglobulin G avidity: implication for the diagnosis of toxoplasmosis in pregnant women. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 25: 687–693.

Ερωτήσεις / Απαντήσεις

Τι κάνουμε μπροστά σε μια θετική ορολογική εξέταση χωρίς προηγούμενες αναλύσεις ;

Η κύρια δυσκολία έγκειται στην ερμηνεία μιας θετικής εξέτασης για τα αντισώματα IgG και IgM, χωρίς προηγούμενες αναλύσεις για σύγκριση. Η πιθανότητα είναι να μήν υπάρχουν κλινικές ενδείξεις που παραπέμπουν σε προσβολή (η αδενοπάθεια είναι παρούσα μόνο στο 1/4 των περιπτώσεων), μια δεύτερη λήψη αίματος για ανάλυση 2-3 εβδομάδες μετά την πρώτη, είναι απαραίτητη για μια αξιόπιστη ερμηνεία. Η σημαντική αύξηση του τίτλου των IgG επικυρώνει τον εξελικτικό χαρακτήρα της τοξοπλάσμωσης. Μια σταθερή τιμή των lgG βεβαιώνει ότι η μόλυνση είχε λάβει χώρα τουλάχιστον 2 μήνες πριν από την πρώτη λήψη. Όταν ο προγεννητικός έλεγχος γίνεται μετά τους 2 πρώτους μήνες της κύησης, δεν μπορούμε να αποκλείσουμε μια ορομετατροπή στην αρχή της κύησης. Για να ξεπεραστεί αυτό το πρόβλημα προτάθηκαν νέες τεχνικές. Η αρχή τους βασίζεται στη διαπίστωση ότι τα αντισώματα IgG που έχουν συντεθεί στην οξεία φάση της μόλυνσης και στη χρόνια φάση, αναγνωρίζονται από τους ίδιους αντιγονικούς επιτόπους. Τεχνικές συγκόλλησης με τη βοήθεια αντιγόνων παρασκευασθέντων σε ακετόνη για τα πρώιμα IgG και παρασκευασθέντων σε φορμόλη (συγκόλληση υψηλής ευαισθησίας) για τα όψιμα IgG είναι εξετάσεις των οποίων το όφελος είναι μεγάλο.

Μόλις έκανα τεστ κύησης πρίν μία εβδομάδα , και οι πρωτες εξετάσεις δείχνουν ότι είμαι θετική σε ToxoIgG και ToxoIgM . Πρέπει να αρχίσω σπιραμυκίνη προφυλακτικά ;

Η πρόωρη χορήγηση σπιραμυκίνης δεν είναι πάντα επιθυμητή πριν από τη δεύτερη αιμοληψία γιατί μειώνει την αντιγονική διέγερση και καθυστερεί ή μπλοκάρει την εμφάνιση των αντισωμάτων IgG. Ο κίνδυνος μετάθεσης της θεραπείας κατά 2 εβδομάδες είναι ελάχιστος λαμβάνοντας υπόψη τη διάρκεια της πλακουντιακής φάσης. Οπως έχει αναφερθεί άλλωστε , όταν και οι δύο εξετάσεις είναι θετικές υπάρχει μεγάλη πιθανότητα η εγγενής ανοσολογική αντίδραση να επαρκεί και η χορήγηση αντιβίωσης να μήν είναι απαραίτητη . Αυτό θα διαπιστωθεί με την σύγκριση των αποτελεσμάτων με την δεύτερη εξέταση .

Που βασίζεται η προγεννητική διάγνωση της τοξοπλάσμωσης στο έμβρυο ;

Η προγεννητική διάγνωση στο έμβρυο βασίζεται σε τρία στοιχεία: τις μηνιαίες ορολογικές εξετάσεις αντισωμάτων στην έγκυο, το υπερηχογράφημα του εμβρύου , την αμνιοπαρακέντηση και την ανάλυση του αίματος του εμβρύου.

Τί σημαίνει ορομετατροπή ;

Μια ορομετατροπή είναι βεβαία όταν παρατηρείται ορολογική στροφή στην ανίχνευση των IgG δηλαδή πέρασμα από το αρνητικό σε θετικό. Προσοχή συνιστάται στις περιπτώσεις που υπάρχει ΜΟΝΟ ToxoIgM θετικό και ToxoIgG αρνητικό. ΜΟΝΟΝ ToxoIgM θετικό μπορεί να αντιπροσωπεύει εργαστηριακό σφάλμα αφού διάφορα άλλα νοσήματα προκαλούν την δημιουργία IgM αντισωμάτων που ΜΟΙΑΖΟΥΝ με το ToxoIgM. Ετσι , θεωρούμε βεβαία την ορομετατροπή όταν το ειδικότερο αντίσωμα , δηλαδή το IgG , μετατραπεί από αρνητικό σε θετικό .

Η χρονολόγηση της μόλυνσης είναι δυσκολότερη όταν η πρώτη ορολογική εξέταση εμφανίζει θετικά IgG και IgM. Αυτή εκτιμάται βάσει των τίτλων των IgG και της κινητικής τους. Στην πράξη, ο τίτλος των ειδικών IgG με μεδόδους που εφαρμόζουν διαφορετικά αντιγόνα, μεμβρανικά και κυτταροπλασματικά παρέχει συμπληρωματικές πληροφορίες. Για να καταλήξουμε στην ύπαρξη πρόσφατης μόλυνσης η οποία εκτιμάται ότι επήλθε σε χρονικό σημείο εγγύτερο των δύο μηνών, πρέπει να παρατηρήσουμε αύξηση του τίτλου των αντιμεμβρανικών αντισωμάτων lgG μεταξύ δύο λήψεων που έγιναν με χρονικό διάστημα τριών εβδομάδων. Αυξημένοι αλλά σταθεροί αντιμεμβρανικοί τίτλοι αντισωμάτων IgG, σε συνδυασμό με αύξηση του τίτλου των IgG με τις εξετάσεις που χρησιμοποιούν κυτταροπλασματικά αντιγόνα ενισχύουν την υπόθεση πρόσφατης μόλυνσης, η οποία όμως χρονολογείται από δύο ή περισσότερους μήνες.

Τί σημαίνει η ύπαρξη μόνον θετικών ToxoIgM ; (και αρνητικά IgG)

Παραδοσιακά , Η απόδειξη ύπαρξης αντισώματος lgM και μόνον ήταν ένδειξη πρόσφατης λοίμωξης . Η πραγματικότητα όμως διαφέρει λιγάκι . Η απόδειξη ύπαρξης αντισώματος ToxolgM αν αυτή παραπέμπει σε πρόσφατη μόλυνση, δεν αρκεί για την επιβεβαίωσή της. Και αυτό γιατί μή ειδικά IgM μπορούν να παρέμβουν στις ορολογικές αντιδράσεις (ρευματοειδής παράγοντας). Η παρουσία lgM δεν έχει σημασία παρά μόνο αν οι τιμές τους είναι υψηλές και πρέπει να ερμηνευθούν ανάλογα με τα IgG. Πράγματι, δεν μπορούμε, να καταλήξουμε στην ύπαρξη τοξοπλασμικής ορομετατροπής παρά όταν ανιχνεύονται αντισώματα ToxoIgG που συνδυάζονται με τα ToxoIgM και όχι με μόνη την παρουσία των ToxolgM.
Επιπλέον, παραμένοντα αντισώματα ToxoIgM ανιχνεύονται συχνά ένα έτος μετά τη μόλυνση με πολύ ευαίσθητες τεχνικές. Είναι τότε χρήσιμο να συγκρίνονται τα αποτελέσματα των lgM που λαμβάνονται με αυτές τις τεχνικές, με τα αποτελέσματα που λαμβάνονται με ανοσοφθορισμό, τα οποία σπάνια είναι ανιχνεύσιμα μετά παρέλευση τριών μηνών από την εμφάνισή τους. Η κινητική των IgG και IgM με διαφορετικές μεθόδους. επιτρέπει υπό ορισμένες συνθήκες, τη διάγνωση. Ο εντοπισμός άλλων ισότυπων (IgA και IgE) μπορεί να συμπληρώσει την ορολογική διάγνωση.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, εξακολουθούν να υπάρχουν δυσκολίες για την ερμηνεία της οροδιάγνωσης της τοξοπλάσμωσης. Σε αυτές τις δύσκολες διαγνωστικές καταστάσεις, μόνο η ανίχνευση των διαφόρων ισότυπων με τη χρησιμοποίηση αντιγόνων αναφοράς θα επιτρέψει να εκτιμηθεί η ανοσιακή απόκκριση. Σε αυτές τις συνθήκες, ο βιολόγος μπορεί να προσδιορίσει την πιθανή ημερομηνία μόλυνσης με αρκετή ακρίβεια (15 ημέρες).

Άν είχα ΤοχοIgG Αρνητικά και μετά αυτά έγιναν θετικά ;

Πρόκειται για σαφή περίπτωση ορομετατροπής . Πρέπει χωρίς καθυστέρηση να χορηγείται θεραπεία με σπιραμυκίνη αναμένοντας τα τελικά αποτελέσματα. Η ημερομηνίες προγεννητικής διάγνωσης θα συναρτώνται με την πιθανή ημερομηνία μόλυνσης της μητέρας . Ενδεχομένως να υπάρξουν χρονικοί περιορισμοί στην αμνιοπαρακέντηση η οποία σε αυτή την περίπτωση δεν συνιστάται να γίνει πριν από την εικοστή εβδομάδα κύησης.

Η γάτα μπορεί να μολύνει άμεσα τον άνθρωπο με Toxoplasma gondii;

Όχι ! Εκτός και αν την φάμε ωμή ή ατελώς ψημένη ! (δεν έχω προσωπική εμπειρεία με εγκύους που καταναλώνουν γάτες...). Περισσότερο πραγματικό σενάριο είναι εάν με κάποιο τρόπο τα κόπρανα της πάσχουσας γάτας (ή η άμμος της) μολύνουν την τροφή μας. Σε αυτό το στάδιο παίζει πολύ σημαντικό ρόλο το καλό πλύσιμο και ψήσιμο των τροφών, και φυσικά το πλύσιμο των χεριών. Ο άνθρωπος περιορίζει τις πιθανότητες μόλυνσής του με το παράσιτο, όταν καταναλώνει βρασμένο ή κατεψυγμένο κρέας, όταν πλένει καλά τα φρούτα και τα λαχανικά που τρώγονται ωμά (μαρούλι, ντομάτες, μήλα κ.ά.), όταν πλένει καλά τα χέρια και τα αντικείμενα που χρησιμοποιήθηκαν κατά το χειρισμό του ωμού κρέατος, όταν πίνει βρασμένο ή παστεριωμένο γάλα, όταν καθαρίζει την αμμοδόχο της γάτας κάθε 1-2 ημέρες, όταν χρησιμοποιεί γάντια κατά το σκάλισμα του κήπου κ.ά.

Η Σελίδα έχει εώς τώρα

Επισκέπτες

Δείτε Επίσης :

Αυτόματες Πρώϊμες Κρυφές Αποβολές

Θρομβοφιλίες

Αμνιακό Υγρό

Google Location

[ Επικοινωνία ][ Αρχή Σελίδας ]

[ Who and Where ]