Χολόσταση Της Κύησης

Τι είναι η χολόσταση της εγκυμοσύνης ;

Η Μαιευτική ή Ενδοηπατική Χολόσταση της Κύησης αποτελεί μία αντιστρεπτή μορφή χολόστασης, η οποία τυπικά εκδηλώνεται στο τρίτο τρίμηνο της κύησης και σπανιότερα πριν την 25η εβδομάδα αυτής και υποχωρεί μετά τον τοκετό.
Χαρακτηρίζεται από κνησμό, που εστιάζεται ιδιαίτερα στις παλάμες και τα πέλματα και δύναται να συνοδεύεται από ποικίλου βαθμού ίκτερο, ενώ εργαστηριακά χαρακτηρίζεται τυπικά από αύξηση των χολικών αλάτων, με ή χωρίς σύγχρονη αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης (ALP), των τρανσαμινασών και της χολερυθρίνης, που δεν μπορούν να αποδοθούν σε άλλης αιτιολογίας ενδοηπατική βλάβη . Πιστεύεται ότι η εκδήλωσή της μπορεί να πυροδοτηθεί από περιβαλλοντικούς, λοιμώδεις και ορμονικούς παράγοντες σε γυναίκες με γονιδιακή προδιάθεση . Η Μαιευτική ή Ενδοηπατική Χολόσταση της Κύησης έχει αυξημένη επίπτωση τους χειμερινούς μήνες. Παρουσιάζεται με την ίδια συχνότητα σε όλες τις ηλικίες, στις πρωτότοκες όσο και στις πολύτοκες. Υποτροπιάζει σε γυναίκες που είχαν προσβληθεί από την νόσο σε προηγούμενες κυήσεις ή είχαν εμφανίσει χολόσταση λόγω λήψης αντισυλληπτικών δισκίων και είναι συχνότερη σε πολύδυμες κυήσεις. Επίσης παρουσιάζεται σε γυναίκες με οικογενειακό ιστορικό ενδοηπατικής χολόστασης της κύησης. Μελέτες έχουν δείξει, ότι κληρονομείται με τον αυτοσωματικό κυρίαρχο χαρακτήρα και τα αντιγόνα ιστοσυμβατότητας Β8 και BW12 έχουν ανιχνευθεί με μεγάλη συχνότητα σε προσβεβλημένες γυναίκες .

Πότε εμφανιζεται ;

Η μαιευτική χολόσταση κάνει την εμφάνισή της στο 2ο και κυρίως στο 3ο τρίμηνο της κύησης, με κνησμό περισσότερο επικεντρωμένο στα πέλματα και τις παλάμες. Στην πορεία της νόσου ο κνησμός μπορεί να επεκταθεί στα άνω και κάτω άκρα και ενδεχομένως στον κορμό και στο πρόσωπο. Ο κνησμός από περιστασιακός μπορεί να εξελιχθεί σε μόνιμο, στερώντας από την ασθενή τον ύπνο και προκαλώντας της ευερεθιστικότητα . Στο 37% των περιπτώσεων η διάγνωση τίθεται πριν τις 34 εβδομάδες και στο 84% μετά τις 37 εβδομάδες της κύησης .

Πώς γίνεται η διάγνωση ;

Οι περισσότεροι μελετητές υποστηρίζουν ότι η διάγνωση της ενδοηπατικής χολόστασης της εγκυμοσύνης θα πρέπει να τίθεται κλινικά , όχι δηλαδή με εργαστηριακές τιμές , αλλά με βάση την ύπαρξη κνησμού χωρίς εξάνθημα, που υποχωρεί στη διάρκεια της λοχείας, αφού πρώτα αποκλεισθούν χολολιθίαση του χοληδόχου πόρου, ιογενής ηπατίτιδα και άλλες καταστάσεις που θα μπορούσαν να δικαιολογήσουν τον κνησμό.

Πότε πρέπει να υποψιαστώ ότι μπορεί να έχω χολόσταση στην εγκυμοσύνη μου ;

Η υπόνοια χολόστασης της εγκυμοσύνης τίθεται όταν υπάρχει κνησμος , απουσία εξανθήματος , και επιβεβαιώνεται με βάση τις εργαστηριακές παραμέτρους. Τα χολικά οξέα του ορού είναι αυξημένα στην πλειοψηφία των ασθενών και αποτελούν τον πιο ειδικό δείκτη χολόστασης. Αντίθετα , άλλοι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι η πιο ευαίσθητη παράμετρος είναι η ALT. Επιπλέον, μπορεί να υπάρχει ήπια παράταση του χρόνου προθρομβίνης έως διπλασιασμού αυτού λόγω της δυσαπορρόφησης της βιταμίνης Κ.

Εμφανίζεται ή όχι ίκτερος ;

Ο ίκτερος ΔΕΝ είναι στατιστιστικά συνήθης εκδήλωση . Επιπλέκει συνήθως αυξημένης βαρύτητας και διάρκειας περιστατικά. H συχνότητα που αναφέρεται σε διάφορες μελέτες ποικίλει από 17 έως και 75% . Αναπτύσσεται συνήθως 1-4 εβδομάδες μετά την εγκατάσταση του κνησμού και δεν συνοδεύεται από την παρουσία εξανθήματος, με εξαίρεση τις εκδορές που μπορούν να προκληθούν από την ίδια την ασθενή. Το αίσθημα κακουχίας στις ασθενείς αυτές χαρακτηριστικά απουσιάζει.

Μόνο ο κνησμός δηλαδη θα με καθοδηγήσει ;

Οι ασθενείς με ενδοηπατική χολόσταστη μπορεί να έχουν επίσης έλλειψη όρεξης, σκουρόχρωμα ούρα και αποχρωματισμό κοπράνων συνοδευόμενο από δυσαπορρόφηση των λιποδιαλυτών βιταμινών, μεταξύ των οποίων και η βιταμίνη Κ, με αποτέλεσμα υψηλά ποσοστά αιμορραγιών μετά τον τοκετό.

Ποια είναι τα εργαστηριακά ευρήματα ;

Οι ασθενείς με ενδοηπατική χολόσταση της κύησης συνήθως εμφανίζουν εργαστηριακές διαταραχές, χαρακτηριστικές απόφραξης χοληφόρων. Μπορεί να υπάρχει διπλασιασμός έως και τριπλασιασμός των τρανσαμινασών σε ποσοστό 60% των ασθενών, αύξηση της χολερυθρίνης έως και 6mg/dl σε 25% των ασθενών και αύξηση της ALP έως και στο τετραπλάσιο. Οι τιμές των χολικών αλάτων μπορούν να αυξηθούν ακόμα και στο δεκαπλάσιο έως εικοσιπενταπλάσιο και από πολλούς θεωρούνται ο πιο ειδικός δείκτης της χολόστασης της εγκυμοσύνης.

Εκτός από ενδοηπατική χολόσταση , από τί άλλο μπορεί να προκληθεί ο κνησμός στην εγκυμοσύνη ;

Στον αποκλεισμό των άλλων αιτιών κνησμού περιλαμβάνονται δερματοπάθειες και αλλεργικές αντιδράσεις, οι οποίες εύκολα μπορούν να αποκλεισθούν. Όσον αφορά στη διερεύνηση άλλων αιτίων διαταραχής της ηπατικής λειτουργίας, θα πρέπει να αποκλεισθεί η αποφρακτικής αιτιολογίας χολόσταση απόφραξη του χοληδόχου πόρου, που μπορεί εύκολα να γίνει υπερηχογραφικά. Επίσης, πρέπει να αποκλεισθεί το ενδεχόμενο ιογενούς ηπατίτιδας (Epstein Barr virus, CMV, HAV, HCV και ερπητικής ηπατίτιδας). Το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης χαρακτηρίζεται από μεγαλύτερη αύξηση των τρανσαμινασών, σε συνδυασμό με βαριά υπογλυκαιμία και συμπτώματα εγκεφαλοπάθειας και ενδαγγειακής αιμόλυσης, ενώ η προεκλαμψία συνοδεύεται από αρτηριακή υπέρταση και πρωτεΐνουρία. Σε επιμονή των τρανσαμινασών πέραν των 4 εβδομάδων της λοχείας το ενδεχόμενο βιοψίας ήπατος για τον αποκλεισμό αυτοάνοσης ηπατίτιδας πρέπει να ληφθεί σοβαρά υπόψη .

Αν εχω μαιευτική χολόσταση θα γεννήσω πρόωρα ;

Το ποσοστό των τοκετών που πραγματοποιούνται κάτω των 37 εβδομάδων είναι 27,2% (πολύ υψηλότερο σε σχέση με το 9% που καταγράφεται στον υπόλοιπο μαιευτικό πληθυσμό), ενώ ο μέσος όρος της ηλικίας κύησης μεταξύ των γυναικών με χολόσταση είναι 37,4 εβδομάδες (30,3w-41.3w).Ο πρόωρος τοκετός φαίνεται ότι εξηγείται μέσω της συσχέτισης των αυξημένων επιπέδων των χολικών αλάτων στο αίμα με αυξημένη μυομητρική δραστηριότητα. Εχει δημοσιευτεί ότι τα αυξημένα επίπεδα χολικών αλάτων στο αίμα επάγουν την έκφραση των υποδοχέων οξυτοκίνης στο μυομήτριο και επομένως η αυξάνεται πρώϊμα η διεγερσιμότητα της μήτρας .

Ποιες είναι οι επιπλοκές που μπορεί να προκληθούν από την χολόσταση της εγκυμοσύνης ;

Κλινικές μελέτες αποδεικνύουν ξεκάθαρα την επιπλοκή της ενδοηπατικής χολόστασης της κύησης με :

πρόωρο τοκετό σε ποσοστό πάνω από 60%

εμβρυϊκή δυσπραγία πάνω από 33%

ενδομήτριο θάνατο μέχρι και σε 2% των περιστατικών

Γενικές διατροφικές συστάσεις για χολόσταση

Μειώστε το συνολικό λίπος, το κορεσμένο λίπος (ζωικής προέλευσης) και την προσλαμβανόμενη χοληστερίνη από τυριά, κρέατα, αβγά και γλυκά.

Προτιμήστε το ελαιόλαδο, αλλά και αυτό με μέτρο.

Μαγειρέψτε πιο υγιεινά, με λιγότερο τηγάνισμα και περισσότερο βράσιμο και ψήσιμο.

Κάντε τακτικά και μικρά γεύματα.

Εννοείται ότι δεν καπνίζετε και δεν πίνετε αλκοόλ .

Πίνετε άφθονα υγρά.

Με ποιό τρόπο επηρεάζεται το έμβρυο στην μαιευτική χολόσταση ;

Αυτοψίες που πραγματοποιήθηκαν σε έμβρυα που γεννήθηκαν νεκρά καταδεικνύουν οξεία ανοξική προσβολή με περικαρδιακές πλευριτικές και πνευμονικές πετέχιες, χωρίς σημάδια ενδομήτριας υπολειπόμενης ανάπτυξης. Η διαφυγή του μηκωνίου στο αμνιακό υγρό ενοχοποιείται κατά 86% σε περίπτωση εμβρυϊκού θανάτου συνδεδεμένου με τη χολόσταση στην κύηση (σε σχέση με το 23,3% που καταγράφεται στον υπόλοιπο μαιευτικό πληθυσμό) . Η εμφάνιση του μηκωνίου δεν συνδέεται με μείωση του όγκου του αμνιακού υγρού, ούτε με ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη του εμβρύου. Τα επίπεδα των χολικών αλάτων στον ορό του εμβρύου ανευρίσκονται αυξημένα σε σχέση με αυτά της μητέρας, γεγονός που πιθανά οφείλεται στην όψιμη ωρίμανση του ήπατος του εμβρύου κατά τη διάρκεια της κύησης, με αποτέλεσμα μειωμένη ικανότητα αποβολής των χολικών αλάτων και μειωμένη λειτουργικότητα των φορέων χολικών αλάτων του ηπατοκυττάρου. Επιπλέον, σε ασθενείς με ενδοηπατική χολόσταση της εγκυμοσύνης , μειωμένη βρέθηκε και η ικανότητα μεταφοράς χολικών αλάτων δια της τροφοβλάστης, με αποτέλεσμα τη μειωμένη μεταφορά των τοξικών χολικών αλάτων από την εμβρυϊκή στη μητρική κυκλοφορία. Οι αυτοψίες των εμβρύων αυτών αναδεικνύουν στοιχεία οξείας υποξαιμίας, αλλά όχι χρόνιας. Από μελέτες σε πειραματόζωα φαίνεται ότι τα αυξημένα επίπεδα χολικών αλάτων σχετίζονται με αυξημένη κινητοποίηση του εντέρου και ενδομήτρια παραγωγή μηκωνίου, με αποτέλεσμα αιφνίδια σύσπαση των ομφαλικών φλεβών και μειωμένη εμβρυϊκή αιμάτωση.

Ένας άλλος προτεινόμενος μηχανισμός για τον ενδομήτριο θάνατο στην μαιευτική χολόσταση είναι η καρδιοτοξική και αρρυθμιογόνος επίδραση των χολικών αλάτων στο μυοκάρδιο του εμβρύου, όπως αυτή καταγράφεται σε πειραματικές μελέτες σε αρουραίους.

Ο ακριβής μηχανισμός με τον οποίο η ενδοηπατική χολόσταση της εγκυμοσύνης συσχετίζεται με αυξημένα ποσοστά περιγενετικής θνησιμότητας είναι άγνωστος και η συνήθης παρακολούθηση του καλώς έχειν του εμβρύου με καρδιοτοκογραφικό έλεγχο (NST), μέτρηση του αμνιακού δείκτη (ΑFI) και του βιοφυσικού προφίλ και η παρακολούθηση της εμβρυϊκής ανάπτυξης δεν είναι ικανή να προβλέψει στις περισσότερες περιπτώσεις την επικείμενη κατάληξη του εμβρύου. Το καλά διαφοροποιημένο NST των εμβρύων αυτών στην πραγματικότητα υποδηλώνει ότι οι περισσότεροι θάνατοι δεν εξελίσσονται στα πλαίσια της χρόνιας υποξαιμίας, όπως όπως συμβαίνει στο ολιγάμνιο ή στην ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη του εμβρύου (IUGR) .

Θεραπεία - Αντιμετώπιση

Στη θεραπεία της ενδοηπατικής χολόστασης της εγκυμοσύνης έχουν χρησιμοποιηθεί ποικίλα θεραπευτικά σχήματα, μεγαλύτερης αποδοχής χαίρει το ουρσοδεσοξυχολικό οξύ (UCDA), παρότι η χρήση του στην κύηση δεν έχει ακόμα εγκριθεί από τον ΕΟΦ. Πρόκειται για ένα υδρόφιλο χολικό οξύ, το οποίο εξισορροπεί το λόγο 3α/3β των υδροξυστεροϊδών και τη διαταραγμένη ηπατική βιολογία (SGOT, SGPT, ALP, χολερυθρίνη, χολικά οξέα), ενώ πιπλέον μειώνει τη συγκέντρωση των χολικών αλάτων στο έμβυο. Τη θετική επίδραση του UCDA στη λειοργία του ηατοκυττάρου την καταγράφουν διάφορες μη τυχαιοποιημένες μελέτες και επιβεβαιώθηκε και από την τυχαιοποιημένη τυφλή μελέτη των Palma και συνεργατών του, η οποία ανέδειξε ότι το UCDA όχι μόνο βελτιώνει τον κνησμό και τα ηπατικά ένζυμα, αλλά βοηθά και στην αντιμετώπιση της προωρότητας, με άμεση αναστροφή της θετικής επίδρασης σε περίπτωση διακοπής της αγωγής.

Η συνήθης δόση χορήγησης είναι 10-16mg/kgr μέχρι τον τοκετό και η μόνη ανεπιθύμητη ενέργεια που καταγράφεται είναι η διάρροια.Αξίζει να σημειωθεί ότι το ουρσοδεσοξυχολικό οξύ δεν βελτιώνει τις τιμές των χολικών οξέων στις ομάδες των γυναικών που εμφανίζουν αυξημένο γ-GT. Αντισταμινικά, φαινοβαρβιτάλη και χολυστεραμίνη έχουν χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά στην αντιμετώπιση του κνησμού από την χολόσταση , χωρίς όμως να φαίνεται να έχουν καμία επίδραση στην ηπατική λειτουργία ή στο εμβρυϊκό καλώς έχειν. Λόγω της δυσαπορρόφησης που προκαλεί η χολυστεραμίνη θα πρέπει πάντα να συνοδεύεται από παρεντερική χορήγηση λιποδιαλυτών βιταμινών (A, D, E και K). Προσοχή στη χορήγηση βιταμίνης Α , η οποία είναι τερατογόνος σε υψηλές δόσεις .

Βιβλιογραφία :

Ενδοηπατική χολόσταση της κύησης Μ. Καραμούτη, Ι. Τέντας , Ε. Ζιώγος κ.α. Θέματα Μαιευτικής-Γυναικολογίας τ-1 , 2008

Heinonen S, Kirkinen P. Pregnancy outcome with intrahepatic cholestasis. Obstet Gynecol 1999; 94(2):189-93

Reyes H. Review: intrahepatic cholestasis. A puzzling disorder of pregnancy. J Gastroenterol Hepatol 1997; 12(3):211-6

Davies MH, da Silva RC, Jones SR, Weaver JB, Elias E. Fetal mortality associated with cholestasis of pregnancy and the potential benefit of therapy with ursodeoxycholic acid. Gut 1995; 37(4):580-4

Meng LJ, Reyes H, Palma J, Hernandez I, Ribalta J, Sjovall J. Effects of ursodeoxycholic acid on conjugated bile acids and progesterone μetabolites in serum and urine of patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy. J Hepatol 1997; 27(6):1029-40

Meng LJ, Reyes H, Axelson M, Palma J, Hernandez I, Ribalta J, Sjovall J. Progesterone metabolites and bile acids in serum of patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy: effect of ursodeoxycholic acid therapy. Hepatology 1997; 26(6):1573-9

Stiege B, Fqttinger K. Drug and estrogen –induced cholestasis. Gastroenterology 2000

Milkiewicz P, Elias E, Williamson C, Weaver J. Obstetric cholestasis. BMJ 2002; 324(7330):123-4.Palma J, Reyes H, Ribalta J, Hernandez I, Sandoval L, Almuna R, Liepins J, Lira F, Sedano M, Silva O, Toha D, Silva JJ. Ursodeoxycholic acid in the treatment of cholestasis of pregnancy: a randomized, double-blind study controlled with placebo. J Hepatol 1997; 27(6):1022-8

Ερωτήσεις - Απαντήσεις [[back to top]

Τι τροφές μπορώ να τρώω όταν έχω χολόσταση ;

λευκό ψωμί ή σικάλεως, φρυγανιές, παξιμάδια.
ρύζι καλοβρασμένο, πατάτες βραστές, φούρνου ή πουρέ . ζυμαρικά, κράκερ
μπισκότα χωρίς γάλα ή λίπος (διαβάστε τις ετικέτες τους).
κρέας μετά από αφαίρεση του ορατού λίπους (άλιπο μοσχαρίσιο, άλιπο χοιρινό),
άλιπα ψάρια όπως βακαλάος, λιθρίνι, γλώσσα, μπαρμπούνι
κοτόπουλο (χωρίς δέρμα), αβγά (μόνον το ασπράδι).
κατά προτίμηση ελαιόλαδο, αλλά και αυτό με μέτρο.
γαλακτοκομικά αποβουτυρωμένα ή έως 2% (γάλα, γιαούρτι)
φρέσκα λαχανικά, κατεψυγμένα ή κονσερβοποιημένα, χωρίς λίπη και λάδια
κολοκυθάκια βραστά, τομάτα χωρίς φλούδα και σπόριακαρότα καλά βρασμένα.
φρούτα φρέσκα ή σε κομπόστα (σπιτική, χωρίς σιρόπι)φυσικοί χυμοί και μαρμελάδες (χωρίς σπόρια).

Δείτε Επίσης :

Τρισδιάστατη Υπερηχογραφία Πρώτου Τριμήνου

Αυτόματες Πρώϊμες Κρυφές Αποβολές

Θρομβοφιλίες

Αμνιακό Υγρό

Η σελίδα έχει εώς τώρα

Επισκέπτες

Google Location

[ Επικοινωνία ][ Αρχή Σελίδας ]

[ Who and Where ]