Εμβρυϊκή Νήστιδα Και Ειλεός

Η νήστιδα (jejenum) εντοπίζεται στην άνω αριστερά πλευρά της κοιλιακής χώρας , ενώ ο ειλεός στην κάτω δεξιά πλευρά . Το εμβρυϊκό λεπτό έντερο μπορεί να απεικονιστεί στην πρώϊμη εγκυμοσύνη με υψηλής ευκρίνειας υπερηχογραφία . Μέχρι και τις 17 εβδομάδες κύησης υπάρχει εμφανής περισταλτισμός εντέρου και μπορούμε να δούμε την κίνηση του εντερικού περιεχομένου . Μετά τις 18 εβδομάδες , οι περισταλτικές κινήσεις γίνονται πιό αργές και λαμβάνει χώρα μια βαθμιαία μείωση του εντερικού περιεχομένου , γεγονός το οποίο κάνει το εντερικό περιεχόμενο να φαίνεται υγρό και βλεννώδες . Έκτοτε , το έντερο παραμένει άδειο μέχρι περίπου κοντά στην γέννηση .

Τοπογραφία εντοπισμού νήστιδας / ειλεού . Η νήστιδα (jejenum) εντοπίζεται στην άνω αριστερά πλευρά της κοιλιακής χώρας , ενώ ο ειλεός στην κάτω δεξιά πλευρά .

Η παροδική ελαφρά εώς μέτρια εντερική διάταση (χωρίς όμως ενδοκοιλιακό μηκώνιο ή ασκίτη) δεν είναι σπάνια στην πρώϊμη εγκυμοσύνη . Εμφανίζεται σε 1 προς 400 έβρυα στις 14 εώς 17 εβδομάδες και συνήθως εξαφανίζεται στις 18- 22 εβδομάδες . Εχουν αναφερθεί περιπτώσεις που ενώ υπήρχαν αυτά τα ευρήματα στο έμβρυο , η μητέρα είχε πυρετό ή δεκατική πυρετική κίνηση . Παρά ταύτα , ένας έλεγχος για κυστική ίνωση και για TORCH φλεγμονές είναι επιβεβλημένος.

Ιδιοπαθής παροδική διάταση λεπτού εντέρου (βέλη) σε 4 διαφορετικά έμβρυα σε εβδομάδες 14 εώς 16 .

Ατρησία της Νήστιδας / Ειλεού

Η ατρησία της νήστιδας / ειλεού είναι σπάνια , 1,3 εώς 2,9 περιπτώσεις σε 10.000 γεννήσεις . Υπάρχει συσχετισμός με πολυτοκία , μαύρη φυλή , κολπική αιμόρροια , και χαμηλό βάρος γέννησης . Οι χρωμοσωμικές ανωμαλίες υπάρχουν μόνον στο 1% των περιπτώσεων . Η ισχαιμία στο αναπτυσσόμενο έντερο είναι ο περισσότερο αποδεκτός μηχανισμός της ατρησίας της νήστηδας / ειλεού . Οι ατρησείς νήστιδας / ειλεού ταξινομούνται ώς εξής :

Τύπος I : Έλλειμμα στο βλεννογόνο που έχει ώς αποτέλεσμα απόφραξη . Η μυϊκή στοιβάδα είναι φυσιολογική . Το μεσεντέριο είναι φυσιολογικό .
Τύπος II : Μια ινώδης ταινία συνδέει δύο άτρητικά τμήματα εντέρου . Το μεσεντέριο είναι φυσιολογικό .
Τύπος IIIa : Τα δύο τυφλά τμήματα του εντέρου διαχωρίζονται από ένα έλλειμα σχήματος V στο μεσεντέριο .
Τύπος IIIb : Τα δύο τυφλά τμήματα εντέρου βρίσκονται γύρω από ένα μεσεντερικό αγγείο .
Τύπος IV : Πολλαπλές αποφράξεις σε συνδυασμούς.

Γραφική αναπαράσταση ατρησίας νήστιδας - ειλεού.

Φυσιολογική Υπερηχογραφία Λεπτού Εντέρου Εμβρύου .

Φυσιολογικό λεπτό έντερο στις 17 εβδομάδες.

Φυσιολογικό λεπτό έντερο στις 20 εβδομάδες. Τα βέλη δείχνουν βλεννώδες περιεχόμενο .

Προγεννητική Διάγνωση της ατρησίας / απόφραξης νήστιδας / ειλεού.

Η προγεννητική διάγνωση της ατρησίας / απόφραξης νήστιδας / ειλεού είναι επιτυχής στο 51-86% των περιπτώσεων . Βασίζεται στην ανίχνευση υπερηχογενούς εντέρου , διατεταμένου στομάχου , διατεταμένου εντέρου , ενδοπεριτοναϊκό ηχογεγενές υλικό , και υδράμνίου . Η νήστιδα έχει μεγαλύτερη χωρητικότητα και επομένως μπορεί να φανεί μεγαλύτερη διάταση εντέρου , όπως και μεγαλύτερο υδράμνιο . Σε αντίθεση , ο ειλεός έχει μικρότερη χωρητικότητα και η διάτρηση είναι συχνότερη , ενώ δεν παρατηρείται συνήθως διάταση εντερικών ελίκων ή υδράμνιο . Υπάρχουν πολλές περιπτώσεις που τα ευρήματα αυτά γίνονται εμφανή μονον στο τρίτο τρίμηνο . Στο πρώτο τρίμηνο αντίθετα , μια μικρή διάταση μπορεί να είναι φυσιολογική .

Απόφραξη νήστιδας στις 19 εβδομάδες . Τα τέσσερα τμήματα του διατεταμένου δωδεκαδακτύλου απεικονίζονται με αριθμούς . S , στομάχι .

Υποψία νηστιδικής απόφραξης στις 15 εβδομάδες . Υπάρχει υπερηχογενές όριο (βέλη) .

Ατρησία νήστιδας , διατεταμένο έντερο , και διατεταμένο στομάχι .

Ειλεός Από Μηκώνιο - Διάτρηση Εντέρου - Περιτονίτιδα

Ο ειλεός από μηκώνιο περιγράφει μια κατάσταση εις την οποία ένα πώμα μηκωνίου αποφράσσει το λεπτό έντερο . Η κυστική ίνωση είναι η περισσότερο συχνή αιτία . Περίπου για όλα τα έμβρυα με ειλεό από μηκώνιο θα αποδειχθεί ότι έχουν κυστική ίνωση . Από όλα τα έμβρυα όμως με κυστική ίνωση , μόνον το 20% θα κάνουν ειλεό από μηκώνιο . Αλλες αιτιολογίες συμπεριλαμβάνουν την σύφιλη και τον κυτταρομεγαλοϊό . Το κυριότερο σημείο εμφάνισης είναι το υπερηχογενές έντερο , και διατεταμένο λεπτό έντερο . Λιγότερο ειδικά σημεία είναι τα ενδοπεριτοναϊκά ηχογενή στοιχεία και ο ασκίτης . Αυτά τα σημεία μπορεί να εμφανιστούν και στην διάτρηση εντέρου , οπότε χρειάζεται να γίνει έλεγχος για κυστική , καρυότυπος , έλεγχος για TORCH , και ενζυμικός έλεγχος αμνιακού . Σε περιπτώσεις κυστικής ίνωσης μπορεί να μήν δούμε και την χοληδόχο κύστη . Τα κύρια υπερηχογραφικά σημεία είναι διατεταμένο λεπτό έντερο με έλικες που περιέχουν μηκώνιο . Λιγότερο ειδικά ευρήματα είναι η παρουσία ενδοπεριτοναϊκού υλικού , ασκίτης , και ψευδοκύστεις μηκωνίου .

Ο επιπολασμός της ενδομητρίου εντερικής διάτρησης είναι πολύ μικρός , 3,3 στις 100.000 γεννήσεις . Πιθανά αίται είναι η στένωση , ατρησία , συστροφή , εγκολεασμός , κυστική ίνωση , λοίμωξη από παρβοϊό Β19 , κυτταρομεγαλοϊός και ηπατίτιδα . Παραδοσιακά , ο όρος "περιτονίτιδα από μηκώνιο" χρησιμοποιείται επειδή πιστεύεται ότι η διαρροή του μηκωνίου στο εμβρυϊκό περιτόναιο οδηγεί σε άσηπτη χημική φλεγμονή . Τα υπερηχογραφικά ευρήματα της περιτονίτιδας από μηκώνιο είναι οι ενδοπεριτοναϊκές ασβεστώσεις , υπερηχογενές διατεταμένο έντερο , ασκίτης , και υδράμνιο . Το ασβεστωμένο μηκώνιο μπορεί να εμφανιστεί είτε ως μια συνεχής ηχογενής κυρτή γραμμή , ώς διάσπαρτες μικρές εστίες , και ώς μεμονωμένες μεγαλύτερες ή μονήρεις εστίες . Η περισσότερο συνηθισμένη εντόπιση είναι στο άνω αριστερό τεταρτημόριο της κοιλιας , πίσω από το στομάχι και κάτω φυσικά από το διάφραγμα .

Κύστη από μηκώνιο και ψευδοκύστη.

Μια επιπρόσθετη υπεηχογραφική ένδειξη της εμβρυϊκής εντερικής διάτρησης είναι η Κύστη από μηκώνιο και ψευδοκύστη . Εμφανίζεται συνήθως στην πρώϊμη κύηση ως μια κύστη αφοριζόμενη από υπερηχογενή δακτύλιο , ή ηχογενή σημεία με ακουστική σκιά πίσω τους . Σε μερικές περιπτώσεις η κύστη εξαφανίζεται και η υπερηχογραφική εικόνα ομοιάζει με υπερηχογενές έντερο . Υπάρχουν δύο ταξινομήσεις της εμβρυϊκής εντερικής διάτρησης :

Πρωτοπαθής ή Ιδιοπαθής διάτρηση , χωρίς απόφραξη

Αντιπροσωπεύει το 96% όλων των διατρήσεων . Παρουσιάζεται στο πρώτο και πρώϊμο δεύτερο τρίμηνο . Το μοναδικό υπερηχογραφικό εύρημα είναι οι ενδοπεριτοναϊκές ασβεστώσεις . Δεν υπάρχει ασκίτης , διατεταμένο έντερο ή υδράμνιο . Λαμβάνει χώρα ενδομήτριος επούλωση της διάτρησης και δεν υπάρχουν ευρήματα της κάταστασης στο νεογνό . Ενδεχομένως να εμφανιστούν αποτιτανώσεις σε ακτινογραφία κοιλίας νεογνού μετά τη γέννηση .

Δευτεροπαθής διάτρηση

Η δευτεροπαθής εντερική διάτρηση του εμβρύου είναι αποτέλεσμα απόφραξης , λόγω ατρησίας , κυστικής ίνωσης κλπ. Εδώ υπάρχει ασκίτης , υδράμνιο , διατεταμένο έντερο και ενδοπεριτοναϊκές ασβεστώσεις .

Υπερηχογραφία Εμβρυϊκών Ενδοκοιλιακών Ασβεστώσεων , παροδικών και μή .

Διάσπαρτες Ασβεστώσεις στις 16 εβδομάδες . Το έμβρυο δεν είχε πρόβλημα .

Υπερηχογενές όριο στις 15 εβδομάδες . Το έμβρυο δεν είχε πρόβλημα .

Υποδιαφραγματικές ασβεστώσεις στις 15 εβδομάδες . Το έμβρυο δεν είχε πρόβλημα .

Υποδιαφραγματική Ασβέστωση με τυπική ακουστική σκιά στις 20 εβδομάδες . Το έμβρυο δεν είχε πρόβλημα .

Ασβεστώσεις στην κοιλιακή χώρα στις 20 εβδομάδες . Το έμβρυο δεν είχε πρόβλημα .

Υποδιαφραγματική Ασβέστωση με τυπική ακουστική σκιά στις 20 εβδομάδες .
Οβελιαία τομή για διαφοροδιάγνωση από καρδιακή υπερηχογενή εστία . Το έμβρυο δεν είχε πρόβλημα .

Υποδιαφραγματική Ασβέστωση με τυπική ακουστική σκιά στις 20 εβδομάδες .
Τρισδιάστατη απεικόνιση για διαφοροδιάγνωση από καρδιακή υπερηχογενή εστία , και για έλεγχο διαφράγματος . Το έμβρυο δεν είχε πρόβλημα .

Υπερηχογενές Έντερο.

Κατάποση αίματος ή/και μηκωνίου . Η αμνιοκέντηση / λήψη τροφοβλάστης μπορεί να οδηγήσουν σε υπερηχογένεια εντέρου μέχρι και τέσσερις εβδομάδες μετά .
Παχύ μηκώνιο (εμβρυϊκή δυσκοιλιότητα) . Η παροδική δυσκοιλιότητα είναι το περισσότερο συχνό αίτιο για υπερηχογενές έντερο . Είναι όμως και δείκτης για κυστική ίνωση .
Υγρό έξω από το έντερο . Η διαφορετική ακουστική εμπέδηση στην διαστρωμάτωση οδηγεί σε υπερηχογένεια . Περισσότερο κοινές αιτίες είναι λοίμωξη , απόφραξη , νόσος Hirschsprung και εντερική ισχαιμία .
Μηκώνιο ανάμεσα στις εντερικές έλικες από διάτρηση .
Χρωμοσωμικές διαταραχές . Στα ανευπλοϊδικά έμβρυα η εντερική κινητικότητα είναι μειωμένη , και αυτό οδηγεί σε περισσότερη απορρόφηση ύδατος και σε δυσκοιλιότητα .
Ομόζυγη θαλασσαιμία εμβρύου.

Πρακτικός οδηγός για υποψία παθολογίας γαστρεντερικού στο έμβρυο.

Εντερική διάταση

Κυστική Ίνωση . Στο 75% των περιπτώσεων με αυτή τη νόσο , η χοληδόχος κύστη δεν θα ανιχνευθεί .
Ενδομήτριες λοιμώξεις κυρίως TORCH.
Δομικές ανωμαλίες . Ιδιαίτερη προσοχή στην καρδιά , νεφρούς , ομφαλίδα .
Χρωμοσωμικές Ανωμαλίες.

Εντερικό Περιεχόμενο

Σε διατεταμένο και αποφραγμένο έντερο υπάρχει πρόβλημα στην απορρόφηση υγρών . Επομένως η παρουσία όχι υγρού περιεχομένου μειώνει την πιθανότητα παθολογίας .
Η παρουσία εντερόλιθου σε ένα τμήμα του παχέος εντέρου γεμάτο με υγρό , είναι ενδεικτική ατρήσιας πρωκτού ή συριγγίου με το ουροποιητικό σύστημα .

Ασκίτης

Ο ασκίτης είναι το πιό σημαντικό σημείο της εντερικής διάτρησης , ιδιαίτερα εάν το ποσό του αυξάνει με την ηλικία της εγκυμοσύνης . Μπορεί να είναι μονήρες εύρημα ή να συνυπάρχει με διατεταμένο έντερο και περιτοναϊκές αποτιτανώσεις.
Σε περιπτώσεις διάτρησης του ανώτερου πεπτικού , μπορεί να μήν υπάρχει ασκίτης , ιδιαίτερα στο πρώτο τρίμηνο .

Μήκος και διάταση των εντερικών ελίκων

Μια απομονωμένη διάταση , ιδιαίτερα στο πρώτο μισό της εγκυμοσύνης , αυξάνει την πιθανότητα για κύστη εκ διπλασιασμού και περισσότερο εάν απεικονίζεται υλικό εντός αυτής.
Όσο πιο ψηλά η απόφραξη , τόσο μεγαλύτερη η διάμετρος της διάτασης . Οι μεγαλύτερες διατάσεις θα εντοπιστούν στην αριστερή πλευρά του εμβρύου (νήστιδα).
Σε περιπτώσεις διπλής απόφραξης του στομάχου θα εμφανιστεί μια μεγάλη συλλογή σχήματος ημισελήνου.
Μετά από τον αποκλεισμό της κυστικής ίνωσης , η παρουσία συμπαγούς περιεχομένου στα διατεταμένα τμήματα (ιδιαίτερα στο παχύ έντερο) έχει συνήθως καλή πρόγνωση . Αντιθέτως , εάν οι διατάσεις είναι γεμάτες με υγρό , η πρόγνωση χειροτερεύει .

Ανατομία και φυσιολογία

Η παρουσία καθαρού υγρού στο στο ορθοσιγμοειδές , ακόμα και παροδική , δημιουργεί υποψίες για ατρησία πρωκτού.
Η διάταση του εγκάρσιου κόλου στο δεύτερο μισό της εγκυμοσύνης είναι φυσιολογικη εάν το λεπτό έντερο είναι φυσιολογικό.
Η απεικόνιση διατεταμένου δωδεκαδακτύλου γύρω από το πάγκρεας είναι ένδειξη απόφραξης.
Είναι επί του παρόντος αδύνατον να γνωρίζουμε με βεβαιότητα εάν υπάρχει μόνο μία απόφραξη . Δεν μπορούμε να εντοπίσουμε την ακριβή τοποθεσία ή το μήκος της ατρησίας .

Περίσταλση

Επί του παρόντος δεν υπάρχει συγκεκριμένη μέθοδος που να ανιχνεύει ποσοτικά τις περισταλτικές κινήσεις. Η δραστηριότητα είναι υποκειμενική .
Η παρουσία ή απουσία περισταλτισμού χρησιμοποιείται συχνά για την διαφορική διάγνωση . Χρησιμοποιείται ως βασικό διαγνωστικό στοιχείο μόνον σε περιπτώσεις συγγενούς υπερχλωρικής διάρροιας και σε περιπτώσεις με CIPO .

Ενδοπεριτοναϊκές Αποτιτανώσεις/Ασβεστώσεις

Σε περιπτώσεις μεμονωμένου ευρήματος ασβέσωσης , χρειάζεται να γίνει χρωμοσωμικός έλεγχος , έλεγχος για κυστική ίνωση , έλεγχος λοιμώξεων , και έλεγχος ενζύμων . Εάν όλα βγούν φυσιολογικά η πιθανότητα παθολογίας είναι μικρή.

Αμνιακό Υγρό

Μπορεί να μήν είναι αυξημένο σε περιπτώσεις εντερικής απόφραξης.
Αν υπάρχει αύξηση αμνιακού , συνήθως αυτή αρχίζει στο δεύτερο μισό της εγκυμοσύνης
Η απόφραξη του άνω τμήματος του γαστρεντερικού (οισοφάγος , στομάχι , δωδεκαδάκτυλο , νήστιδα) σχετίζεται συχνά με υδράμνιο.
Η απόφρακη του κατώτερου τμήματος του γαστρεντερικού (ειλεός , παχύ , ορθό , πρωκτός) δεν σχετίζεται συχνά με υδράμνιο.
Το υδράμνιο είναι συχνό σε συστηματικές συγγενείς παθήσεις του εντέρου , και στην συγγενή υπερχλωρική διάρροια.
Η παρουσία στοιχείων δίκην"νιφάδων χιονιού" στο αμνιακό υγρό σε περίπτωση πυλωρικής ατρησίας είναι ένδειξη epidermolysis bullosa.

Ενζυμα στο αμνιακό

Τα ένζυμα στο αμνιακό μπορούν να εξεταστούν στις 18-22 εβδομάδες.
Πολύ χαμηλά ένζυμα είναι ενδεικτικά συγγενούς ατρησίας χοληφόρων ή κυστικής ίνωσης.
Πολύ υψηλά ένζυμα είναι σημείο απόφραξης δωδεκαδακτύλου κάτω από το φύμα του Vater.
Πολύ υψηλά ένζυμα είναι σημείο εμβρυϊκού εμετού.
Φυσιολογικά ένζυμα μειώνουν πολύ την πιθανότητα συγγενούς ατρησίας χοληφόρων και απόφραξης.