Ο πλακούντας αποτελεί το όργανο - κλειδί στη μαιευτική . Είναι υπέυθυνος για την οξυγόνωση του εμβρύου , ενώ ταυτόχρονα εμπεριέχεται μέσα σε αυτόν κάθε στιγμή το 30% του συνολικού όγκου αίματος της μητέρας . Οι παθήσεις του πλακούντα και η συμπεριφορά του έν γένει , καθορίζουν το μαιευτικό και περιγεννητικό αποτέλεσμα . Οι παθήσεις μπορεί να είναι ποικίλλες και να έχουν μεγάλο κλινικό εύρος , από π.χ. τις μικροσκοπικές ανωμαλίες εμφύτευσης που οδηγούν σε προεκλαμπτικές διαταραχές , μέχρι τις μακροσκοπικά εμφανείς ανωμαλίες , όπως π.χ. την χαμηλή πρόσφυση και τον προδρομικό πλακούντα . Επίσης οι διαταραχές του πλακούντα μπορεί να προέρχονται από συστηματικές παθήσεις της μητέρας , όπως για παράδειγμα η θρομβοφιλία , τις άσχημες συνήθειες όπως το κάπνισμα , και φυσικά τιςυπερτασικές διαταραχές με κύριο εκπρόσωπο την προεκλαμψία . Οι λειτουργικές διαταραχές του πλακούντα μπορεί να προκύψουν ανά πάσα στιγμή στην εγκυμοσύνη . Μία από αυτές είναι και η αποκόλληση του πλακούντα . Το εύρος και η σοβαρότητα των συμπτωμάτων ποικίλλει , αλλά στην συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων , πρόκειται για μαιευτικό επείγον . Αποκόλληση πλακούντα μπορεί να συμβεί σε όλα τα τρίμηνα .

Ο διαχωρισμός του πλακούντα από την θέση εμφύτευσής του πριν από τον τοκετό ονομάζεται αποκόλληση του πλακούντα . Ο όρος abruptio placentae λατινικά σημαίνει "απόσχιση του πλακούντα» και δηλώνει ένα ξαφνικό ατύχημα , (το οποίο είναι χαρακτηριστικό των περισσότερων περιπτώσεων ) . Ο όρος πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα είναι πιο περιγραφικός . Διαφοροποιεί τον πλακούντα που αποκολλάται πρόωρα , αλλά εμφυτεύεται σε κάποια απόσταση πέρα από το εσωτερικό στόμιο του τραχήλου της μήτρας , από έναν που εμφυτεύεται πάνω στο εσωτερικό στόμιο του τραχήλου της μήτρας και γενικά ονομάζεται προδρομικός ή επιπωματικός πλακούντας ή πλακούντας με χαμηλή πρόσφυση .

Η αποκόλληση του πλακούντα αποτελεί μία από τις αιτίες μαιευτικής αιμορραγίας τρίτου τριμήνου . Συνοδεύεται από πόνο και σύσπαση του μυομητρίου . Η αιμορραγία που προέρχεται από προδρομικό , επιπωματικό ή χαμηλής πρόσφυσης πλακούντα δεν συνοδεύεται από πόνο .

Η αιμορραγία από αποκόλληση πλακούντα υπονοεί συνήθως το γεγονός ότι υπάρχει διαχωρισμός μεταξύ των εμβρυϊκών μεμβρανών και της μήτρας , με τελικό αποτέλεσμα την διαφυγή αίματος διαμέσου του τραχήλου της μήτρας προκαλώντας έτσι εξωτερική εμφανή αιμορραγία ( Σχήμα ) . Λιγότερο συχνά , το αίμα δεν διαφεύγει εξωτερικά αλλά συγκρατείται μεταξύ της αποκόλλησης του πλακούντα και της μήτρας , οδηγώντας σε κρυφή αιμορραγία . Όπως φαίνεται στα σχήματα , η αποκόλληση του πλακούντα μπορεί να είναι ολική ή μερική . Η Κρυφή αιμορραγία είναι περισσότερο επικίνδυνη για τη μητέρα και το εμβρυο . Αυτό είναι όχι μόνο λόγω των πιθανών διαταραχών πήξεως που μπορεί να προκύψουν , αλλά και επειδή η έκταση της αιμορραγίας δεν μπορεί εύκολα να εκτιμηθεί, και η διάγνωση συνήθως καθυστερεί .

Παράγοντες Κινδύνου

Ηλικία, Πολυτοκία και οικογενείς παράγοντες

Η συχνότητα εμφάνισης της αποκόλλησης αυξάνει με την ηλικία της μητέρας . Οι γυναίκες άνω των 40 ετών έχουν περίπου 2,3 φορές περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν αποκόλληση σε σύγκριση με τις 35 χρόνων ή νεότερες (Cleary-Goldman και συνεργάτες, 2005). Οι Pritchard και οι συνεργάτες (1991) ανέφεραν τη συχνότητα να είναι μεγαλύτερη σε πολυτόκες γυναίκες . Σε αντίθεση ο Toohey και συνεργάτες (1995) δεν επιβεβαιώνουν τον συσχετισμό πολυτοκίας με την αποκόλληση . [ Αρχή Σελίδας ] .

Υπέρταση και αποκόλληση του πλακούντα

Μέχρι στιγμής η πιο συχνή πάθηση που σχετίζεται με την αποκόλληση του πλακούντα είναι κάποιο είδος της υπέρτασης , υπέρταση κύησης , προεκλαμψία , χρόνια υπέρταση , ή συνδυασμούς αυτών . Η σοβαρότητα της υπέρτασης δεν σχετίζεται απαραιτήτως με την συχνότητα εμφάνισης της αποκόλλησης (Witlin 1999 , Zetterstrom 2005).

Πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων , πρόωρος τοκετός και αποκόλληση του πλακούντα

Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι υπάρχει μια αυξημένη συχνότητα εμφάνισης της αποκόλλησης , όταν υπάρχει πρόωρη - πρώϊμη ρήξη υμένων . Ο Major και οι συνεργάτες του (1995) ανέφεραν ότι το 5 τοις εκατό από 756 γυναίκες με ρήξη μεμβρανών μεταξύ 20 και 36 εβδομάδων αναπτύξει μια αποκόλληση . Οι Kramer και συνεργάτες (1997) βρήκαν επίπτωση αποκολλήσεως της τάξης του 3,1 τοις εκατό σε όλες τις γυναίκες , αν υπήρχε ρήξη μεμβρανών για περισσότερο από 24 ώρες . Οι Ananth και συνεργάτες (2004) μελέτησαν τα στοιχεία από το Αμερικανικό Εθνικό αρχείο μητέρας και βρέφους (Έρευνα Υγείας 1988) και ανέφεραν αυξημένο κίνδυνο , όταν υπήρχε πρόωρη – πρώϊμη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων . Ο κίνδυνος αυτός αυξάνεται περαιτέρω με τη μόλυνση . Αυτή η ίδια ομάδα πρότεινε ότι η φλεγμονή και η λοίμωξη μπορεί να είναι η κύρια αιτία της αποκόλλησης πλακούντα (Nath 2007) . [ Αρχή Σελίδας ] .

Κάπνισμα και αποκόλληση του πλακούντα

Οι πρώτες μελέτες από το Collaborative Perinatal Project συνδέουν το κάπνισμα με αυξημένο κίνδυνο αποκόλλησης (Misra και Ananth, 1999 , Naeye 1980). Σε μια μετα-ανάλυση από 1,6 εκατομμύρια εγκυμοσύνες , ο Ananth και οι συνεργάτες του (1999a, b) βρήκαν ένα διπλάσιο κίνδυνο αποκόλλησης σε καπνίστριες . Αυτό αυξήθηκε σε πέντε έως οκτώ αν οι καπνίστριες είχαν χρόνια υπέρταση , σοβαρή προεκλαμψία, ή και τα δύο. Παρόμοια ευρήματα έχουν αναφερθεί από Mortensen (2001), Hogberg (2007), Kaminsky (2007), καθώς και όλους τους συνεργάτες τους

Σχετικός κίνδυνος αιμορραγίας / αποκολλήσεως σε σχέση με τον αριθμό τσιγάρων ανά ημέρα . Ο Σχετικός κίνδυνος (ΣΚ, Relative Risk) είναι ένα μέτρο του πόσο ένας συγκεκριμένος παράγοντας (π.χ. το κάπνισμα) επηρεάζει την εμφάνιση μιας νοσολογικής κατάστασης. (π.χ. αποκόλληση). Όταν ο σχετικός κίνδυνος έχει την τιμή 1 σημαίνει ότι ο παράγοντας που μελετάται δεν έχει καμμιά συμμετοχή στην εμφάνιση του νοσήματος. Τιμές σχετικού κινδύνου μεγαλύτερες της μονάδας υποδηλώνουν ότι ο παράγοντας που μελετάται παίζει ρόλο στην εμφάνιση του νοσήματος .Ενδεικτικά αναφέρεται πως σχετικός κίνδυνος 1.4 Ισοδυναμεί με 40% πιθανότητα παραπάνω σε σχέση με κάποια δεν καπνίζει . Σχετικός κίνδυνος 2 ισοδυναμεί με πιθανότητα 100% . Τρία τσιγάρα την ημέρα ισοδυναμούν με 1,4 σχετικό κίνδυνο δηλαδή 40% αύξηση .

Βιβλιογραφία : Association between number of cigarettes smoked per day and placental abruption (relative risk with 95% confidence intervals). (Ananth CV, Savitz DA, Luther ER: Maternal cigarette smoking as a risk factor for placental abruption, placental previa, and uterine bleeding in pregnancy. Am J Epidemiol 144:881, 1996.)

Κοκαΐνη , ναρκωτικά και αποκόλληση του πλακούντα

Οι γυναίκες που έχουν κάνει χρήση κοκαΐνης έχουν μια ανησυχητικά υψηλή συχνότητα αποκόλλησης πλακούντα . [ Αρχή Σελίδας ] .

Θρομβοφιλία και αποκόλληση του πλακούντα

Κατά την τελευταία δεκαετία, ένας αριθμός κληρονομικών ή επίκτητων θρομβοφιλιών έχουν συσχετιστεί με θρομβοεμβολικές διαταραχές κατά την εγκυμοσύνη . Ορισμένες από αυτές τις διαταραχές , για παράδειγμα, του παράγοντα V Leiden ή της μετάλλαξης του γονιδίου προθρομβίνης , συσχετίζονται με αποκόλληση του πλακούντα και εμφράγματος του μυοκαρδίου, καθώς και προεκλαμψία. Αυτά έχουν αναθεωρηθεί πρόσφατα από τον Kenny (2009) .

Πίνακας Αναλογίας Πιθανοτήτων Για Αποκόλληση Πλακούντα Ανάλογα Με Το Είδος Της Θρομβοφιλίας

Είδος Θρομβοφιλίας	Αναλογία Πιθανοτήτων(Odds Ratio) Για Αποκόλληση Πλακούντα
Ομοζυγωτία Leiden	8.4 (0.4–171.2)
Ετεροζυγωτία Leiden	4.7 (1.1–19.6)
Ετεροζυγωτία Μετάλλαξης Προθρομβίνης	7.7 (3.0–19.8)
Ομοζυγωτία MTHFR	1.5 (0.4–5.4)
Υπερομοκυστεϊναιμία	2.4 (0.4–15.9)
Ανεπάρκεια Αντιθρομβίνης	1.1 (0.1–18.1)
Ανεπάρκεια Πρωτεϊνης C	5.9 (0.2–151.6)
Ανεπάρκεια Πρωτεϊνης S	2.1 (0.5–9.3)
Επίκτητη Αντίσταση Στην Ενεργοποιημένη Πρωτεϊνη C	1.3 (0.4–4.4)
Αντισώματα Καρδιολιπίνης	1.4 (0.4–4.8)
Αντιπηκτικό Λύκου	Δεν Υπάρχουν Στοιχεία

Επεξήγηση : Π.χ. για odds ratio = 3 , η διατύπωση είναι ότι "η πιθανότητα για αποκόλληση πλακούντα είναι 3 φορές περισσότερη , από ότι στο γενικό πληθυσμό" .

Βιβλιογραφία : Robertson L, Wu O, Langhorne P, et al: Thrombophilia in pregnancy: A systematic review. Br J Haematol 132:171, 2005

Τραυματισμός του πλακούντα

Σε ορισμένες περιπτώσεις εξωτερικού τραύματισμού , που συνήθως συνδέονται με τα αυτοκινητιστικά ατυχήματα ή τη σωματική βία , μπορεί να ακολουθήσει αποκόλληση του πλακούντα . Σε προηγούμενες μελέτες αναφέρεται ότι μόνο περίπου το 2 τοις εκατό των αποκολλήσεων του πλακούντα ήταν λόγω τραυματισμού . Ωστόσο, ενώ η συνολική συχνότητα αποκόλλησης έχει μειωθεί με την πάροδο των ετών, οι τραυματικές αποκολλήσεις έχουν γίνει σχετικά πιο συχνές . Οι Kettel (1988) και Stafford (1988) και έχουν τόνισει ότι η αποκόλληση μπορεί να προκληθεί από σχετικά μικρό τραύμα. Επιπλέον, ένα μή καθυσυχαστικό καρδιοτοκογράφημα δεν συνδέεται πάντα άμεσα με στοιχεία πλακουντιακής αποκόλλησης . Η εικόνα μπορεί να είναι περισσότερο πολύπλοκη .

Λειομυώματα

Οι όγκοι αυτοί, ειδικά αν βρίσκονται πίσω από την θέση εμφύτευσης του πλακούντα, προδιαθέτουν σε αποκόλληση . Ο Rice και συνεργάτες (1989) ανέφεραν ότι οκτώ από τις 14 γυναίκες με οπισθοπλακούντια λειομυώματα αναπτύσσουν αποκόλληση του πλακούντα . Σε αντίθεση, αποκόλληση αναπτύχθηκε σε μόνο δύο από 79 γυναίκες των οποίων τα λειομυώματα δεν είχαν οπισθοπλακούντια εντόπιση . Σημειώνεται εδώ ότι χρειάζεται προσοχή στην ερμηνεία των μελετών και των αριθμών . Η εκτιμήση του κινδύνου επαφίεται στην λεπτομερή εξέταση και στην εξέλιξη της συμπεριφοράς της εγκυμοσύνης από τον θεράποντα ιατρό. [ Αρχή Σελίδας ] .

Προηγηθείσα καισαρική τομή

Οταν η θέση πρόσφυσης του πλακούντα είναι πάνω ή πολύ κοντά στην παλαιά τομή , η συχνότητα αποκόλλησης αυξάνει σε μεγάλο βαθμό .

Προηγούμενο ιστορικό αποκόλλησης πλακούντα

Μια γυναίκα που έχει υποστεί αποκόλληση του πλακούντα, ιδίως μια αποκόλληση που προκάλεσε το θάνατο του εμβρύου, έχει ένα υψηλό ποσοστό υποτροπής . Οι Pritchard και συνεργάτες (1970) προσδιόρισαν αυτό το ποσοστό στο 12 τοις εκατό σε μια επόμενη εγκυμοσύνη . Ο Tikkanen και οι συνεργάτες του (2006) εξέτασε το ίδιο ερώτημα και διαπίστωσε ότι από 114 πολύτοκες γυναίκες που εμφάνισαν κάποια αποκόλληση , 9 τοις εκατό είχαν μια προηγούμενη αποκόλληση . Ο Furuhashi και οι συνεργάτες του (2002) ανέλυσαν την μετέπειτα έκβαση της εγκυμοσύνης σε 27 γυναίκες με μια προηγούμενη αποκόλληση πλακούντα . Υπήρχε ένα ποσοστό υποτροπής 22 τοις εκατό, και τέσσερις από τις έξι υποτροπές ήταν σε ηλικία κύησης 1 έως 3 εβδομάδες νωρίτερα από ό, τι το πρώτο συμβάν . Σε μια μελέτη βασισμένη σε 767.000 εγκυμοσύνες , οι Rasmussen και Irgens (2009) ανέφεραν μια αναλογία πιθανοτήτων 6,5 για την υποτροπιάζουσα ήπια πλακούντιακή αποκόλληση και 11,5 για την υποτροπιάζουσα σοβαρή αποκόλληση. Για τις γυναίκες που είχαν δύο σοβαρές πλακουντιακές αποκολλήσεις , ο κίνδυνος έγινε 50 φορές για μία μελλοντική Τρίτη αποκόλληση . [ Αρχή Σελίδας ] .

Παθολοανατομία της αποκολλήσεως του πλακούντα

Η Αποκόλληση του πλακούντα αρχίζει από αιμορραγία στο βασικό φθαρτό (φθαρτός είναι το ενδομήτριο της κύησης) . Ο φθαρτός τότε αποκολλάται , αφήνοντας ένα λεπτό στρώμα προσκολλημένο στο μυομήτριο . Κατά συνέπεια, η διαδικασία στα πρώιμα στάδιά της αποτελείται από την ανάπτυξη ενός αιματώματος του φθαρτού που οδηγεί σε διαχωρισμό , συμπίεση , και τελική καταστροφή του τμήματος του πλακούντα που βρίσκεται παρακείμενος στο αιμάτωμα . Ο Nath και οι συνεργάτες του (2007) βρήκαν και ιστολογική απόδειξη φλεγμονής . Όπως συζητήθηκε παραπάνω, πρότειναν ότι η φλεγμονή-λοίμωξη μπορεί να είναι ένας παράγοντας που συμβάλλει στην εξέλιξη της παθοφυσιολογίας (υπονοούν δηλαδή ότι κάπου υπάρχει και μικροβιακός παράγοντας , ο οποίος δεν ανιχνεύεται με την παρούσα τεχνολογία , γενική αίματος και CRP ) .

Η αποκόλληση του πλακούντα μπορεί να είναι παλαιά ή και νέα . Μερική ή πλήρης . Προοδευτικά αυξανόμενη ή αυτοπεριοριζόμενη . Μπορεί να προκαλεί εμφανή αιμορραγία από τον κόλπο , μπορεί και όχι . Μπορεί να προκαλεί ανωμαλίες στο καρδιοτοκογράφημα , μπορεί και όχι , άν είναι μικρής εκτάσεως . Σχεδόν πάντα προκαλεί πόνο . Πολύ συχνά αποτελεί μαιευτικό επείγον .

Σε ορισμένες περιπτώσεις , η ρήξη μιας σπειροειδούς αρτηρίας του φθαρτού μπορεί να προκαλέσει οπισθοπλακουντιακό αιμάτωμα , το οποίο όπως διαστέλλεται , διαταράσσει περισσότερα αγγεία και διαχωρίζει σταδιακά περισσότερα τμήματα του πλακούντα (η συνύπαρξη υπερτάσεως βοηθάει σε αυτό) . Η έκταση του διαχωρισμού καθίσταται ταχέως πιο εκτεταμένη και φτάνει τα περιθώρια του πλακούντα . Επειδή η μήτρα εξακολουθεί να διαστέλλεται από την αναπτυσσόμενη εγκυμοσύνη , δεν είναι σε θέση να συρρικνωθεί αρκετά για να συμπιέσει τα ραγέντα αγγεία που που συνεχίζουν να τροφοδοτούν τον πλακούντα . Η διαφυγή του αίματος μπορεί να διαχωρίσει τις μεμβράνες από το τοίχωμα της μήτρας και τελικά εμφανίζεται εξωτερικά ή μπορεί να συγκρατείται εντελώς εντός της μήτρας .

Οπισθοπλακουντιακό αιμάτωμα μερικού πάχους με σχετικά νέο θρόμβο αίματος . Η αποκόλληση που το προκάλεσε ήταν μερική και δεν προκάλεσε εμφανή αιμορραγία

Οργανωμένος "παλαιός" θρόμβος που προκλήθηκε από αυτοπεριοριζόμενη αποκόλληση .

Σε πολύ πρώιμο στάδιο, μπορεί να μην υπάρχουν κλινικά συμπτώματα , και η αποκόλληση ανακαλύπτεται κατά την εξέταση του πλακούντα μετά τον τοκετό . Σε αυτές τις περιπτώσεις, υπάρχει μια περιγεγραμμένη κατάπτωση της μητρικής επιφάνειας του πλακούντα η έκταση της οποίας είναι συνήθως μερικά εκατοστά σε διάμετρο και καλύπτεται από σκουρόχρωμους θρόμβους αίματος . Επειδή χρειάζονται μερικά λεπτά για να υλοποιηθούν αυτές οι ανατομικές αλλαγές , είναι αρκετά πιθανό να δημιουργούνται και κατά τον τοκετό , δηλαδή αρκετές φορές να αποτελούν φυσιολογικά ευρήματα . Σύμφωνα με τους Benirschke και Kaufmann (2000) και την προσωπική μου εμπειρία , η "ηλικία" του οπισθο-πλακουντιακού θρόμβου που ανευρίσκεται κατά την εξέταση του πλακούντα μετά τον τοκετό , δεν μπορεί να προσδιοριστεί επακριβώς . Στο παράδειγμα που φαίνεται παρακάτω παρουσιάζεται ένας σκουρόχρωμος θρόμβος σημαντικού μεγέθους , ο οποίος πιθανόν να έχει δημιουργηθεί 3 με 8 ώρες πρίν την υστεροτοκία (την στιγμή που βγάινει και ο πλακούντας , η οποία μπορεί να είναι από 5 μέχρι και 45 λεπτά αργότερα από την έξοδο του νεογνού) .

Μερική Αποκόλληση Πλακούντα με σχετικά "νέο" θρόμβο αίματος που έχει δημιουργηθεί στην μητρική επιφάνεια . Η αποκόλληση καλύπτει περίπου το 40% της επιφάνειας και είναι επόμενο να προκαλέσει ανωμαλίες στην οξυγόνωση του κυήματος . Σε τέτοιες περιπτώσεις οδηγούμαστε σε επείγουσα καισαρική τομή .

Τις περισσότερες φορές όμως , η αποκόλληση του πλακούντα συνοδεύεται και απο κλινικά συμπτώματα τα οποία μπορεί να είναι αιμορραγία , εντοπισμένος πόνος , γενικευμένος πόνος πάνω στη μήτρα και να συνοδεύονται από καρδιοτοκογραφικές αλλοιώσεις , δηλαδή βραδυκαρδίες ή απώλεια της μεταβλητότητας . Τότε , η κατάσταση απαιτεί άμεση παρέμβαση (σχεδόν πάντα επείγουσα καισαρική τομή) για να σωθεί το έμβρυο . Η παρέμβαση πρέπει να είναι ΠΟΛΥ γρήγορη . [ Αρχή Σελίδας ] .

Κρυφές Αιμορραγίες

Η κρυφή αιμορραγία είναι πιθανή όταν:

α) Υπάρχει μια συλλογή αίματος πίσω από τον πλακούντα , αλλά τα περιθώριά της της εξακολουθούν να παραμένουν προσκολλημένα .

Μικρή αποκόλληση που οδηγεί σε διαχωρισμό του χορίου απο το φθαρτό . Χωρίς εμφανή αιμορροια . Ελάχιστος πόνος . Τυχαίο υπερηχογραφικό εύρημα , σχετικά νέο συμβάν , αφού δεν παρατηρείται οργάνωση του θρόμβου (ολόκληρο το τμήμα εμφανίζεται μαύρο) .

β) Τμήμα του πλακούντα εμφανίζεται πλήρως διαχωρισμένο , αλλά οι μεμβράνες διατηρούν την προσήλωσή τους στο τοίχωμα της μήτρας

Οπισθοπλακουντιακό αιμάτωμα . Το νέο αίμα φαίνεται μαύρο , η οργάνωσή του σε θρόμβο φαίνεται σε τόνους του γκρί . Η αποκόλληση είναι μεγάλη . Η συγκεκριμένη γυναίκα χρειάζεται στενή ενδονοσοκομειακή παρακολούθηση . Κολπική αιμόρροια δεν υπήρχε , αλλά υπήρχε έντονο και εντοπισμένο άλγος .

γ) Το αίμα αποκτά πρόσβαση στην αμνιακή κοιλότητα μετά το σπάσιμο διαμέσου των μεμβρανών , και παροχετεύεται εκεί (σπάνιο) .

Ενδοαμνιακός θρόμβος αίματος , μετά από αυτοκινητιστικό τραυματισμό της εγκύου . Ακόμα και με παλαιού τύπου υπερηχογραφικά μηχανήματα μπορούμε να τον ανιχνεύσουμε , αρκεί να περιμένουμε την κατάλληλη στιγμή αν το επιτρέπει η κλινική εικόνα της εγκύου και του εμβρύου .

δ) Το κεφάλι του εμβρύου είναι τόσο στενά εμπεδωμένο στο κατώτερο τμήμα της μήτρας που το αίμα δεν μπορεί να εξέλθει (συχνότερο στις πρωτοτόκες) . Πιο συχνά, όμως, οι μεμβράνες έχουν σταδιακά αποκολληθεί από το τοίχωμα της μήτρας , και το αίμα αργά ή γρήγορα διαφεύγει . [ Αρχή Σελίδας ] .

Χρόνια αποκόλληση πλακούντα

Σε μερικές γυναίκες, η αιμορραγία με σχηματισμό οπισθοπλακούντιου αιματώματος σταματάει αυτόματα , και η εγκυμοσύνη συνεχίζεται . Έχουμε τη δυνατότητα να τεκμηριώσουμε αυτό το φαινόμενο, με την επισήμανση των ερυθρών αιμοσφαιρίων της μητέρας με χρώμιο-51 (ναί , έχει γίνει και αυτή η μελέτη !) . Σε μία περίπτωση, τα ερυθρά αιμοσφαίρια που εξετάστηκαν ήταν κρυμμένα σε ένα θρόμβο όγκου 400-mL (330 ml είναι ο όγκος σε ένα κουτάκι κοκα κολα) , που βρέθηκε εντός της μήτρας 3 εβδομάδες μετά το συμβάν κατά τον τοκετό . Ο θρόμβος δεν περιείχε radiochromium , ενώ το περιφερικό αίμα εκείνη τη στιγμή είχε . Το αίμα στον θρόμβο , ως εκ τούτου είχε συσσωρευτεί πριν την επισήμανση των ερυθροκυττάρων .

Είναι αλήθεια , ότι αρκετές φορές η αποκόλληση είναι αυτοπεριοριζόμενη , και η υπερηχογραφική μελέτη μπορεί επίσης να την τεκμηριώσει . Βέβαια , είναι ανούσιο να ταλαιπωρούμε μία έγκυο μόνο και μόνο για να τεκμηριώσουμε υπερηχογραφικά την πρόοδο μιας αποκόλλησης . Η παραμονή της εγκύου στο κρεβάτι ή ακόμα και σε αυστηρά κλινήρη νοσηλεία εντός νοσοκομείου μπορεί να κριθεί απαραίτητη , τουλάχιστον για το χρονικό διάστημα εώς ότου η αποκόλληση περιοριστεί . Ο έλεγχος περιλαμβάνει διαδοχικά υπερηχογραφήματα και καρδιοτοκογραφήματα , καθώς και μερικές εξετάσεις αίματος (ανάλογα βέβαια την περίπτωση και την αιτιολογία ) .

Οι έγκυες σε αυτές τις περιπτώσεις δεν πρέπει να «επαναστατούν» με την σύσταση νοσηλείας στο νοσοκομείο ακόμα και άν νιώθουν καλά . Πρέπει να συνειδητοποιήσουν ότι δεν υπάρχουν «μαγικές συνταγές» , ότι δεν μπορούμε να προβλέψουμε επακριβώς τι μέλλει γενέσθαι , και ότι έχουν πάρα πολλά να χάσουν εάν η κατάσταση προχωρήσει . [ Αρχή Σελίδας ] .

Εμβρυο-Μητρική Αιμορραγία

Το αίμα στην αποκόλληση του πλακούντα είναι σχεδόν πάντα μητρικό . Δεν αιμορραγεί το παιδί , αιμορραγεί η μητέρα . Αυτό είναι λογικό , διότι ο διαχωρισμός είναι εντός του μητρικού φθαρτοειδούς υμένα . Αντίθετα, σημαντική εμβρυϊκή αιμορραγία είναι πολύ πιο πιθανή με τραυματική αποκόλληση . Σε αυτή την περίπτωση , η εμβρυϊκή αιμορραγία μπορεί να προέρχεται από μια τραυματική ρήξη ολικού πάχους του πλακούντα και όχι από τον ίδιο τον πλακούντιακό διαχωρισμό . Η κλασσική αιτιολογία που η αιμορραγία είναι αποκλειστικά εμβρυϊκή είναι η αιμορραγία της ρήξεως των προδρομικών αγγείων . Ολες οι υπόλοιπες μαιευτικές αιμορραγίες είναι μητρικές αιμορραγίες (το αίμα που χάνεται είναι της μητέρας) . Είναι ενδιαφέρον ότι η φύση , και εκατομμύρια χρόνια εξέλιξης , προφυλάσσει περισσότερο το παιδί , παρά τη μάνα , σε αυτό το σημείο . [ Αρχή Σελίδας ] .

Κλινική Διάγνωση Αποκόλλησης Πλακούντα

Τα σημεία και συμπτώματα της αποκόλλησης του πλακούντα μπορεί να διαφέρουν σημαντικά . Για παράδειγμα , η εξωτερική αιμορραγία μπορεί να είναι άφθονη , αλλά ο πλακουντιακός διαχωρισμός μπορεί να μην είναι τόσο εκτεταμένος ώστε να θέσει σε κίνδυνο το έμβρυο . Σπάνια , μπορεί να μην υπάρχει εξωτερική αιμορραγία , αλλά ο πλακούντας μπορεί να είναι εντελώς αποκολλημένος και το έμβρυο ως άμεση συνέπεια , να είναι νεκρό .Σε μια προοπτική μελέτη 59 γυναικών με αποκόλληση του πλακούντα , ο Hurd και συν-εργάτες (1983) ανέφεραν κολπική αιμορραγία στο 78 τοις εκατό , ευαισθησία της μήτρας ή πόνο στην πλάτη στο 66 τοις εκατό , και η εμβρυϊκή δυσχέρεια στο 60 τοις εκατό . Στο 22 τοις εκατό, είχε αρχικά διαγνωστεί πρόωρος τοκετός μέχρι το μετέπειτα θάνατο του εμβρύου . Άλλα ευρήματα περιλαμβάνουν τις συχνές συσπάσεις της μήτρας και επίμονη υπερτονία της μήτρας . Η υπερηχογραφία επιβεβαιώνει συχνά τη διάγνωση της αποκόλλησης του πλακούντα , τουλάχιστον της μεγάλης αποκόλλησης , επειδή ο πλακούντας και η νέα αιμορραγία έχουν σχετικά χαρακτηριστικές υπερηχογραφικές εμφανίσεις . Σε μια , ο Sholl (1987) που χρησιμοποίησε υπερηχογράφημα επιβεβαίωσε την κλινική διάγνωση σε μόνο 25 τοις εκατό των γυναικών . Σε μια μεταγενέστερη μελέτη , οι Glantz και Purnell (2002) ανέφεραν 24 τοις εκατό ευαισθησία σε 149 συνεχόμενες γυναίκες που υποβλήθηκαν σε υπερηχογράφημα για να αποκλειστεί ή να επιβεβαιωθεί η αποκόλληση πλακούντα .Τα αρνητικά ευρήματα με την υπερηχογραφική εξέταση δεν αποκλείουν αποκόλληση πλακούντα . [ Αρχή Σελίδας ] .

Διαφορική διάγνωση Αποκόλλησης Πλακούντα

Με σοβαρή αποκόλληση του πλακούντα , η διάγνωση συνήθως είναι προφανής . Οι ηπιότερες και πιο κοινές μικρές αποκολλήσεις του πλακούντα μπορεί να είναι δύσκολο να αναγνωριστούν με βεβαιότητα , και η διάγνωση γίνεται συχνά με την μέθοδο του αποκλεισμού . Δυστυχώς , ούτε εργαστηριακές δοκιμές ούτε διαγνωστικές μέθοδοι είναι διαθέσιμες για την ανίχνευση μικρότερου βαθμού πλακουντιακού διαχωρισμού με ακρίβεια . Ως εκ τούτου , γίνεται συχνά απαραίτητο να εξαιρεθούν οι διαγνώσεις της αποκόλλησης πλακούντα και του προδρομικού ή χαμηλής πρόσφυσης πλακούντα σε κάθε εγκυμοσύνη με κολπική αιμορραγία .Κλινικά, έχουμε εδώ και καιρό διδαχθεί ίσως με κάποια δικαιολογία , ότι η οδυνηρή αιμορραγία της μήτρας σημαίνει αποκόλληση του πλακούντα , ενώ η ανώδυνη αιμορραγία της μήτρας είναι ενδεικτική του πρόδρομικού πλακούντα . Η διαφορική διάγνωση δεν είναι συνήθως τόσο απλή και οι διεργασίες που συνοδεύουν τον προδρομικό πλακούντα μπορεί να προκαλέσουν πόνο που να υποδηλώνει και αποκόλληση . Από την άλλη πλευρά, ο πόνος από αποκόλληση μπορεί να μιμηθεί τον φυσιολογικό τοκετό , ή η αποκόλληση μπορεί να είναι ανώδυνη , ειδικά με ένα οπίσθιο πλακούντα . Συχνά , η αιτία της κολπικής αιμορραγίας παραμένει ασαφής , ακόμη και μετά τον τοκετό . Η συμπτωματολογία λοιπόν ποικίλλει και επικαλύπτεται ενώ αρκετές φορές χρειάζεται να αφιερώσουμε χρόνο στην εξέταση για να δούμε την έκβάσή της . [ Αρχή Σελίδας ] .

Σοκ (κυκλοφορική καταπληξία) Από Αποκόλληση Πλακούντα

Γενικά , η επίπτωση της κυκλοφορικής καταπληξίας (Circulatory Shock) είναι δυσανάλογη σε σχέση με το ποσό της αιμορραγίας . Χρειάζεται δηλαδή μικρής έκτασης εμφανής αιμορραγία για να επέλθει η κυκλοφορική καταπληξία (η αιμορραγία είναι πάντοτε περισσότερη από ότι βλέπουμε) . Υποτίθεται επίσης ότι η πλακούντιακή θρομβοπλαστίνη εισέρχεται στην κυκλοφορία της μητέρας και υποκινεί ενδαγγειακή πήξη και άλλα χαρακτηριστικά του συνδρόμου αυτού , ή του συνδρόμου εμβολής με αμνιακό υγρό . Αυτό όμως συμβαίνει σπάνια . Η κυκλοφοριακή καταπληξία είναι άμεση απόρροια της μητρικής απώλειας αίματος . Σε 141 γυναίκες με αποκόλληση τόσο σοβαρή ώστε να σκοτώσει το έμβρυο , οι Pritchard και Brekken (1967) απέδειξαν ότι η απώλεια αίματος συχνά ανερχόταν τουλάχιστον στο ήμισυ του συνολικού όγκου αίματος . Με απλά λόγια , αποκόλληση με αιμορραγία και αρχικό αιματοκρίτη της μητέρας 36 μπορεί να φτάσει σε 45 λεπτά σε αιματοκρίτη 17 . Συχνά , η υπόταση δεν είναι πολύ έντονη ενώ η Ολιγουρία από ανεπαρκή αιμάτωση των νεφρών που παρατηρείται σε αυτές τις περιπτώσεις , ανταποκρίνεται σε έντονη ενδοφλέβια έγχυση υγρών και αίματος . Κυκλοφορική καταπληξία επέρχεται όταν η μητέρα δεν καταφέρνει να φτάσει στο νοσοκομείο εγκαίρως . [ Αρχή Σελίδας ] .

Κατανάλωση Παραγόντων Πηκτικότητας Στην Αποκόλληση Του Πλακούντα

Η Αποκόλληση του πλακούντα είναι μία από τις πιο κοινές αιτίες της κλινικά σημαντικής κατανάλωσης των παραγόντων πήξεως στη μαιευτική . Σε περίπου το ένα τρίτο των γυναικών με αποκόλληση αρκετά σοβαρή για να σκοτώσει το έμβρυο , υπάρχουν μετρήσιμες μεταβολές των παραγόντων πήξης . Συγκεκριμένα βρίσκονται κλινικά σημαντικά επίπεδα υποϊνωδογοναιμίας πλάσματος κάτω από 150 mg / dL . Τούτο συνδυάζεται με αυξημένα επίπεδα του προϊόντα αποικοδόμησης ινικής (Fibrin Degradation Products – FDP) και / ή D-διμερή , τα οποία είναι ειδικά προϊόντα αποδόμησης του ινώδους . Ολοι οι υπόλοιποι παράγοντες πήξεως είναι επίσης μειωμένοι . Οι καταναλωτικές παθήσεις των παραγόντων πήξεως είναι πιο πιθανές με μια κρυφή αποκόλληση επειδή η ενδομήτρια πίεση είναι υψηλότερη , αναγκάζοντας έτσι την είσοδο περισσότερης θρομβοπλαστίνης στο φλεβικό σύστημα της μητέρας . Σε εκείνες τις περιπτώσεις κατά τις οποίες το έμβρυο επιβιώνει , οι σοβαρές ανωμαλίες πήξης ανευρίσκονται λιγότερο συχνά .Αν τελικά πρόκειται να αναπτυχθεί σοβαρή διαταραχή της πηκτικότητας αυτή είναι συνήθως εμφανής από τη στιγμή που εμφανίζονται τα συμπτώματα αποκόλλησης . Υπάρχουν συγκεκριμένες εργαστηριακές παράμετροι που εξετάζονται για την διαγνωση και την πρόοδο μιας ενδεχόμενης διάχυτης ενδαγγειακής πήξης . Η χειρότερη περίπτωση είναι εκείνη της κατανάλωσης των παραγόντων πήξεως μέσα σε ένα μεγάλο θρόμβο σε συνδυασμό με νεκρό σηπτικό έμβρυο (μακάβριο σενάριο που εμφανίζεται σε παραμελημένες καταστάσεις) . [ Αρχή Σελίδας ] .

Νεφρική Ανεπάρκεια Στην Αποκόλληση Του Πλακούντα

Μπορεί να παρατηρηθεί οξεία νεφρική ανεπάρκεια με σοβαρή αποκόλληση του πλακούντα . Είναι πιο συχνή όταν η θεραπεία της υποογκαιμίας (ενδοφλέβια υγρά) καθυστερήσει ή είναι ελλιπής . Ευτυχώς, οι περισσότερες περιπτώσεις της οξείας νεφρικής βλάβης είναι αναστρέψιμες . [ Αρχή Σελίδας ] .

Σύνδρομο Sheehan

Πολύ σοβαρή αιμορραγία κατά ή μετά τον τοκετό σπανιότατα ακολουθείται από την υποφυσιακή ανεπάρκεια ή αλλιώς σύνδρομο Sheehan . Αυτό χαρακτηρίζεται από την αποτυχία της γαλουχίας, αμηνόρροια, ατροφία μαστού, απώλεια της ηβικής και μασχαλιαία τρίχας , υποθυρεοειδισμό, και ανεπάρκεια του φλοιού των επινεφριδίων. Η ακριβής παθογένεση δεν είναι καλά κατανοητή, και τέτοιες ενδοκρινικές ανωμαλίες αναπτύσσονται σπάνια ακόμα και σε γυναίκες που αιμορραγούν σοβαρά . Σε μερικές αλλά όχι όλες τις περιπτώσεις του συνδρόμου Sheehan, μπορεί να υπάρχουν διάφοροι βαθμοί νέκρωσης της πρόσθιας υπόφυσης και διαταραγμένη έκκριση μίας ή περισσότερων από τις τροφικές ορμόνες . Σημειώνεται ότι η αιμορραγία που προκαλεί το σύνδρομο Sheehan είναι τεραστία , η γυναίκα είναι σε προθανάτια κατάσταση , και η υπόταση είναι πολύ έντονη . Το σύνδρομο Sheehan είναι σπανιότατο και οι ιντερνετικοί αναγνώστες καλό θα είναι να αγνοήσουν την παράγραφο αυτή , (μην προσπαθήσετε να αποδώσετε το λίγο γάλα που έχετε στο σύνδρομο Sheehan , το γάλα θα έρθει ) . [ Αρχή Σελίδας ] .

Το Καρδιοτοκογράφημα Στην Αποκόλληση Πλακούντα

Το καρδιοτοκογράφημα αποτελεί το περισσότερο στενά συνδεδεμένη εξέταση με την οξυγόνωση του εμβρύου . Κάθε αποκόλληση που επηρεάζει την ικανότητα του πλακούντα να μεταφέρει οξυγόνο στο παιδί , θα προκαλέσει καρδιοτοκογραφικές αλλοιώσεις .

Παράδειγμα 1 . Πάνω τμήμα , εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός : Βασική βραδυκαρδία , απώλεια μεταβλητότητας , επαναλαμβανόμενες όψιμες επιβραδύνσεις .Κάτω τμήμα , συστολές μυομητρίου : Σχετική υπερτονία (δεν χαλαρώνει εντελώς η μήτρα ανάμεσα στις συστολές) .Συμπέρασμα : Το καρδιοτοκογράφημα από μόνο του , απαιτεί άμεση καισαρική τομή !

Παράδειγμα 2 . Πάνω τμήμα , εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός : Ημιτονοειδές σχήμα εμβρυϊκού καρδιακού παλμού . Κάτω τμήμα , συστολές μυομητρίου : Σχετική υπερτονία (δεν χαλαρώνει εντελώς η μήτρα ανάμεσα στις συστολές) . Εντονες και ισχυρές συστολές . Συμπέρασμα : Επίσπευση του τοκετού με καισαρική τομή .

Μήτρα "Couvelaire" - Αποπληξία της Μήτρας

Η αποκόλληση του πλακούντα μπορεί να προκαλέσει απώλεια αίματος και ανάμεσα στις μϋικές ίνες του μυομητρίου δημιουργώντας έτσι ένα γενικευμένο "μυϊκό αιμάτωμα" της μήτρας . Κατά την εξέλιξη του φαινομένου αυτού , η παροχή αίματος μειώνεται και το έμβρυο δυσχερεί , οδηγώντας σε καρδιοτοκογραφικές αλλοιώσεις . Η ακριβής επίπτωση του φαινομένου αυτού δεν είναι γνωστή αφού μπορεί να φανεί μόνο σε περιπτώσεις καισαρικών τομών , κατά τις οποίες μπορούμε να κάνουμε άμεσα επισκόπηση της μήτρας . Οι μωλωπισμοί αυτοί δεν προκαλούν απαραίτητα ατονία της μήτρας και σπανίως υπάρχει ανάγκη για αφαίρεση της μήτρας .

Μήτρα "Couvelaire" μετά από αποκόλληση πλακούντα . Διακρίνονται διάσπαρτοι μωλωπισμοί , με τη μορφή σκουρόχρωμων στίξεων και συρρεουσών περιοχών . Οι περιοχές αυτές αντιπροσωπεύουν την παρουσία αίματος διάχυτα και ενδιάμεσα στις μυϊκές ίνες της μήτρας . Η μετεγχειρητική πορεία χρειάζεται προσοχή . Η κατάσταση αυτή ονομάζεται και αποπληξία της μήτρας (uterine apoplexy) . Συνήθως όμως η κατάσταση δεν έχει άσχημα επακόλουθα .

[ Αρχή Σελίδας ] .

Γενικά συμπεράσματα

Η αποκόλληση του πλακούντα αποτελεί μαιευτικό επείγον . Ακόμα και στις περιπτώσεις που η συμπτωματολογία δεν είναι θορυβώδης και δεν υπάρχει αιμόρροια , η κατάσταση μπορεί να εξελιχθεί , οπότε πάλι η έγκυος πρέπει να αντιμετωπιστεί με στενή παρακολούθηση . Το φάσμα της αποκόλλησης είναι μεγάλο , τόσο σε συμπτωματολογία όσο και σε σοβαρότητα , αλλά οι περισσότερες περιπτώσεις είναι αρκετά σοβαρές . Η διάγνωση μπορεί να μήν είναι εμφανής και να υπάρχει η αναγκαιότητα ενδονοσοκομειακής παρακολούθησης για την πορεία εξέλιξης και την αποφυγή συμβαμάτων . [ Αρχή Σελίδας ] . [ Find Us On Google Maps ] .

Δείτε Επίσης

Πλακούντας (γενικά)

Αμνιακό Υγρό

Ολιγάμνιο

Θρομβοφιλία (κληρονομική ή και επίκτητη)

Καρδιοτοκογραφία και NST

Κάπνισμα και κύηση

Προεκλαμψία

Βιβλιογραφία

American College of Obstetricians and Gynecologists: PROLOG Obstetrics, 3rd ed. Washington, DC, American College of Obstetricians and Gynecologists, 1993, p 94
American College of Obstetricians and Gynecologists: Postpartum hemorrhage. Educational Bulletin No. 243, January 1998
American College of Obstetricians and Gynecologists: Placenta accreta. Committee Opinion No. 266, January 2002
Ananth CV, Getahun D, Peltier MR, et al: Placental abruption in term and preterm gestations. Obstet Gynecol 107:785, 2006 [PMID: 16582113]
Ananth CV, Oyelese Y, Srinivas N, et al: Preterm premature rupture of membranes, intrauterine infection, and oligohydramnios: Risk factors for placental abruption. Obstet Gynecol 104:71, 2004 [PMID: 15229003]
Ananth CV, Peltier MR, Kinzler WL, et al: Chronic hypertension and risk of placental abruption: Is the association modified by ischemic placental disease. Am J Obstet Gynecol 197:273.e1, 2007
Ananth CV, Smulian JC, Demissie K, et al: Placental abruption among singleton and twin births in the United States: Risk factor profiles. Am J Epidemiol 153:771, 2001b
Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM: Incidence of placental abruption in relation to cigarette smoking and hypertensive disorders during pregnancy: A meta-analysis of observational studies. Obstet Gynecol 93:622, 1999b
Baglin T: Disseminated intravascular coagulation: Diagnosis and treatment. BMJ 312:683, 1996 [PMID: 8597738]
Bond AL, Edersheim TG, Curry L, et al: Expectant management of abruptio placentae before 35 weeks gestation. Am J Perinatol 6:121, 1989 [PMID: 2712908]
Brame RG, Harbert GM Jr, McGaughey HS Jr, et al: Maternal risk in abruption. Obstet Gynecol 31:224, 1968 [PMID: 5638748]
Chang YL, Chang SD, Cheng PJ: Perinatal outcome in patients with placental abruption with and without antepartum hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet 75:193, 2001 [PMID: 11684115]
Combs CA, Nyberg DA, Mack LA, et al: Expectant management after sonographic diagnosis of placental abruption. Am J Perinatol 9:170, 1992 [PMID: 1575837]
Elliott JP, Gilpin B, Strong TH Jr, et al: Chronic abruption–oligohydramnios sequence. J Reprod Med 43:418, 1998 [PMID: 9610464]
Eskes TK: Clotting disorders and placental abruption: Homocysteine—a new risk factor. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 95:206, 2001 [PMID: 11301173]
Furuhashi M, Kurauchi O, Suganuma N: Pregnancy following placental abruption. Arch Gynecol Obstet 267:11, 2002 [PMID: 12410366]
Glantz C, Purnell L: Clinical utility of sonography in the diagnosis and treatment of placental abruption. J Ultrasound Med 21:837, 2002 [PMID: 12164566]
Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ: Uterine compression sutures: Surgical management of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 99:502, 2002 [PMID: 11864681]
Hofmeyr GJ, Abdel-Aleem H, Abdel-Aleem MA: Uterine massage for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. CD006431 Jul 16, 2008
Hogberg V, Rasmussen S, Irgens L: The effect of smoking and hypertensive disorders on abruptio placentae in Norway 1999-2002. Acta Obstet Gynecol Scand 86:304, 2007 [PMID: 17364304]
Hurd WW, Miodovnik M, Hertzberg V, et al: Selective management of abruptio placentae: A prospective study. Obstet Gynecol 61:467, 1983 [PMID: 6828278]
Joshi VM, Shrivastava M: Partial ischemic necrosis of the uterus following a uterine brace compression suture. BJOG 111:279, 2004 [PMID: 14961893]
Kaminsky LM, Ananth CV, Prasad V, et al: The influence of maternal cigarette smoking on placental pathology in pregnancies complicated by abruption. Am J Obstet Gynecol 197:275.e1, 2007
Kayani SI, Walkinshaw SA, Preston C: Pregnancy outcome in severe placental abruption. Br J Obstet Gynaecol 110:679, 2003 [PMID: 12842059]
Kramer MS, Usher RH, Pollack R, et al: Etiologic determinants of abruptio placentae. Obstet Gynecol 89:221, 1997 [PMID: 9015024]
Kupferminc MJ, Eldor A, Steinman N, et al: Increased frequency of genetic thrombophilia in women with complications of pregnancy. N Engl J Med 340:9, 1999 [PMID: 9878639]
Laughon SK, Wolfe HM, Visco AG: Prior cesarean and the risk for placenta previa on second-trimester ultrasonography. Obstet Gynecol 105:962, 2005 [PMID: 15863531]
Leveno KJ, Cunningham FG, Gant NF, et al: Williams Manual of Obstetrics, 1st ed. New York, McGraw-Hill, 2003
Magpie Trial Collaborative Group: Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: A randomised placebo-controlled trial. Lancet 359:1877, 2002
Major CA, deVeciana M, Lewis DF, et al: Preterm premature rupture of membranes and abruptio placentae: Is there an association between these pregnancy complications? Am J Obstet Gynecol 172:672, 1995 [PMID: 7856704]
Miller DA, Diaz FG, Paul RH: Incidence of placenta previa with previous cesarean. Am J Obstet Gynecol 174:345, 1996
Mortensen JT, Thulstrup AM, Larsen H, et al: Smoking, sex of the offspring, and risk of placental abruption, placenta previa, and preeclampsia: A population-based cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand 80:894, 2001 [PMID: 11580733]
Naeye RL: Abruptio placentae and placenta previa: Frequency, perinatal mortality, and cigarette smoking. Obstet Gynecol 55:701, 1980 [PMID: 7383456]
Nath CA, Ananth CV, DeMarco C, et al: Low birthweight in relation to placental abruption and maternal thrombophilia status. Am J Obstet Gynecol 198;293.e1, 2008
Nath CA, Ananth CV, Smulian JC, et al: Histologic evidence of inflammation and risk of placental abruption. Am J Obstet Gynecol 197:319.e1, 2007
Ochoa M, Allaire AD, Stitely ML: Pyometria after hemostatic square suture technique. Obstet Gynecol 99:506, 2002 [PMID: 11864682]
Oyelese Y, Smulian JC: Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol 107:927, 2006 [PMID: 16582134]
Price N, B-Lynch C: Technical description of the B-Lynch brace suture for treatment of massive postpartum hemorrhage and review of published cases. Int J Fertil 50:148, 2005 [PMID: 16405100]
Pritchard JA, Brekken AL: Clinical and laboratory studies on severe abruptio placentae. Am J Obstet Gynecol 97:681, 1967 [PMID: 6018985]
Pritchard JA, Cunningham FG, Pritchard SA, et al: On reducing the frequency of severe abruptio placentae. Am J Obstet Gynecol 165:1345, 1991 [PMID: 1957859]
Pritchard JA, Mason R, Corley M, et al: Genesis of severe placental abruption. Am J Obstet Gynecol 108:22, 1970 [PMID: 5454580]
Rachagan SP, Raman S, Balasundram G, et al: Rupture of the pregnant uterus—a 21-year review. Aust NZ J Obstet Gynaecol 31:37, 1991 [PMID: 1872771]
Rasmussen S, Irgens LM: Occurrence of placental abruption in relatives. BJOG 116:693, 2009 [PMID: 19191777]
Sherman SJ, Greenspoon JS, Nelson JM, et al: Identifying the obstetric patient at high risk of multiple-unit blood transfusions. J Reprod Med 37:649, 1992 [PMID: 1522573]
Sholl JS: Abruptio placentae: Clinical management in nonacute cases. Am J Obstet Gynecol 156:40, 1987 [PMID: 3541621]
Sibai BM, Lindheimer M, Hauth J, et al: Risk factors for preeclampsia, abruptio placentae, and adverse neonatal outcomes among women with chronic hypertension. N Engl J Med 339:667, 1998 [PMID: 9725924]
Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al: Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol 107:1226, 2006 [PMID: 16738145]
Stafford PA, Biddinger PW, Zumwalt RE: Lethal intrauterine fetal trauma. Am J Obstet Gynecol 159:485, 1988 [PMID: 3407709]
Stettler RW, Lutich A, Pritchard JA, et al: Traumatic placental abruption: A separation from traditional thought. Presented at the American College of Obstetricians and Gynecologists Annual Clinical Meeting, Las Vegas, April 27, 1992
Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, et al: Prepregnancy risk factors for placental abruption. Acta Obstet Gynecol Scand 85:40, 2006 [PMID: 16521678]
Toivonen S, Heinonen S, Anttila M, et al: Reproductive risk factors, Doppler findings, and outcome of affected births in placental abruption: A population-based analysis. Am J Perinatol 19:451, 2002 [PMID: 12541219]
Toledo P, McCarthy RJ, Hewlett BJ, et al: The accuracy of blood loss estimation after simulated vaginal delivery. Anesth Analg 105:1736, 2007 [PMID: 18042876]
Toohey JS, Keegan KA Jr, Morgan MA, et al: The "dangerous multipara": Fact or fiction? Am J Obstet Gynecol 172:683, 1995 [PMID: 7856706]
Towers CV, Pircon RA, Heppard M: Is tocolysis safe in the management of third-trimester bleeding? Am J Obstet Gynecol 180:1572, 1999 [PMID: 10368505]
Weiwen Y: Study of the diagnosis and management of amniotic fluid embolism: 38 cases of analysis. Obstet Gynecol 95:385, 2000
Williams MA, Mittendorf R, Lieberman E, et al: Cigarette smoking during pregnancy in relation to placenta previa. Am J Obstet Gynecol 165:28, 1991 [PMID: 1853910]
Wing DA, Paul RH, Millar LK: Management of the symptomatic placenta previa: A randomized, controlled trial of inpatient versus outpatient expectant management. Am J Obstet Gynecol 174:305, 1996a
Witlin AG, Saade GR, Mattar F, et al: Risk factors for abruptio placentae and eclampsia: Analysis of 445 consecutively managed women with severe preeclampsia and eclampsia. Am J Obstet Gynecol 180:1322, 1999 [PMID: 10368466]
You WB, Zahn CM: Postpartum hemorrhage: Abnormally adherent placenta, uterine inversion, and puerperal hematomas. Clin Obstet Gynecol 49:184, 2006 [PMID: 16456355]
Zelop CM, Harlow BL, Frigoletto FD Jr, et al: Emergency peripartum hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 168:1443, 1993 [PMID: 8498425]
Zetterstrom K, Lindeberg SN, Haglund B, et al: Maternal complications in women with chronic hypertension: A population-based cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand 84:419, 2005 [PMID: 15842204]
Zwart JJ, Richters JM, Öry F, et al: Severe maternal morbidity during pregnancy, delivery and puerperium in the Netherlands: A nationwide population-based study of 371,000 pregnancies. BJOG 115:842, 2008 [PMID: 18485162]

Η σελίδα έχει εώς τώρα

Επισκέπτες

[ Επικοινωνία ] [ Αρχή Σελίδας ] [ Sitemap ]

[ Find Us On Google Maps ]