|
Μαιευτική Γυναικολογική Μέριμνα
Εγκυμοσύνη Νέες Γυναίκες Παθολογίες Επικοινωνία |
Σύνδεσμοι
Αρχικά Ευρήματα Στην Πρώτη Εξέταση
Επεξήγηση Των Αποτελεσμάτων LGSIL , HGSIL , ASCUS Στο Τεστ Παπ
Αρνητικά Αποτελέσματα Για Κακοήθεια ή Βλάβες στο Τεστ ΠΑΠ αλλά Ύπαρξη High Risk HPV .
Κολποσκόπηση όταν το Τεστ Παπ αναφέρει LGSIL, ASCUS, HPV
ΜΗ Ικανοποιητική Κολποσκόπηση για LG-SIL , ASCUS ή Θετικό 16/18 HPV
Συνέχεια της θεραπείας μετά από κωνοειδή εκτομή
Συνέχεια της θεραπείας μετά από αποτέλεσμα Αδενοκαρκίνωμα in situ στο τεστ ΠΑΠ
Κολποσκόπηση Κατά Την Εγκυμοσύνη
Φυσική Πορεία Των Αλλοιώσεν CIN
Tο τεστ ΠΑΠ έχει LG-SIL . Τί πρέπει να κάνω ;
Μετά από τη θεραπεία μπορώ να επαναμολυνθώ από το συντροφό μου ;
Tο τεστ ΠΑΠ έχει ASCUS . Τί πρέπει να κάνω ;
Εχω καλό τεστ παπ , αλλά το αποτέλεσμα του HPV DNA έχει high-risk ιό . Τί κάνω ;
Πρέπει ο σύντροφος να εξεταστεί ή να κάνει θεραπεία ;
Ποιά είναι τα εμβόλια εναντίον του HPV ;
Μετά τον εμβολιασμό χρειάζεται να γίνεται και τεστ ΠΑΠ ;
Υπάρχουν παρενέργειες από το εμβόλιο ;
Πως γίνεται το εμβόλιο , σε πόσες δόσεις και ποιά η διάρκεια ;
Πως μπορώ να προφυλαχθώ από τον ιό HPV ;
Ποιοί υπότυποι του ιού HPV είναι οι περισσότερο επικίνδυνοι ;
Μια γυναίκα που έχει ήδη σεξουαλικές επαφές μπορεί να κάνει το εμβόλιο ;
Τι συμπτώματα θα έχω ώστε να πάω για εξετάσεις;
Ποιά γυναίκα μπορεί να εμβολιαστεί και πότε ;
Πρίν γίνει το εμβόλιο πρέπει να ελεγχθώ για HPV DNA ;
Έχω πρόσφατη ή παλιά μόλυνση από HPV ;
Πως εξηγείται η ανεύρεση κονδυλωμάτων , σε σημεία που δεν υπάρχει τριβή με τη σεξουαλική επαφή;
Κατευθυντήριες Γραμμές Παρακολούθησης
Γενικές αρχές για το τεστ Παπ
Γενικές αρχές για το τεστ παπ :
• Το τεστ Παπ εξετάζει επιφανειακά κύτταρα τραχήλου ,
και όλα τα κύτταρα που ενδεχομένως ληφθούν μαζί με αυτά (φλεγμονώδη κύτταρα , μικροβιακά κύτταρα , μύκητες κλπ) ,
και γι'αυτό το λόγο εάν αυτά ανευρεθούν , τότε αναγράφονται και στην απάντηση .
Το γεγονός της ύπαρξης των λοιπών αναγραφόμενων κυττάρων δεν σημαίνει και απαραίτητα νόσο από αυτά .
Νόσος από μικροβιακά κύτταρα μπορεί να υπάρχει και χωρίς αυτά να αναγράφονται στο τεστ παπ .
• Το τεστ Παπ δεν είναι ικανό να διακρίνει με ακρίβεια τα μικροβιακά κύτταρα ,
και ώς εκ τούτου δεν μπορεί να αντικαταστήσει την καλλιέργεια κολπικού υγρού .
• Το τεστ Παπ δεν εξετάζει το ολικό πάχος του τραχήλου , παρά μόνον τα κύτταρα της επιφανείας ,
και ως εκ τούτου δεν μπορεί να αντικαταστήσει τη βιοψία .
• Το τεστ Παπ δεν μπορεί να κάνει ταυτοποίηση ή διάκριση του ιού HPV σε υπότυπους υψηλού ή χαμηλού κινδύνου
και ώς εκ τούτου δεν μπορεί να αντικαταστήσει τις μεθόδους ανίχνευσης DNA του HPV .
• Το τεστ Παπ δεν «βλέπει» τον ιό HPV αυτόν καθεαυτόν , αλλά ανιχνεύει τις αλλοιώσεις που αυτός και μόνον προκαλεί .
Ανάλογα με το βαθμό των αλλοιώσεων μπορούμε να εκτιμήσουμε εάν πρόκειται για ιό υψηλού ή χαμηλού κινδύνου .
• Το τεστ Παπ δεν είναι αξιόπιστο εάν συνυπάρχει τραχηλική φλεγμονή . Όταν στο απαντητικό του τεστ Παπ αναγράφεται
«Εικόνα Φλεγμονής . Συνιστάται Θεραπεία Και Επανάληψη» τότε πρέπει να γίνει ακριβώς αυτό που αναγράφεται ,
και να επαναληφθεί το τεστ Παπ εντός τριμήνου .
• Το τεστ Παπ δεν είναι αλάθητο . Στην πραγματικότητα ,
υπάρχει ένα ποσοστό ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων της τάξεως του 10-20% .
Αυτό σημαίνει ότι για κάθε 10 Παπ τα 1 - 2 ενω θα δείχνουν καλή εικόνα , η η πραγματικότητα θα είναι λίγο χειρότερη .
Επειδή όμως οι δυνητικά προκαρκινικές αλλοιώσεις προχωρούν με αργό ρυθμό ,
το επόμενο ή το μεθεπόμενο τεστ παπ θα τις ανιχνεύσει . Ο ετήσιος ή εξάμηνος ελεγχος καλύπτει αυτή την εγγενή αδυναμία του τεστ Παπ .
• Το τεστ Παπ δεν είναι μια αυτοματοποιημένη διεργασία που μπορεί να εκτελεσθεί απο τον οποιοδήποτε ,
και ουσιαστικά είναι άχρηστο αν δεν συνοδεύεται από γυναικολογική εξέταση .
Επί του πρακταίου , ο γυναικολόγος πρέπει να συνεκτιμήσει την εικόνα του τραχήλου με τα αποτελέσματα
του τεστ Παπ για να δώσει μια απάντηση . Όταν δεν συμβαίνει αυτό μπορεί να οδηγηθούμε σε πανικό ,
και να παρασυρθούμε σε υπερβολικές θεραπείες , ή αντίθετα να επαναπαυθούμε με λανθασμένα αποτελέσματα και να έχουμε άσχημες συνέπειες .
• Το τεστ Παπ δεν ελέγχει το ενδομήτριο , τις ωοθήκες , και τις σάλπιγγες .
Το σύστημα Bethesda : Ο τρόπος αναγραφής αποτελεσμάτων του Τεστ ΠΑΠ
Το σύστημα Bethesda αποτελεί τον τρόπο γραφής των αποτελεσμάτων του τεστ Παπανικολάου . Κάθε τεστ παπ ΟΦΕΙΛΕΙ να ακολουθεί την συγκεκριμένη ονοματολογία .
Επιγραμματικά και μόνον , οι παθολογικές διαγνώσεις που αναφέρονται στο τεστ ΠΑΠ σύμφωνα με το σύστημα Bethesda είναι οι εξής :
1. Άτυπα πλακώδη κύτταρα (Atypical squamous cells)
1α. Άτυπα πλακώδη κύτταρα απροσδιορίστου σημασίας (Atypical squamous cells of undetermined significance (ASC-US))
1β. Άτυπα πλακώδη κύτταρα χωρίς να μπορεί να αποκλειστεί η υψηλόβαθμη αλλοίωση (Atypical squamous cells – cannot exclude HSIL (ASC-H))
2. Χαμηλού Βαθμού Ενδοεπιθηλιακή Βλάβη (Low grade squamous intraepithelial lesion (LGSIL or LSIL))
3. Υψηλού Βαθού Ενδοεπιθηλιακή Βλάβη (High grade squamous intraepithelial lesion (HGSIL or HSIL))
4. Θετικό Για Κακοηθεια , Πλακώδες Καρκινωμα (Squamous cell carcinoma)
5. Άτυπα Αδενικά Κύτταρα Χωρίς Έτερο Προσδιορισμό (Atypical Glandular Cells not otherwise specified (AGC-NOS))
6. Άτυπα Αδενικά Κύτταρα , Ύποπτα Για Αδενικαρκίνωμα In Situ ή Καρκίνο (Atypical Glandular Cells, suspicious for AIS or cancer (AGC-neoplastic))
7. Αδενοκαρκίνωμα In Situ (Adenocarcinoma in situ (AIS))
Οι επίσημες κυτταρολογικές απαντήσεις που λαμβάνουμε από το τεστ παπ βασίζονται στο σύστημα Bethesda το οποίο εισήχθη το 1988 , αναθεωρήθηκε το 1991 και το 2001 . Η ονομασία προέρχεται από την τοποθεσία (Bethesda, Maryland) του συνεδρίου που καθιέρωσε το σύστημα . Μια απάντηση τεστ Παπ δεν μπορεί και δεν πρέπει να εμπεριέχει οποιαδήποτε ορολογία .
Το σύστnμα Bethesda περιλαμβάνει τρειs κύριεs ομάδεs παθολογικών αλλοιώσεων:
Άτυπα πλακώδn κύτταρα απροσδιόριστns σnμασίαs (ASCUS). n οποία εισήχθn με το Σύστnμα Bethesda.
Χαμnλού βαθμού βλάβεs του πλακώδουs επιθnλίου (LSIL). Στnν ομάδα αυτή περιλαμβάνονται οι κατnγορίεs HPV και CIN1 του συστήματοs CIN.
Υψnλού βαθμού βλάβεs του πλακώδουs επιθnλίου (HSIL). Στnν ομάδα αυτή περιλαμβάνονται οι κατnγορίεs CIN2 και CIN3 του συστήματοs CIN.
Στnν αναθεώρnσn του Συστήματοs Bethesda το 2001 n ομάδα των ASCUS εντά- χθnκε στnν ευρύτερn κατnγορία των άτυπων πλακωδών κυττάρων (Atypical Squamous Cells - ASC),
n οποία περιλαμβάνει πλέον μόνο κολποσκοπικά ευρήματα αβέβαιns σnμασίαs και όχι κυτταρικέs αλλοιώσειs που θεωρούνται ωs καθαρά αντιδραστικήs φύσεωs.
Η κατnγορία αυτή περιλαμβάνει τώρα δύο επιμέρουs ομάδεs παθολογικών αλλοιώσεων:
Άτυπα πλακώδn κύτταρα απροσδιόριστns σnμασίαs (ASC-US).
Άτυπα πλακώδn κύτταρα. στα οποία δεν μπορεί να αποκλεισθεί υψnλόβαθμn αλ- λοίωσn (ASC-H).
Ο λόγοs που το σύστnμα Bethesda χρnσιμοποιεί τουs όρουs "αλλοίωσn" ή "βλάβn" και όχι "νεοπλασία". σε αντίθεσn με το σύστnμα CIN. στnρίζεται στnν παρατήρnσn ότι έναs μεγάλοs αριθμόs ενδοεπιθnλιακών αλλοιώσεων θα υποστραφεί αυτόματα χωρίs θεραπεία. ενώ n εξέλιξn σε διnθnτικό καρκίνο είναι σπανιότερn και μn προβλέψιμn. Επίσns. ο όροs "πλακώδns ενδοεπιθnλιακή αλλοίωσn" (Squamous Intraepitheli- al Lesion - SIL) δεν αναφέρεται αποκλειστικά στον τράχnλο. επομένωs το σύστnμα Bethesda μπορεί να χρnσιμοποιnθεί επιπλέον για τον ορισμό ανάλογων επιθnλιακών αλλοιώσεων σε ολόκλnρο το κατώτερο γεννnτικό σύστnμα τns γυναίκαs.
Το σύστημα Bethesda
Το σύστημα Bethesda επιπλέον αναφέρει και τυχόν φλεγμονώδη ευρήματα , οπως την παρουσία μικροβίων ή μυκήτων ή μή ειδικές φλεγμονώδεις αλλοιώσεις από ενδομήτρια σπειράματα , ατροφία κλπ .
Διάγνωση Του HPV
Η διάγνωση του HPV γίνεται συνήθως με το τεστ Παπανικολάου . Πιο συγκεκριμένα , η διάγνωση του HPV γίνεται με την λήψη κολπικού ,
τραχηλικού και ενδοτραχηλικού επιχρίσματος (συλλογή κυττάρων με μικρή ξύλινη σπάτουλα ή και μικρό βουρτσάκι)
και εξέταση αυτών με κυτταρολογικές μεθόδους . Οι κυτταρολογικές μέθοδοι μπορεί να περιλαμβάνουν :
α) Την απλή επίστρωση των κυττάρων σε αντικειμενοφόρο πλάκα και την χρώση αυτών (το κλασσικό τέστ Παπανικολάου) ,
β) Την τεχνική του Thin-Prep , όπου τα κύτταρα δεν "απλώνονται" σε αντικειμενοφόρο πλάκα αλλά τοποθετούνται
σε αιώρημα σε ειδικό υγρό (κοστίζει όμως λίγο παραπάνω από το κλασσικό τεστ ΠΑΠ)
γ) Την τεχνική του HPV-DNA που συνδυάζεται με την τεχνική thin prep , και παρέχει πληροφορίες
για την τυποποίηση του ιού (κοστίζει όμως περισσότερο)
δ) Η διάγνωση του HPV μπορεί επίσης να γίνει με την απλή οπτική επισκόπηση συγκεκριμένων βλαβών , όπως τα κονδυλώματα .
ε) Η διάγνωση του HPV μπορεί να γίνει με την κολποσκοπική τεκμηρίωση συγκεκριμένων βλαβών , απο τις οποίες μπορούμε να πάρουμε βιοψία .
ε) Η διάγνωση του HPV μπορεί επίσης να γίνει με την βιοψία τμημάτων τραχήλου ή κολπικού βλεννογόνου ή δέρματος αιδοίου που
εμπεριέχουν βλάβες ειδικές για τον ιό . Η διαδικασία λήψης βιοψίας διαφέρει από την διαδικασία του τεστ Παπανικολάου και συνήθως παίρνει λίγο περισσότερο χρόνο .
Γενικά όμως , όλες οι παραπάνω τεχνικές εκτελούνται με την γυναικολογική εξέταση ,
είναι πολύ καλώς ανεκτές από την εξεταζόμενη , ενώ ο χρόνος που απαιτείται είναι πολύ μικρός
Ζώνη Μετάπτωσης
Η ζώνη μετάπτωσης ορίζεται ώς η περιοχή μεταξύ του κυλινδρικού επιθηλίου του ενδοτραχήλου και του πλακώδους επιθηλίου του κόλπου . Υπάρχει ένα εσωτερικό όριο και ένα εξωτερικό όριο . Ανάμεσα σε αυτά τα δύο όρια υπάρχει το μεταπλαστικό επιθήλιο . Η ζώνη μετάπτωσης αλλάζει από την παιδική στην εφηβική , στην αναπαραγωγική και στην εμμηνοπαυσιακή ηλικία . Αλλάζει επίσης και κάθε μήνα ακολουθώντας τις ορμονικές αλλάγές του καταμήνιου κύκλου . Αυτή η καταμήνιος αλλαγή είναι ίσως ο κύριος παράγοντας που τα τραχηλικά κύτταρα είναι ευπαθή στον ιό HPV . Τα κύτταρα που λαμβάνουμε για εξέταση με το τέστ Παπ , προέρχονται από την ζώνη μετάπτωσης .
Ζώνη Μετάπτωσης
Ζώνη Μετάπτωσης Όπως Φαίνεται Κολποσκοπικά (σχήμα)
Ο τράχηλος της μήτρας βρίσκεται στο κατώτερο τμήμα της μήτρας και στο ανώτερο τμήμα του κόλπου .
Αποτελεί ένα πολύ σημαντικό όργανο για τη γυναίκα και διαθέτει λειτουργίες που ενδεχομένως να μην είναι γνωστές στο ευρύ κοινό . Για παράδειγμα :
1) Ο τράχηλος της μήτρας και ειδικότερα οι αδένες που εμπεριέχονται σε αυτόν παράγουν τα υγρά που λιπαίνουν τον κόλπο και βοηθά έτσι στην διαδικασία της
συνουσίας και της αναπαραγωγής . (οι βαρθολίνειοι αδένες συμμετέχουν σε μικρότερο ποσοστό , η κύρια παραγωγή είναι τραχηλικής προέλευσης).
2) Οι εκκρίσεις των αδένων αυτών εξαρτώνται από το ορμονικό περιβάλλον της γυναίκας και ακολουθούν τις ορμονικές μεταβολές του καταμήνιου κύκλου .
Περισσότερα υγρά παράγονται στις γόνιμες ημέρες , δηλαδή περίπου στο μέσον ενός κύκλου 28 ημερών , και συνήθως προηγούνται κατά λίγο της ωορρηξίας .
3) Οι εκκρίσεις δημιουργούν ένα περιβάλλον "φιλικό" για το σπέρμα , ενώ ταυτόχρονα προκαλούν μια μικρή διάνοιξη ενός καναλιού που ονομάζεται "ενδοτραχηλικό κανάλι"
(endocervical canal) βοηθώντας περαιτέρω στην διέλευση του σπέρματος .
4) Ο τράχηλος της μήτρας παραμένει κλειστός για 40 εβδομάδες προφυλάσσοντας την εγκυμοσύνη . Διαστέλλεται κατά τον τοκετό , επιτρέπει την διέλευση του νεογνού ,
και επιστρέφει στην προ του τοκετού κατάσταση σε 1-3 μήνες μετά . Μια μικρού μεγέθους διαστολή (λιγότερο από μισό εκατοστό) παραμένει ,
δίνοντας τη δυνατότητα να διαφοροδιαγνωστεί ο τράχηλος της ατόκου γυναίκας από τόν τράχηλο που έχει γεννήσει φυσιολογικά .
5) Ο τράχηλος της μήτρας είναι ευπαθής σε αλλοιώσεις από τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV) .
Γίνεται λοιπόν φανερό ότι ο τράχηλος αποτελεί ένα σημαντικότατο όργανο .
Η κολποσκόπηση ορίζεται ετοιμολογικά ώς η ορατή επισκόπηση του τραχήλου
Η κολποσκόπηση και βιοψία αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της διερεύνησης ενός μή φυσιολογικού τέστ παπανικολάου .
Γυναίκες Διαφορετικών Ηλικιών
Γυναίκες Μικρότερες από 21 ετών
Για γυναίκες νεαρής ηλικίας , δηλαδή γυναίκες μικρότερες από 21 έτη το Αμερικανικό Εθνικό Ινστιτούτο Κατά Του Καρκίνου , θεωρεί ότι δεν υπάρχει λόγος ανησυχίας , και έτσι
δεν συνιστά γυναικολογικό έλεγχο . Πράγματι , η πιθανότητα ανίχνευσης σοβαρών προκαρκινικών αλλοιώσεων του τραχήλου της μήτρας είναι μικρή σε νεαρές ηλικίες . Αυτό όμως εξαρτάται από την ηλικία στην
οποία έλαβε χώρα η πρώτη επαφή . Εάν αυτή η ηλικία είναι πολύ μικρή , τότε υπάρχει η πιθανότητα ανίχνευσης σοβαρών προκαρκινικών αλλοιώσεων ακόμα και σε ηλικίες μικρότερες από 21 ετών . Στην Ελλάδα συνιστούμε
έλεγχο με Τεστ ΠΑΠ ένα έτος μετά την πρώτη επαφή . Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι το Αμερικανικό Εθνικό Ινστιτούτο Κατά Του Καρκίνου [ εν έτει 2012 ] αναφέρει ότι σε περίπτωση αποτελέσματος ASCUS
στο Τεστ ΠΑΠ σε ηλικίες μικρότερες των 21 ετών , δεν έχει θέση στον έλεγχο ή στην αντιμετώπιση η DNA τυποποίηση του HPV . Κυριολεκτικά η φράση είναι
HPV testing should not be used for screening or management of ASC-US in this age group . Δηλαδή
HPV testing should not be used for screening of ASC-US in this age group (<21)
HPV testing should not be used for management of ASC-US in this age group(<21)
Ετσι , το Αμερικανικό Εθνικό Ινστιτούτο Κατά Του Καρκίνου , θεωρεί ότι η αρχική εξέταση πρέπει να γίνεται με Τεστ ΠΑΠ , και όχι με HPV τυποποίηση . Το γεγονός αυτό
τονίζεται , διότι στην Ελλάδα έχει προωθηθεί εντόνως η HPV DNA ταυτοποίηση και η κάθε γυναίκα πρέπει να καταλάβει ότι ο ακρογωνιαίος λίθος της παρακολούθησης είναι το
Test PAP , και οτι η η HPV DNA ταυτοποίηση λειτουργεί συμπληρωματικά και πάντα σε συνδυασμό με τα ευρήματα του Test PAP .
Γυναίκες από 21 ετών εώς 29 ετών
Για τις γυναίκες από 21 ετών εώς 29 ετών το Αμερικανικό Εθνικό Ινστιτούτο Κατά Του Καρκίνου , θεωρεί ότι πρέπει να ελέγχονται με Τεστ ΠΑΠ (στην εικόνα αναγράφεται η λέξη cytology που σημαίνει Τεστ ΠΑΠ) κατ ελάχιστον κάθε 3 έτη . Αν βέβαια , το πρώτο αποτέλεσμα του Τεστ ΠΑΠ έχει ενδείξεις ASCUS ή LG-SIL (Low Grade - χαμηλόβαθμης αλλοίωσης) , η τριετία μεταβάλλεται αναλόγως . Επίσης , πάλι αναγράφεται η φράση HPV testing should not be used for screening in this age group , που σημαίνει ότι δεν πρέπει να χρησιμοποιηθεί ΜΟΝΟ η DNA ταυτοποίηση , αλλά χρειάζεται τεστ ΠΑΠ . Σε περιπτώσεις που το πρώτο τεστ ΠΑΠ είναι εντελώς καθαρό , το Αμερικανικό Εθνικό Ινστιτούτο Κατά Του Καρκίνου , θεωρεί ότι η επόμενη εξέταση με τεστ ΠΑΠ είναι σε 3 έτη . Στην Ελλάδα , συνιστούμε επανάληψη σε ένα χρόνο .
Έλεγχος Με Τεστ ΠΑΠ Για Γυναίκες μικρότερες από 21 έτη , Για Γυναίκες 21 εώς 29 ετών και για Γυναίκες 30 εώς 65 ετών
Γυναίκες από 30 ετών εώς 65 ετών
Για τις γυναίκες από 30 εώς 65 ετών , το Αμερικανικό Εθνικό Ινστιτούτο Κατά Του Καρκίνου , θεωρεί ότι η προτεινόμενη μέθοδος ελέγχου είναι ο συνδυασμός τεστ ΠΑΠ και HPV τυποποίησης . Σε εντελώς καθαρά αποτελέσματα , αυτός ο διπλός έλεγχος συνιστάται να γίνεται κάθε 5 έτη . Η παρουσία ASCUS , LG-SIL , ή θετικής ταυτοποίησης HPV , η μέθοδος παρακολούθησης αλλάζει αναλόγως .
Έλεγχος Με Τεστ ΠΑΠ Για Γυναίκες από 65 ετών και άνω
Γυναίκες από 65 ετών και άνω
Για τις γυναίκες από 65 ετών και πάνω , ο έλεγχος με τεστ ΠΑΠ εξαρτάται πάλι από τα προηγούμενα αποτελέσματα . Το σημαντικό στοιχείο όμως είναι ότι ενώ οι γυναίκες αυτές κινδυνεύουν λιγότερο από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας , οι καρκίνοι του ενδομητρίου , μαστού , ωοθηκών και αιδοίου έρχονται στο προσκήνιο . Ετσι , στην Ελλάδα (και στις περισσότερο ανεπτυγμένες χώρες) συνιστάται η ετήσια γυναικολογική παρακολούθηση . Οι κατευθυντήριες γραμμές που εξετάζονται εδώ αναφέρονται μόνο για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας . Ενα καλό τεστ ΠΑΠ σε μια γυναίκα μεγαλύτερη από 65 έτη , δεν εγγυάται το καλώς έχειν και όλων των υπολοίπων γυναικολογικών οργάνων .
Αρχικά Ευρήματα Στην Πρώτη Εξέταση
Στην παράγραφο αυτή εξηγείται τί πρέπει να γίνει ανάλογα με τα αρχικά ευρήματα στην εξέταση . Η μή ικανοποιητική
λήψη τεστ ΠΑΠ μπορεί να συμβεί όταν συνυπάρχει έντονη φλεγμονή ή και όταν η εξέταση δεν είναι καλή .
Επιγραμματικά , Τα ευρήματα στην πρώτη εξέταση μπορεί να είναι
1. Ορατές ή Ύποπτες Βλάβες Στον Τράχηλο .
Συνιστάται Άμεση Βιοψία ,
και προχωρούμε ανάλογα με τα αποτελέσματα αυτής .
2. Μή Ικανοποιητική Λήψη Τεστ ΠΑΠ .
Επανάληψη σε 6-12 Εβδομάδες .
Θεραπεία Τυχόν Συνυπάρχουσας Φλεγμονής .
3. Ικανοποιητική Λήψη Τεστ ΠΑΠ , Αρνητικά Αποτελέσματα Για Κακοήθεια ή Βλάβες .
Επανάληψη Σε Ένα Έτος
4. Ικανοποιητική Λήψη Τεστ ΠΑΠ , Αρνητικά Αποτελέσματα Για Κακοήθεια ή Βλάβες , Ύπαρξη High Risk HPV .
Παρακολούθηση .
Αρχικά Ευρήματα Στην Πρώτη Εξέταση Με Τεστ ΠΑΠ
5. Τεστ ΠΑΠ Θετικό Για Αλλοιώσεις
ASCUS
ASC-H
Low-grade squamous intraepithelial lesions (LGSIL)
High-grade squamous intraepithelial lesions (HGSIL)
Adenocarcinoma in situ (AIS)
Atypical glandular cells (AGC)
6. Τεστ ΠΑΠ Θετικό Για Καρκίνο
Βιοψία Ορατής Βλάβης
Κωνοειδής Εκτομή Αόρατης Βλάβης
Επεξήγηση LGSIL , HGSIL , ASCUS
LSIL – Χαμηλού βαθμού αλλοιώσεις του πλακώδους επιθηλίου
Η Χαμηλού βαθμού πλακώδης ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση (LSIL ή LGSIL) υποδεικνύει πιθανή δυσπλασία του τραχήλου .
Η LSIL δείχνει συνήθως ήπια δυσπλασία (CIN 1 – το οποίο αποτελεί παθολογοανατομική διάγνωση – όχι κυτταρολογική ) .
Η LGSIL είναι η πιο κοινή και πιο καλοήθη μορφή της τραχηλικής ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας και συνήθως υποχωρεί εντός δύο ετών .
Εξαιτίας αυτού, τα αποτελέσματα LSIL μπορούν να αντιμετωπιστούν με μια απλή φιλοσοφία αναμονής . Ωστόσο ,
επειδή υπάρχει μια πιθανότητα 12-16% να προχωρήσουν σε πιο σοβαρή δυσπλασία , ο ιατρός γυναικολόγος μπορεί
να θέλει να επιβεβαιώσει τα αποτελέσματα (δηλαδή να αποκλείσει σοβαρότερη βλάβη) με κολποσκόπηση και βιοψία.
Εάν η δυσπλασία εξελίσσεται , η θεραπεία μπορεί να κριθεί αναγκαία . Η Θεραπεία περιλαμβάνει την αφαίρεση και βιοψία του προσβεβλημένου ιστού ,
η οποία μπορεί να επιτευχθεί με διαθερμία LEEP , με νυστέρι ,
και με λέιζερ . Οποια μέθοδος και αν ακολουθηθεί , θα πρέπει ο αφαιρούμενος ιστός να εξεταστεί εξολοκλήρου με βιοψια .
HSIL – Υψηλού βαθμού αλλοιώσεις του πλακώδους επιθηλίου Η Υψηλού βαθμού αλλοίωση του πλακώδους επιθηλίου (HSIL ή HGSIL) δείχνει μέτρια ή σοβαρή τραχηλική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία ή ακόμα και καρκίνωμα in situ. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι βλάβες αυτές μπορούν να οδηγήσουν σε διηθητικό καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, εάν δεν αντιμετωπιστεί κατάλληλα. (το in situ καρκίνωμα αντιμετωπίζεται με κωνοειδή εκτομή , ενώ το διηθητικό καρκίνωμα οδηγεί σε ριζική υστερεκτομή) . Ενα αποτέλεσμα HSIL στο τεστ παπ , δεν σημαίνει ότι ο καρκίνος είναι παρών . Από όλες τις γυναίκες με HGSIL μόνον το 2% ή λιγότερο έχει διηθητικό καρκίνο του τραχήλου της μήτρας εκείνη τη στιγμή . Όμως περίπου το 20% θα εξελιχθεί διηθητικό καρκίνο του τραχήλου της μήτρας χωρίς θεραπεία . Για την καταπολέμηση αυτής της εξέλιξης , οι γυναίκες με HGSIL στο τεστ παπ , εκτελούν μια άμεση κολποσκόπηση και βιοψία . Αυτός ο ιστός αποστέλλεται ιστολογική εξέταση που μας δίνει τα αποτελέσματα τύπου CIN τα οποία είναι περισσότερο αξιόπιστα από τα αντίστοιχα κυτταρολογικά . H HGSIL γενικά αντιστοιχεί στην ιστολογική ταξινόμηση του CIN 2 ή 3.
Άτυπα πλακώδη κύτταρα απροσδιορίστου σημασίας : ASCUS
• Στην πλειοψηφία των επιχρισμάτων, η διάκριση μεταξύ των καλοήθων επιθηλιακών κυττάρων και των νεοπλασματικών κυττάρων μπορεί να γίνει από
ένα πεπειραμένο κυτταροτεχνολόγο ή έναν έμπειρο κυτταρολόγο και τα επιχρίσματα μπορούν να ταξινομηθούν ως «LSIL» ή «HSIL» σύμφωνα με το σύστημα Bethesda .
• Εντούτοις σε ένα μικρό ποσοστό των περιπτώσεων μπορεί να υπάρξει αμφιβολία ως προς το εάν τα επιθηλιακά κύτταρα είναι καλοήθη ή νεοπλασματικά.
• Σύμφωνα με το σύστημα Bethesda τέτοια επιχρίσματα ταξινονομούνται στην κατηγορία που περιέχει «άτυπα πλακώδη κύτταρα απροσδιορίστου σημασίας (ASCUS)».
• Η εναλλακτική ορολογία (ισοδύναμη ορολογία) για τέτοια επιχρίσματα περιλαμβάνει «Ατυπία πλακωδών κυττάρων όχι απαραίτητα νεοπλασματικής φύσεως» και «Οριακές
(borderline)πυρηνικές αλλαγές που δεν ισοδυναμούν με νεοπλασματική αλλοίωση» .
• Υπάρχουν δύο περιπτώσεις στις οποίες η κατηγορία ASCUS αναφέρεται /εφαρμόζεται:
o Σε συνδυασμό με HPV αλλοιώσεις. (κοιλοκυτταρική ατυπία) .
o Στα επιχρίσματα στα οποία είναι πραγματικά δύσκολο να γίνει διάκριση μεταξύ καλοήθους, αντιδραστικής ή εκφυλιστικής αλλοίωσης από LSIL, HSIL ή διηθητικό καρκίνο .
• Μελέτες κατά την παρακολούθηση των γυναικών με ASCUS, με την βοήθεια της κολποσκόπησης, της βιοψίας ή της επανάληψης της κυτταρολογικής εξέτασης έχουν δείξει ότι αποτελούν μια ομάδα με ποικιλία ευρημάτων .
Στο 50-60% καμία σημαντική ανωμαλία δεν βρίσκεται, ενώ έχει αναφερθεί ότι μέχρι και 20% των περιπτώσεων έχει CIN2 ή CIN3.
Αυτά τα ευρήματα δείχνουν ότι οι γυναίκες με επίχρισμα ASCUS πρέπει να παρακολουθηθούν προσεκτικά.
• ASCUS και Ανθρώπινος Ιός του Θηλώματος:
o Tα κοιλοκύτταρα και τα δυσκερατωτικά κύτταρα που συνδέονται με τη λοίμωξη HPV σχεδόν πάντα παρουσιάζουν πυρηνικές αλλαγές που ανέρχονται σε ASCUS ή CIN1 (LSIL).
o Περιστασιακά κοιλοκύτταρα με εμφανώς ανώμαλους πυρήνες, στον βαθμό που αφορά τις CIN2/3 αλλοιώσεις (HSIL), μπορεί να παρατηρηθούν.
o Τα επιχρίσματα που περιέχουν πλακώδη κύτταρα που παρουσιάζουν μορφολογικές αλλαγές που σχετίζονται με την HPV λοίμωξη πρέπει να ταξινομηθούν σύμφωνα με
την σοβαρότερη πυρηνική ατυπία στο επίχρισμα.
Ικανοποιητική Λήψη Τεστ ΠΑΠ , Αρνητικά Αποτελέσματα Για Κακοήθεια ή Βλάβες , Ύπαρξη High Risk HPV .
Η αντιμετώπιση όταν ΜΟΝΟ το HPV DNA είναι θετικό για ιό υψηλού ρίσκου είναι
Α. Απλή Παρακολούθηση . Επανάληψη τεστ ΠΑΠ ΚΑΙ HPV DNA σε ένα έτος
ή
Β. Κολποσκόπηση
Από εκεί και πέρα , η συνέχεια της παρακολούθησης εξαρτάται από τα επόμενα αποτελέσματα . Εάν τα επόμενα αποτελέσματα είναι καλά , η γυναίκα επιστρέφει στην αλή ετήσια παρακολούθηση .
Εάν όμως τα αποτελέσματα είναι λιγότερο καλά , ισχύουν ότι έχει γραφεί για το "Τεστ ΠΑΠ Θετικό Για Αλλοιώσεις" . Για την διευκρίνηση των αποτελεσμάτων της κολποσκόπησης , ισχύει ο αλγόριθμος
"Κολποσκόπηση" .
Αρνητικό Τεστ ΠΑΠ , Θετικό HPV DNA
Στον συγκεκριμένο αλγόριθμο , παρουσιάζεται και η περίπτωση που έχει γίνει ένα μή ειδικό τέστ DNA (ένα τεστ που ανιχνεύει απλώς την ύπαρξη του Ιού , όχι τους ειδικότερους υποτύπους) . Ο αλγόριθμος αναφέρει ότι πρεπει να γίνει ειδικό τεστ . Σήμερα , υπάρχουν μόνο τα ειδικά τεστ , τα τεστ δηλαδή με τυποποίηση . Στην καθ'ημέρα πράξη , η ύπαρξη κοιλοκυττάρων είναι ισοδύναμη με ένα μή ειδικό HPV DNA τεστ . Ενώ η ύπαρξη LG-SIL είναι ισοδύναμη με HPV DNA υψηλού ρίσκου . Πολλές φορές δηλαδή μπορούμε να θεωρήσουμε την ύπαρξη υψηλόβαθμου κινδύνου HPV DNA θετική , και να αποφύγουμε το κόστος .
Κολποσκόπηση για LG-SIL , ASCUS ή Θετικό 16/18 HPV
Η αντιμετώπιση όταν το τεστ ΠΑΠ έχει LG-SIL , ASCUS ή η τυποποίηση είναι Θετική για 16/18 HPV είναι η κολποσκόπηση .
Η κολποσκόπηση είναι μια ανώδυνη διαδικασία , που μοιάζει με το τεστ ΠΑΠ , αλλά χρειάζεται περισσότερο χρόνο .
Η κολποσκόπηση κρίνεται ικανοποιητική όταν καταγραφεί η ζώνη μετάπτωσης του τραχήλου .
Η κολποσκόπηση δεν είναι ικανοποιητική όταν δεν καταγράφεται η ζώνη μετάπτωσης του τραχήλου .
H ζώνη μετάπτωσης του τραχήλου καταγράφεται εύκολα σε νέες γυναίκες περίπου στο μέσον του εμμηνορυσιακού κύκλου .
H ζώνη μετάπτωσης του τραχήλου καταγράφεται δύσκολα σε περιεμμηνοπαυσιακές γυναίκες .
H ζώνη μετάπτωσης του τραχήλου μπορεί να καταγράφεται δύσκολα ακόμα και σε νέες γυναίκες όταν αυτές εξετάζονται πολύ νωρίς
μετά την περιοδο (πολύ πρώϊμη ωοθυλακική φάση του κύκλου)
ή όταν αυτές εξετάζονται αρκετά μετά από το μέσον του κύκλου (όψιμη ωχρινική φάση του κύκλου) .
Τα αποτελέσματα της ικανοποιητικής κολποσκόπησης μπορεί να είναι τα εξής :
Α. Αρνητικό
Β. CIN 1 (LG-SIL)
Γ. CIN 2 (HG-SIL)
Δ. CIN 3 (HG-SIL)
Ε. ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ IN SITU
Ζ. ΔΙΗΘΗΤΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ
Τεστ ΠΑΠ θετικό για LG-SIL , ή Θετικό για ASCUS , ή Θετικό για 16/18 HPV
LSIL – Χαμηλού βαθμού αλλοιώσεις του πλακώδους επιθηλίου Η Χαμηλού βαθμού πλακώδης ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση (LSIL ή LGSIL) υποδεικνύει πιθανή δυσπλασία του τραχήλου . Η LSIL δείχνει συνήθως ήπια δυσπλασία (CIN 1 – το οποίο αποτελεί παθολογοανατομική διάγνωση – όχι κυτταρολογική ) . Η LGSIL είναι η πιο κοινή και πιο καλοήθη μορφή της τραχηλικής ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας και συνήθως υποχωρεί εντός δύο ετών . Εξαιτίας αυτού, τα αποτελέσματα LSIL μπορούν να αντιμετωπιστούν με μια απλή φιλοσοφία αναμονής . Ωστόσο , επειδή υπάρχει μια πιθανότητα 12-16% να προχωρήσουν σε πιο σοβαρή δυσπλασία , ο ιατρός γυναικολόγος μπορεί να θέλει να επιβεβαιώσει τα αποτελέσματα (δηλαδή να αποκλείσει σοβαρότερη βλάβη) με κολποσκόπηση και βιοψία. Εάν η δυσπλασία εξελίσσεται , η θεραπεία μπορεί να κριθεί αναγκαία . Η Θεραπεία περιλαμβάνει την αφαίρεση και βιοψία του προσβεβλημένου ιστού , η οποία μπορεί να επιτευχθεί με διαθερμία LEEP , με νυστέρι , και με λέιζερ . Οποια μέθοδος και αν ακολουθηθεί , θα πρέπει ο αφαιρούμενος ιστός να εξεταστεί εξολοκλήρου με βιοψια .
Ανάλογα με τα αποτελέσματα της ΒΙΟΨΙΑΣ που λαμβάνεται μετά από ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΤΙΚΗ κολποσκόπηση ,
υπάρχουν και οι αντίστοιχες συστάσεις του Αμερικανικού Εθνικού Ινστιτούτου Κατά Του Καρκίνου .
Οι ίδιες συστάσεις υιοθετούνται και στην Ελλάδα , και είναι οι εξής :
Α. Αρνητικό : Συνέχεια της Εξάμηνης Παρακολούθησης
Β. CIN 1 (LG-SIL) : Συνέχεια της Εξάμηνης Παρακολούθησης
Γ. CIN 2 (HG-SIL) : Κωνοειδής Εκτομή
Δ. CIN 3 (HG-SIL) : Κωνοειδής Εκτομή
Ε. ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ IN SITU : Κωνοειδής Εκτομή KAI περαιτέρω διαγνωστική επέμβαση
Ζ. ΔΙΗΘΗΤΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ : ΡΙΖΙΚΗ ΥΣΤΕΡΕΚΤΟΜΗ , ΡΙΖΙΚΗ ΤΡΑΧΗΛΕΚΤΟΜΗ (υπό προϋποθέσεις)
Πρέπει οπωσδήποτε να τονιστεί ότι οι διαγνώσεις CIN είναι διαγνώσεις που προέρχονται από ΒΙΟΨΙΑ , και όχι
από τεστ ΠΑΠ .
Πρέπει οπωσδήποτε να τονιστεί ότι οι διαγνώσεις CIN πρέπει να προέρχονται από ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΤΙΚΗ ΣΤΟΧΕΥΜΕΝΗ ΚΟΛΠΟΣΚΟΠΙΚΗ ΒΙΟΨΙΑ
Πρέπει οπωσδήποτε να τονιστεί ότι οι διαγνώσεις CIN είναι η ΕΛΑΧΙΣΤΗ βλάβη , γεγονός που σημαίνει ότι μια επαναληπτική
κολποσκόπηση και βιοψία ακόμα και αν βγάλει χαμηλότερου βαθμού αλλοίωση , το ιστορικό της βλάβης παραμένει .
Πρέπει οπωσδήποτε να τονιστεί ότι οι διαγνώσεις CIN όταν τεκμηριωθούν από τη βιοψία δεν αλλάζουν και δεν αμφισβητούνται .
Πρέπει οπωσδήποτε να τονιστεί ότι οι διαγνώσεις CIN από μια πρώτη βιοψία μπορεί να αλλάξουν προς το χειρότερο από μια κωνοειδή
εκτομή , διαδικασία κατά την οποία αφαιρείται ένα κυκλοτερές - κωνοειδές τμήμα του τραχήλου και η ιστολογική - παθολογοανατομική
μελέτη που ακολουθεί εξετάζει περισσότερο δείγμα τραχηλικού ιστού .
Πρέπει οπωσδήποτε να τονιστεί ότι οι διαγνώσεις CIN ακόμα και αν προέρχονται από ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΤΙΚΗ ΣΤΟΧΕΥΜΕΝΗ ΚΟΛΠΟΣΚΟΠΙΚΗ ΒΙΟΨΙΑ , δεν
μπορούν να εξετάσουν ολόκληρο τον τράχηλο , και για αυτόν τον λόγο υπάρχει η κωνοειδής εκτομή .
Πρέπει οπωσδήποτε να τονιστεί ότι η κωνοειδής εκτομή δεν επηρεάζει τη γονιμότητα .
Πρέπει οπωσδήποτε να τονιστεί ότι η κωνοειδής εκτομή
δεν αποτελεί παράγοντα πρόωρου τοκετου ή παράγοντα αποβολών δευτέρου τριμήνου
ΜΗ Ικανοποιητική Κολποσκόπηση για LG-SIL , ASCUS ή Θετικό 16/18 HPV
Υπάρχει και η περίπτωση να μην είναι ικανοποιητική η κολποσκόπηση . Και για αυτήν την περίπτωση υπάρχει πρόβλεψη του Αμερικανικού Εθνικού Ινστιτούτου Κατά Του Καρκίνου . Υπενθυμίζω , ότι η κολποσκόπηση κρίνεται ικανοποιητική όταν ο κολποσκόπος εντοπίσει οπτικά τη ζώνη μετάπτωσης , το όριο δηλαδή μεταξύ του κυλινδρικού επιθηλίου του ενδοτραχήλου με το πλακώδες (ή μεταπλαστικό) επιθήλιο του κόλπου . Σε πολλές γυναίκες αυτό μπορεί να μήν είναι εφικτό , τουλάχιστον χωρίς αναισθησία . Επίσης δεν είναι κατά κανόνα εφικτό στις εμμηνοπαυσιακές γυναίκες (το όριο έχει μεταφερθεί αρκετά βαθιά στον ενδοτράχηλο) . Στις προ-εμμηνοπαυσιακές γυναίκες ηλικίας από περίπου 40 με 50 ετών το όριο δεν είναι συνήθως τόσο μετατοπισμένο εντός του ενδοτραχήλου , αλλά μπορεί και να μήν είναι ευκόλως ορατό .Γενικά , υπάρχουν περιπτώσεις που η κολποσκόπηση κρίνεται μή ικανοποιητική , και μπορεί και οι επαναληπτικές να είναι μή ικανοποιητικές . Το γεγονός αυτό μπορεί να αντικατοπτρίζει την ΑΔΥΝΑΜΙΑ ΕΚΤΕΛΕΣΗΣ ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΤΙΚΗΣ ΚΟΛΠΟΣΚΟΠΗΣΗΣ ΣΤΗΝ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΗ ΑΣΘΕΝΗ . Οι λόγοι είναι πολλοί αλλά συνήθως η μή ικανοποιητική κολποσκόπηση οφείλεται σε εισχώρηση της ζώνης μετάπτωσης βαθειά μέσα στο ενδοτραχηλικό κανάλι , λόγω ηλικίας .Ετσι , το Αμερικανικό Εθνικού Ινστιτούτο Κατά Του Καρκίνου , αναγνώρισε αυτήν την εγγενή δυσκολία και εξέδωσε τον παρακάτω αλγόριθμο αντιμετώπισης .
Σε περίπτωση λοιπόν ΜΗ ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΤΙΚΗΣ ΚΟΛΠΟΣΚΟΠΗΣΗΣ , για τεστ παπ που δείχνει για LG-SIL , ASCUS ή Θετικό 16/18 HPV ακολουθείται μια διαδικασία που εμπεριέχει κωνοδειδή εκτομή ΚΑΙ κλασματική απόξεση , δηλαδή ξεχωριστή διαγνωστική απόξεση του ενδοτραχηλικού καναλιού και ξεχωριστή διαγνωστική απόξεση του ενδομητρίου . Αυτά γίνονται συνήθως υπό αναισθησία τύπου "μέθης" και όχι στο ιατρείο . Σε περίπτωση ΜΗ ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΤΙΚΗΣ ΚΟΛΠΟΣΚΟΠΗΣΗΣ στην οποία έχει ληφθεί βιοψία , ακολουθούνται οι ίδιες αρχές βάσει των αποτελεσμάτων της βιοψίας , έχοντας όμως υπόψιν ότι μπορεί να χρειαστεί ΚΑΙ κλασματική απόξεση . Αυτό πρακτικά σημαίνει ότι εάν το αποτέλεσμα της βιοψίας είναι για παράδειγμα CIN 1 , δηλαδή ένα καθησυχαστικό αποτέλεσμα , η διάγνωση μπορεί να είναι ελλιπής και να υπάρχει βλάβη υψηλότερου βαθμού , σε βαθύτερο τμήμα του ενδοτραχήλου . Ετσι , η βιοψία της μή ικανοποιητικής κολποσκόπησης αποτελεί μια εν δυνάμει ελλιπή διάγνωση , και η διαδικασία ΠΡΕΠΕΙ να συνεχιστεί με κλασματική απόξεση .
Θεραπευτική Αντιµετώπιση
Οι τρόποι αντιµετώπισης της νόσου περιλαµβάνουν µια από τις παρακάτω τεχνικές,
οι οποίες στοχεύουν στο να αφαιρεθούν τα αλλοιωµένα κύτταρα εάν αυτά επιµένουν
ή προκαλούν τουλάχιστον µέτριες βλάβες. Σκοπός των θεραπειών γενικότερα είναι
να αφαιρεθεί η βλάβη προτού επεκταθεί βαθύτερα ή υποτροπιάσει. Μερικοί τρόποι
αφαίρεσης της βλάβης είναι οι laser, loop, διαθερµία µετά τις οποίες το τµήµα που
έχει αφαιρεθεί εξετάζεται ιστολογικά. Συγκεντρωτικά οι θεραπείες που
εφαρµόζονται είναι:
- Κρυοθεραπεία: παγώνει τα κύτταρα µε υγρό άζωτο.
- LEEP (Loop electrosurgical excision procedure) ή αλλιώς LLETZ (large loop
excision of transformation zone): αφαιρούνται τα µη οµαλά κύτταρα του
τραχήλου. Πρόκειται για τη ηλεκτροχειρουργική διαδικασία εκτοµής µε αγκύλη
ή αλλιώς για τη λεγόµενη εκτοµή της ζώνης µετάπτωσης µε ευρεία αγκύλη.
Αναδεικνύεται ως µια απλή, γρήγορη και ασφαλής µέθοδος.
- Κωνοειδής εκτοµή: αφαιρείται αρκετά µεγάλο κοµµάτι του τραχήλου.
- Ηλεκτροκαυτηριασµός: καυτηριάζεται ο προβληµατικός ιστός.
-Εξάχνωση µε Laser: καταστρέφονται τα κύτταρα της επιφανειακής στιβάδας
των κυττάρων του τραχήλου
Συνέχεια της θεραπείας μετά από κωνοειδή εκτομή
Ανάλογα με τα αποτελέσματα της κωνοειδούς εκτομής υπάρχει και οι αντίστοιχη αντιμετώπιση
Α. CIN 1 με αρνητικά όρια εκτομής ή CIN1 με θετικά όρια εκτομής : Εξάμηνη παρακολουθηση και ανάλογα με τα νεότερα ευρήματα
Β. CIN 2 ή CIN 3 με αρνητικά όρια εκτομής : Εξάμηνη παρακολουθηση και ανάλογα με τα νεότερα ευρήματα
Γ. CIN 2 ή CIN 3 με θετικά όρια εκτομής : Νέα εκτομή για αφαίρεση των θετικών ορίων ΚΑΙ κλασματική απόξεση ή υστερεκτομή κατ επιλογήν
Δ. Αγνωστα όρια εκτομής (από καταστρεπτικές μεθόδους όπως κρυοθεραπεία - δεν εφαρμόζεται πλέον)
Συνέχεια της θεραπείας μετά από κωνοειδή εκτομή
Σε καταστρεπτικές μεθόδους όπως η κρυοπηξία , δεν γίνεται κωνοδειδής λήψη βιοψίας και έτσι δεν έχουμε καμμία ιδέα για την ιστολογική κατάσταση . Στην Ελλάδα , δεν χρησιμοποιείται πλέον αυτή η τακτική . Στον αλγόριθμο αναφέρεται διότι υπάρχουν ακόμα χώρες του αναπτυσσόμενου κόσμου στις οποίες εκτελείται αυτή η διαδικασία .
Συνέχεια της θεραπείας μετά από αποτέλεσμα Αδενοκαρκίνωμα in situ στο τεστ ΠΑΠ
Εάν το τεστ παπ έχει ως αποτέλεσμα τη φράση Αδενοκαρκίνωμα in situ πρέπει οπωσσδήποτε να γίνει απόξεση ενδοτραχήλου (κλασματική απόξεση) ενδελεχής κολποσκόπηση , και ενδεχομένως κωνοειδής εκτομή .
Εάν τα αποτελέσματα της κολποσκόπησης είναι καθησυχαστικά , ακόμα και αν η κολποσκόπηση κρίνεται μή ικανοποιητική , ο ιατρός μπορεί υπό προϋποθέσεις να εκτελέσει μόνον κλασματική απόξεση .
Συνέχεια της θεραπείας μετά από αποτέλεσμα Αδενοκαρκίνωμα in situ στο τεστ ΠΑΠ
Το Αμερικανικό Εθνικό Ινστιτούτο Κατά Του Καρκίνου αναφέρει οτι η απόλυτη θεραπεία για το Αδενοκαρκίνωμα in situ είναι η υστερκετομή [73] .
Οι ασθενείς στις οποίες έχει γίνει κωνοειδής εκτομή , με αρνητικά όρια για νόσο , και που συνειδητά επιλέγουν να διατηρήσουν την γονιμότητά τους , θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά ανά 6μηνο , μέχρι που τελικά να γινει η υστερεκτομή . Αυτές οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερωθούν για τον κίνδυνο που εμπεριέχει η απόφασή τους , (ενδεχομένως και γραπτώς). Η υστερεκτομή θα πρέπει να συνιστάται σθεναρά στις ασθενείς που έχουν παιδιά . (Hysterectomy should be strongly considered in these patients when childbearing is completed). Ασθενείς οι οποίες έχουν θετικά όρια για νόσο ακολουθούν την ανάλογη οδό .
Ακόμα και τα αρνητικά όρια για νόσο στην κωνοειδή εκτομή δεν εγγυόνται την απουσία εμμένουσας νόσου από αδενοκαρκίνωμα in situ αφού περίπου το 30% των ασθενών που χειρουργούνται έχουν ιστολογική απόδειξη εμμένουσας νόσου στον ενδοτράχηλο [73,95] .
Κολποσκόπηση Κατά Την Εγκυμοσύνη
Οι βασικές αρχές για την κολποσκόπηση κατά την διάρκεια της κύησης είναι οι εξής :
1. Στην εγκυμοσύνη ποτέ δεν γίνεται ενδοτραχηλική απόξεση .
2. Η θεραπεία για CIN (όλων των βαθμών) καθυστερεί για μετά την εγκυμοσύνη .
3. Η κολποσκόπηση και βιοψία για CIN1 και ASCUS καθυστερεί για 6 εβδομάδες μετά τον τοκετό .
4. Η κολποσκόπηση και βιοψία γίνεται ΜΟΝΟΝ όταν υπάρχει ΒΑΣΙΜΗ υποψία για ΔΙΗΘΗΤΙΚΗ βλάβη .
5. Η κυταρολογία (δηλαδή το τεστ ΠΑΠ) είναι ασφαλές στην εγκυμοσύνη .
Κολποσκόπηση Κατά Την Εγκυμοσύνη
Φυσική Πορεία Των Αλλοιώσεν CIN
Οι αλλοιώσεις CIN που προκαλεί ό ιός HPV ακολουθούν μια φυσική πορεία η οποία είναι μακροχρόνια και δεν καταλήγει πάντα σε καρκίνο . Στην πραγματικότητα , το συχνότερο είναι να υποστραφούν . Ολη η διαδικασία παρακολούθησης με τεστ Παπ αποσκοπεί στον εντοπισμό των γυναικών εκείνων στις οποίες οι αλλοιώσες αυτές δεν υποστρέφουν και εξελίσσονται σε καρκίνο .
Ένα Γενικό πλάνο το οποίο δείχνει την φυσική πορεία των αλλοιώσεων CIN είναι το εξής :
Φυσική Πορεία Των Αλλοιώσεν CIN 1
Φυσική Πορεία Των Αλλοιώσεν CIN 2
Πρόοδος ή Υποστροφή των Αλλοιώσεν LG-SIL
Κωνοειδής Εκτομή - Βιοψία
Η κωνοειδής εκτομή εκτελείται όταν υπάρχει βιοψία που αναφέρει CIN 2 ή CIN 3
ή ακόμα και μικροδιηθητικό πλακώδες καρκίνωμα τραχήλου .
Ετσι , γίνεται φανερό ότι πρέπει να έχει προηγηθεί κολποσκόπηση και στοχευμένη βιοψία ,
δηλαδή ότι έχει γίνει πλήρης διαγνωστική προσπέλαση.
Ο κολποσκοπικός έλεγχος κρίνεται απαραίτητος προεγχειρητικά για να επιλεγεί
η σωστή μέθοδος ανάλογα με τις ανατομικές ιδιομορφίες στην κάθε περίπτωση.
Επίσης, γίνεται έλεγχος για ύπαρξη φλεγμονών στον τραχηλικό ιστό και στον κόλπο και εάν ανευρεθούν γίνεται προεγχειρητική θεραπεία.
Οι επεμβάσεις γίνονται συνήθως με τοπική αναισθησία, στο πρώτο μισό του κύκλου.
Επιπλοκές υπάρχουν, όπως και σε κάθε χειρουργική επέμβαση, αλλά είναι σπάνιες (1-3%).
Οι πιο συνηθισμένες είναι η μετεγχειρητική αιμορραγία, η φλεγμονή και η στένωση τραχηλικού στομίου.
Σε γυναίκες, που δεν έχουν ολοκληρώσει την οικογένειά τους, δίνεται ιδιαίτερη προσοχή στην αφαίρεση ή καταστροφή του τραχηλικού ιστού,
με τρόπο ώστε να μην επηρεαστεί η γονιμότητά τους.
Φαίνεται, ότι ακόμη και οι μέθοδοι αφαίρεσης της ΖΜ, σε χέρια έμπειρων γιατρών
στην παθολογία τραχήλου, συνήθως δεν έχουν δυσμενή επακόλουθα στη γονιμότητα.
Εξαίρεση αποτελεί η κωνοειδής εκτομή με νυστέρι. Για το λόγο αυτό η συγκεκριμένη μέθοδος επιλέγεται μόνο σε ειδικές περιπτώσεις.
Επίσης, οι επαναληπτικές επεμβάσεις φαίνεται να επιφέρουν αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών
σε μελλοντικές εγκυμοσύνες (πρόωρη ρήξη υμένων κ.λπ.).
Για το λόγο αυτό η πλειοψηφία των γιατρών είναι επιφυλακτικοί στην άμεση θεραπευτική επέμβαση,
σε περιπτώσεις LSIL, σε νέες άτοκες γυναίκες. Οι μέθοδοι αφαίρεσης της ΖΜ έχουν το πλεονέκτημα
της μετεγχειρητικής εξέτασης του ιστού στο μικροσκόπιο
(για το φόβο διαφυγής καρκίνου σε περιπτώσεις HSIL).
To μειονέκτημά τους είναι,
ότι απαιτούν εξειδίκευση του γιατρού με ανάλογη εμπειρία,
για να αποφευχθεί η αφαίρεση περιττού τραχηλικού ιστού.
Οι μέθοδοι καταστροφής της ΖΜ απαγορεύονται,
όπου υπάρχει υποψία ατυπίας από το αδενικό επιθήλιο (φόβος υποκείμενου αδενοκαρκινώματος)
και όταν η ΖΜ εισέρχεται στον ενδοτραχηλικό σωλήνα
και δεν μπορεί να ελεγχθεί προεγχειρητικά.
Μετά την επέμβαση χορηγείται προληπτική αντιβίωση και δίνονται οδηγίες στην ασθενή προκειμένου
να μειωθεί η συχνότητα των επιπλοκών. Συνιστάται αποφυγή σεξουαλικών επαφών για ένα μήνα.
Επίσης, συνιστάται αποφυγή έντονης σωματικής δραστηριότητας (αεροβική άσκηση, ασκήσεις ενδυνάμωσης κοιλιακών μυών κ.λπ.).
Οροαιματηρή κολπική έκκριση μέσα στο πρώτο μετεγχειρητικό εικοσαήμερο είναι συνήθης.
Όμως, σε κάθε περίπτωση αιμορραγίας ή εμφάνισης δύσοσμων υγρών,
η ασθενής πρέπει να ενημερώνει αμέσως το γιατρό της.
Leep – Loop Electrosurgical Excision Procedure (Αφαίρεση της ζώνης μετάπλασης
με αγκύλη και με τη βοήθεια ηλεκτρικού ρεύματος)
Είναι, σήμερα, η πιο δημοφιλής μέθοδος για τη θεραπεία HSIL. Η ζώνη μετάπλασης αφαιρείται με τη βοήθεια αγκύλης (loop),
μέσα από την οποία περνά υψίσυχνο εναλλασσόμενο ρεύμα.
Κωνοειδής εκτομή με Laser
Αφαιρείται η ζώνη μετάπλασης με τη χρήση δέσμης
Laser διοξειδίου του άνθρακα. Σήμερα, η επέμβαση χρησιμοποιείται σπάνια,
λόγω της ευρείας διάδοσης της τεχνικής Leep.
Κωνοειδής εκτομή με νυστέρι .
Απαιτεί χορήγηση γενικής αναισθησίας. Γίνεται μόνο σε επιλεγμένες περιπτώσεις, συνήθως σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας,
όταν η ζώνη μετάπλασης εισέρχεται βαθιά στον ενδοτραχηλικό σωλήνα
και όπου υπάρχει φόβος αδενοκαρκινώματος στον ενδοτράχηλο.
Η χρησιμοποίηση αυτής της τεχνικής είναι σήμερα αρκετά περιορισμένη.
Εξάχνωση με Laser
Γίνεται καταστροφή της ΖΜ με Laser διοξειδίου του άνθρακα,
υπό τοπική αναισθησία. Η μέθοδος ήταν πολύ δημοφιλής στο παρελθόν, πριν την εποχή χρήσης της Leep.
Σήμερα, χρησιμοποιείται σε επιλεγμένες περιπτώσεις, συνήθως σε LSIL σε νέες γυναίκες.
Κρυοπηξία .
Συνήθως γίνεται σε νέες γυναίκες με μεγάλη ζώνη μετάπλασης (εκτρόπιον) και επιμένουσες LSIL.
Με τη βοήθεια ειδικής συσκευής, ο τράχηλος καταψύχεται σε 65-85 βαθμούς υπό το μηδέν για 3 λεπτά.
Μετά, αφήνεται να ξεπαγώσει για 5 λεπτά και η διαδικασία της κρυοπηξίας επαναλαμβάνεται ομοίως, για άλλα 3 λεπτά.
Η ασθενής προειδοποιείται, ότι τις επόμενες ημέρες θα έχει αυξημένη κολπική έκκριση.
Η κρυοπηξία πρέπει να χρησιμοποιείται με φειδώ και μόνο κάτω από προϋποθέσεις (με βάση την ανωτέρω τεχνική του διπλού παγώματος,
μόνο σε νέες γυναίκες με εκτρόπιο και LSIL, που έχουν ελεγχθεί κυτταρολογικά, κολποσκοπικά και μικροβιολογικά για αποκλεισμό φλεγμονής
από μικρόβια στην περιοχή).
Πριν την επέμβαση της Κωνοειδούς Εκτομής, πρέπει να αποφασιστεί η έκταση και το βάθος της εκτομής, με:
1)κολποσκόπηση, για χαρτογράφηση της δυσπλασίας,
2)ιστολογική κατάταξη του βαθμού της κυτταρικής ατοπίας (CIN Ι, ΙΙ ή ΙΙΙ),
3)του είδους της επιθηλιακής βλάβης (αδενικό ή πλακώδες επιθήλιο κ.ά)
4)και ενδεχομένως της τυποποίησης του ιού H.P.V. (στελέχη H.P.V. 16, 18 κ.ά.)
Η κωνοειδής εκτομή του τραχήλου μπορεί να πραγματοποιηθεί όταν ένα τεστ Παπανικολάου δείχνει μέτριες
ή σοβαρές κυτταρικές αλλοιώσεις και:
• Ο παθολογικός ιστός δεν μπορεί να φανεί στην κολποσκόπηση, αλλά υπάρχουν παθολογικά κύτταρα που έχουν συλλεγεί από το τραχηλικό κανάλι,
ή όταν ο παθολογικός ιστός φαίνεται στην κολποσκόπηση, αλλά εκτείνεται ψηλά μέσα στο τραχηλικό κανάλι.
Η κωνοειδής εκτομή γίνεται για την αφαίρεση και εξέταση αυτού του ιστού.
• Τα παθολογικά κύτταρα που βρέθηκαν σε ένα τεστ Παπανικολάου δεν βρίσκονται στην κολποσκόπηση
ή στη βιοψία που έχει ακολουθήσει. Η κωνοειδής εκτομή γίνεται για να διαγνωστεί η αιτία των παθολογικών μεταβολών των κυττάρων,
αλλά και για να αφαιρεθεί θεραπευτικά ο παθολογικός ιστός .
Με την επέμβαση αυτή λαμβάνεται κομμάτι του τραχήλου σε μορφή
κώνου, το οποίο αποστέλλεται για ιστολογική εξέταση (βιοψία). Σε πολύ πρώιμα
στάδια καρκίνου η επέμβαση αυτή μπορεί να αποτελέσει και τη μοναδική επαρκή
θεραπεία.
Κατά την κανονική πορεία των πραγμάτων και εφόσον δεν υπάρξουν ειδικές συνθήκες ή επιπλοκές, δεν είναι αναγκαία προεγχειρητική εισαγωγή στο νοσοκομείο καθώς επίσης δεν απαιτείται μετεγχειρητική παραμονή σε αυτό .
Μετά από κωνοειδή εκτομή:
• Θα υπάρχει κολπική αιμόρροια φυσιολογικά για περίπου 1 εβδομάδα
• Ενδέχεται να έχετε σταγόνες αίματος (ερυθρού ή καφέ χρώματος) για 1 εβδομάδα
• Μπορείτε να χρησιμοποιήσετε βαμβακερά σερβιετάκια για 2 εβδομάδες
• Απαγορεύεται η χρήση ταμπόν
• Συνιστάται η αποφυγή επαφών για 3 εβδομάδες, μέχρι να επουλωθεί πλήρως ο τράχηλος
• Απαγορεύονται οι κολπικές πλύσεις
Κονδυλώματα πρωκτού
Τα κονδυλώματα του πρωκτού είναι καλοήθη, συνήθως μικρά μορφώματα / επάρματα στο δέρμα γύρω από τον πρωκτό (περιπρωκτική περιοχή)
ή και εντός του πρωκτικού σωλήνα. Τα κονδυλώματα γενικά είναι δυνατό να βρίσκονται (συνήθως) στην περιοχή του πρωκτού, των γυναικείων γεννητικών οργάνων
(κόλπου, αιδοίου) και των αντρικών γεννητικών οργάνων (πέους, οσχέου). Σπανιότερα παρατηρούνται και στη στοματική κοιλότητα, στη γλώσσα, στο φάρυγγα κλπ.
Τα κονδυλώματα οφείλονται στον ιό HPV (Human Papilloma Virus), ο οποίος μεταδίδεται
κυρίως με τη σεξουαλική επαφή σε άντρες και γυναίκες. Προϋπόθεση βέβαια για τη μόλυνση
από τον ιό HPV αποτελεί η πτώση του αμυντικού συστήματος του οργανισμού.
Τα κονδυλώματα είναι δυνατό να προκαλέσουν κνησμό στην περιοχή και άλλα συμπτώματα ή να είναι ασυμπτωματικά.
Ο ιός HPV εμφανίζει πολλά στελέχη. Ορισμένα στελέχη του ιού HPV μπορούν να προκαλέσουν μακροπρόθεσμα καρκίνο της προσβεβλημένης περιοχής (καρκίνος πρωκτού).
Τα στελέχη αυτά δεν είναι τα ίδια με τα στελέχη του ιού που προκαλούν τα κονδυλώματα,
η ύπαρξη όμως του ιού στην περιοχή καθιστά απαραίτητη τη θεραπεία των κονδυλωμάτων, διότι δεν είναι δυνατό να γνωρίζει κανείς
ποια στελέχη του ιού υπάρχουν στον οργανισμό.
Η θεραπεία των κονδυλωμάτων του πρωκτού συνίσταται στην αφαίρεση των κονδυλωμάτων με ειδικό
εργαλείο (loop-ηλεκτροδιαθερμία) και καυτηρίαση της περιοχής, ώστε να ελαττωθεί ο κίνδυνος υποτροπής.
Η αφαίρεση των κονδυλωμάτων με άλλα εργαλεία / μεθόδους (π.χ. αφαίρεση κονδυλωμάτων με laser, νυστέρι, κρυοπηξία κλπ) αυξάνει
τον κίνδυνο επανεμφάνισης των κονδυλωμάτων. Η αφαίρεση θα πρέπει επίσης να πραγματοποιείται σε μικρή απόσταση ασφαλείας.
Να σημειωθεί ότι σε περίπτωση που παρατηρούνται κονδυλώματα γύρω από τον πρωκτό, θα πρέπει να ελέγχεται
υποχρεωτικά με ειδική εξέταση και η περιοχή μέσα στον πρωκτικό σωλήνα για ύπαρξη κονδυλωμάτων. Η εξέταση αυτή είναι η πρωκτοσκόπηση / ορθοσκόπηση,
η οποία συχνά θα πρέπει να εκτελείται από τον πρωκτολόγο χειρουργό υπό σύντομη γενική αναισθησία. Η παράβλεψη έστω και ενός μικρού κονδυλώματος,
καθιστά την αντιμετώπιση των κονδυλωμάτων ανεπαρκή. Πολύ σημαντικό είναι επίσης να ελέγχονται και οι δύο σύντροφοι για ύπαρξη κονδυλωμάτων.
Υποστηρικτικά στη θεραπεία των κονδυλωμάτων και στην προσπάθεια ελάττωσης του κινδύνου υποτροπής δρα επίσης η ενίσχυση
του αμυντικού συστήματος του οργανισμού μέσω αποφυγής άγχους, διατροφής πλούσιας σε βιταμίνες, αποφυγής καπνίσματος κλπ.
Θα πρέπει επίσης να αποφεύγονται οι μέθοδοι αποτρίχωσης που αφήνουν ανοιχτούς πόρους στο δέρμα, από όπου θα μπορούσε να εισέλθει ευκολότερα ο ιός HPV.
Ερωτήσεις - Απαντήσεις
Tο τεστ ΠΑΠ έχει LG-SIL . Τί πρέπει να κάνω ;
Όταν το τεστ ΠΑΠ έχει LG-SIL , πρέπει να γίνει κολποσκόπηση .
Guideline Point LG-SIL , ASCUS ,16/18 HPV
Μετά από τη θεραπεία μπορώ να επαναμολυνθώ από το συντροφό μου ;
Κατ’ αρχήν θα πρέπει να γίνει σαφές ότι η «θεραπεία» των HPV-αλλoιώσεων, ιδιαίτερα των κoνδυλωματώδoυς φύσεως, δεν είναι πάντα εξασφαλισμένη, ανεξάρτητα αν αμέσως μετά δεν διαπιστώνoνται κλινικές αλλoιώσεις. Και τoύτo διότι συχνά oι πέριξ ιστoί της καταστραφείσας βλάβης συνεχίζoυν να εμπεριέχoυν τoν ιό και έτσι τα νεoεμφανιζόμενα κoνδυλώματα δεν oφείλoνται σε επαναμόλυνση αλλά σε καθυστερημένη εκδήλωση. Εξ άλλoυ, μετά από συχνή επαφή τoυ oργανισμoύ-ξενιστoύ με ένα και τo ίδιo στέλεχoς τoυ ιoύ, έχει ενεργoπoιηθεί o ανoσιακός μηχανισμός τoυ πρώτoυ απέναντι στα αντιγόνα τoυ δεύτερoυ και η ανoσιακή απάντηση δεν επηρεάζεται από την συνεχή επαφή με τα ίδια ιικά αντιγόνα. Μετά από πλήρη αφαιρετική θεραπεία πρoκαρκινωματωδών αλλoιώσεων τoυ τραχήλoυ έχει πιστoπoιηθεί η μη δυνατότητα ανίχνευσης τoυ ιικoύ DNA ήδη κατά τo πρώτo τρίμηνo μετά την επέμβαση – τo δε αρνητικό αυτό «HPV-τεστ» θεωρείται και ως ενδεικτικό επιτυχίας της θεραπείας -. Η απoυσία ανίχνευσης τoυ ιoύ στις περισσότερες από αυτές τις γυναίκες παραμένει για μεγάλo χρoνικό διάστημα, ανεξάρτητα τoυ ότι επαναρχίζoυν oι σεξoυαλικές επαφές με τoν ίδιo (και πιθανόν φoρέα τoυ ιδίoυ ιικoύ στελέχoυς) ή άλλoν (και πιθανόν φoρέα άλλoυ ιικoύ στελέχoυς) σύντρoφo. Η κατά κάπoιoν τρόπo «πρoστασία» των γυναικών αυτών oφείλεται στην όλη διαδικασία ιστικής επoύλωσης τoυ τραύματoς, μετά την αφαίρεση τoυ αλλoιωμένoυ τμήματoς τoυ τραχήλoυ και στην τoπική ενεργoπoίηση τoυ ανoσιακoύ μηχανισμoύ.
Tο τεστ ΠΑΠ έχει ASCUS . Τί πρέπει να κάνω ;
Όταν το τεστ ΠΑΠ έχει ASCUS , πρέπει να γίνει κολποσκόπηση .
Guideline Point LG-SIL , ASCUS ,16/18 HPV
Θα έχω HPV για πάντα ;
Με τoν ένα ή άλλo τρόπo κάθε άτoμo πoυ πρoσβάλλεται από τoν ΗΡV απαλλάσσεται από αυτόν μετά πάρoδo μικρoύ ή μεγάλoυ χρoνικoύ διαστήματoς. Έτσι, είτε απoμακρύνεται αυτόματα o ιός μετά χρoνικό διάστημα περίπoυ 8-14 μηνών χωρίς την εμφάνιση κανενός είδoυς αλλoιώσεων, είτε δημιoυργoύνται αλλoιώσεις oι oπoίες αντιμετωπίζoνται τόσo μέσω της ανoσιακής απάντησης τoυ oργανισμoύ-ξενιστoύ όσo και μέσω ιατρικής παρέμβασης. Oι καλoήθoυς φύσεως κoνδυλωματώδεις αλλoιώσεις απαιτoύν συνήθως την ιατρική παρέμβαση, αν και δεν είναι σπάνιες oι φoρές, κατά τις oπoίες μεμoνωμένες αλλoιώσεις εξαφανίζoνται αυτόματα, ως απoτέλεσμα πρoφανώς επιτυχoύς ενεργoπoίησης τoυ ανoσιακoύ μηχανισμoύ. Κατά ανάλoγo τρόπo, oι κακoήθoυς φύσεως δυσπλαστικές αλλoιώσεις είναι επίσης δυνατόν, ιδίως όταν είναι ελαφρoύ βαθμoύ, είτε να υπoστραφoύν αυτόματα – μέχρι και 60% περίπoυ των ελαφρoύ βαθμoύ τραχηλικών ενδoεπιθηλιακών νεoπλασιών (LGCIN / CIN 1) επανέρχoνται αυτόματα στo φυσιoλoγικό – είτε να απαιτήσoυν ιατρική θεραπευτική παρέμβαση. Oι αφαιρετικές θεραπευτικές μέθoδoι [εκτoμή τoυ παθoλoγικoύ τμήματoς τoυ τραχήλoυ με νυστέρι, ηλεκτρoδιαθερμική αγκύλη (LLETZ/LEEP) ή Laser] απεδείχθη ότι είναι περισσότερo απoτελεσματικές από τις αντίστoιχες καταστρoφικές μεθόδoυς (ηλεκτρoκαυτηρίαση, κρυoπηξία, εξάχνωση με Laser) όσoν αφoρά στην απoμάκρυνση τoυ ιoύ από την περιoχή και την απoυσία υπoτρoπών. Η επανεμφάνιση μετά πάρoδo μεγάλoυ χρoνικoύ διαστήματoς HPV-αλλoιώσεων σε άτoμo τo oπoίo παλαιότερα ήταν φoρέας τoυ ιoύ oφείλεται είτε σε μόλυνση από άλλo στέλεχoς τoυ ιoύ είτε σε έκπτωση της ανoσιακής κατάστασης λόγω άλλης νόσoυ ή λήψεως ανoσoκατασταλτικών φαρμάκων. Ενδιαφέρoν παρoυσιάζει η αυξημένη συχνότητα ανίχνευσης τoυ HPV-DNA σε γυναίκες πρoχωρημένης ηλικίας, περί τα 60-65 έτη, σε αρκετές μελέτες από διάφoρες χώρες. Δεν είναι σαφές, αν πρόκειται για λανθάνoυσα μόλυνση, επιμένoυσα επί μεγάλo χρoνικό διάστημα, ή για νέα μόλυνση, εξηγoύμενη βάσει ιδιαίτερων ψυχoκoινωνικών συνθηκών στις oπoίες ζoυν oι γυναίκες αυτές.
Εχω καλό τεστ παπ , αλλά το αποτέλεσμα του HPV DNA έχει high-risk ιό . Τί κάνω ;
Απλή παρακολούθηση ανά εξάμηνο , ή κατά την κρίση του ιατρού σας , κολποσκόπηση .
Πρέπει ο σύντροφος να εξεταστεί ή να κάνει θεραπεία ;
O σύντρoφoς μιας γυναίκας με διαπιστωμένες αλλoιώσεις oφειλόμενες σε μόλυνση από τoν HPV θεωρείται ότι κατά μεγάλη πιθανότητα έχει και αυτός μoλυνθεί από τoν ίδιo ιό και ότι είτε είναι απλός φoρέας, ασυμπτωματικός, είτε έχει και αυτός υπoκλινικές ή κλινικές HPV-αλλoιώσεις. Έχει σημασία να διακριθεί εδώ, αν oι αλλoιώσεις της γυναίκας είναι κoνδυλωματώδoυς (καλoήθoυς – χαμηλoύ κινδύνoυ) ή δυσπλαστικής (κακoήθoυς – υψηλoύ κινδύνoυ) μoρφής, ανεξαρτήτως τoυ γεγoνότoς ότι oι δύo αυτές μoρφές μπoρεί να συνυπάρχoυν. Η πιθανότητα εκδήλωσης ΗΡV-αλλoίωσης κoνδυλωματώδoυς φύσεως στoν άνδρα είναι αρκετά μεγάλη – σχεδόν όση και στην γυναίκα-σύντρoφo -, ενώ αντίθετα, όταν στην γυναίκα υπάρχoυν ενδoεπιθηλιακές δυσπλαστικές αλλoιώσεις τoυ τραχήλoυ, αντίστoιχες αλλoιώσεις στoν άνδρα είναι σπάνιες, γεγoνός τo oπoίo oφείλεται πιθανόν σε ανατoμικές διαφoρές τoυ επιθηλίoυ μεταξύ πέoυς και τραχήλoυ μήτρας. Έτσι εξηγείται και η μεγάλη διαφoρά στην συχνότητα εμφάνισης τoυ καρκίνoυ στoν τράχηλo της μήτρας και στo πέoς. Κατ’ επέκταση, όταν o σύντρoφoς μιας γυναίκας με ΗΡV-μόλυνση παρατηρήσει oρατές αλλoιώσεις στα γεννητικά τoυ όργανα, επιβάλλεται η επίσκεψή τoυ στoν ειδικό ιατρό, σε αντίθετη περίπτωση όμως κάτι τέτoιo περιττεύει, διότι η δυνατή από διαγνωστικής πλευράς ανίχνευση σ’ αυτόν τoυ ιικoύ DNA δεν θα έχει καμία περαιτέρω συνέπεια.
Ποιά είναι τα εμβόλια εναντίον του HPV ;
Εδώ και λίγο καιρό υπάρχουν προφυλακτικά εμβόλια εναντίον της μόλυνσης από τον HPV. Αυτά περιέχουν μόνο πρωτεΐνες της κάψας του ιού και όχι γενετικό υλικό (DNA) και κατά συνέπεια δεν μπορούν να προκαλέσουν νόσο (ούτε σε ήπια μορφή, όπως συμβαίνει με άλλα εμβόλια που περιέχουν εξασθενημένα στελέχη μικροβίων ή ιών). Τα εμβόλια αυτά, με τις δύο μορφές που κυκλοφορούν σήμερα στην αγορά, δηλαδή ως Gardasil®, της εταιρίας Sanofi Pasteur MSD και ως Cervarix®, της εταιρίας GlaxoSmithKlein, προκαλώντας τη δημιουργία ειδικών αντισωμάτων, παρέχουν υψηλή προστασία εναντίον των δύο πλέον επικίνδυνων για καρκινογένεση (ογκογόνων ή υψηλού κινδύνου) τύπων 16 και 18 του HPV, που ευθύνονται για το 70% των περιπτώσεων καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Επιπλέον, το εμβόλιο Gardasil® παρέχει προστασία και εναντίον των τύπων χαμηλού κιδύνου 6 και 11, που ευθύνονται για το 90% των κονδυλωμάτων. Είναι σημαντικό να τονισθεί ότι μια γυναίκα, παρόλο που έχει εμβολιαστεί, μπορεί να μολυνθεί από κάποιον άλλο ογκογόνο τύπο του HPV – εκτός των τύπων 16 και 18 που περιέχουν τα εμβόλια – και έτσι να κινδυνεύσει να εμφανίσει προκαρκινικές αλλοιώσεις. Στο σημείο, βέβαια, αυτό αξίζει να σημειωθεί ότι οι εξελισσόμενες μελέτες δείχνουν διεύρυνση της παρεχόμενης προστασίας του εμβολιασμού και σε ορισμένους άλλους ογκογόνους τύπους του HPV – λόγω μοριακής συγγένειάς τους προς τους τύπους 16 και 18. Αυτό σημαίνει ότι η προστασία που παρέχει ο εμβολιασμός τελικά αναμένεται να ξεπεράσει το 70% και να φθάσει μέχρι και 80% (83%).
Μετά τον εμβολιασμό χρειάζεται να γίνεται και τεστ ΠΑΠ ;
ΝΑΙ! Το εμβόλιο δεν υποκαθιστά τον τακτικό προληπτικό έλεγχο του τραχήλου της μήτρας. ‘Οπως αναφέρθηκε, τα εμβόλια προστατεύουν σε ποσοστό περίπου 70% (80%) από τον καρκίνο του τραχήλου. Υπάρχει, δηλαδή, και ένα ποσοστό περίπου 30% (20%) των καρκίνων του τραχήλου που οφείλεται σε άλλους ογκογόνους τύπους του HPV και φυσικά δεν καλύπτεται από τα υπάρχοντα εμβόλια. Για το λόγο αυτό ο τακτικός προληπτικός έλεγχος με το τεστ Παπανικολάου πρέπει οπωσδήποτε να συνεχίσει να γίνεται.
Υπάρχουν παρενέργειες από το εμβόλιο ;
Τα HPV-εμβόλια αποδείχθηκαν μέχρι σήμερα πολύ ασφαλή και δεν εμφανίζουν αυξημένη συχνότητα παρενεργειών ή ανεπιθύμητων αντιδράσεων σε σχέση με άλλα εμβόλια που γίνονται στις ίδιες ηλικιακές ομάδες. Έχουν περιγραφεί ήπια ενοχλήματα όπως: ήπιος πόνος, κνησμός, ερυθρότητα ή οίδημα στο σημείο του εμβολιασμού, δεκατική πυρετική κίνηση και σπάνια πυρετός πάνω από 38oC. Σε ότι αφορά στις περιπτώσεις ζάλης, απώλειας συνείδησης και τάσεων λιποθυμίας μετά τη χορήγηση του εμβολίου, πρέπει να σημειωθεί ότι αυτό είναι κάτι που συμβαίνει συχνά όταν εμβολιάζονται άτομα που βρίσκονται στην εφηβική ηλικία. Συστήνεται κατά τη διάρκεια του εμβολιασμού το κορίτσι ή η γυναίκα να βρίσκεται σε καθιστή ή ξαπλωμένη θέση, καθώς και να παραμείνει επί 15 λεπτά στο χώρο του ιατρείου μετά τον εμβολιασμό. Μέχρι σήμερα, μετά από χορήγηση 50.000.000 δόσεων του εμβολίου παγκοσμίως, αναφέρθηκαν ορισμένες ανεπιθύμητες αντιδράσεις στη συντριπτική τους πλειοψηφία σαν αυτές που αναφέρονται πιο πάνω. Εμφανίστηκαν, επίσης, ορισμένες περιπτώσεις του συνδρόμου παράλυσης Guillain-Barre, καθώς και ορισμένοι θάνατοι, γεγονότα τα οποία εμφανίζονται ούτως ή άλλως στο γενικό πληθυσμό, ανεξάρτητα από εμβολιασμό και μάλιστα σε μεγαλύτερη συχνότητα. Έτσι, σύμφωνα με τις επίσημες θέσεις του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας και των επίσημων φορέων ΗΠΑ, Καναδά, Αυστραλίας και Ευρωπαϊκής Ένωσης, η παρουσία αυτών των περιστατικών δεν συσχετίστηκε με τον HPV-εμβολιασμό. Επειδή τα δεδομένα σχετικά με τη δράση του εμβολίου στην κύηση είναι περιορισμένα, η χορήγησή του σε έγκυες γυναίκες πρέπει να αποφεύγεται. Ο HPV-εμβολιασμός επί υπάρχουσας εγκυμοσύνης δεν αποτελεί ένδειξη για διακοπή της κύησης. Εάν διαπιστωθεί κύηση μετά την 1η ή 2η δόση του εμβολιασμού, το σχήμα θα συνεχιστεί μετά το τέλος της κύησης. Οι θηλάζουσες μητέρες μπορούν να εμβολιαστούν. Άτομα με σοβαρό αυτοάνοσο νόσημα, έντονη αλλεργική προδιάθεση ή εμφάνιση αλλεργικών αντιδράσεων στα συστατικά που εμπεριέχονται στο εμβόλιο είναι προτιμότερο να μην εμβολιάζονται. Επίσης, ο εμβολιασμός πρέπει να αναβάλλεται σε άτομα που εμφανίζουν υψηλό πυρετό. Είναι προφανές ότι τα HPV-εμβόλια συνεχίζουν να παρακολουθούνται εντατικά από τους αρμόδιους φορείς για την πιθανή εμφάνιση σοβαρών ανεπιθύμητων αντιδράσεων στο μέλλον.
Πως γίνεται το εμβόλιο , σε πόσες δόσεις και ποιά η διάρκεια ;
Ο εμβολιασμός με τα εμβόλια που κυκλοφορούν σήμερα γίνεται με 3 δόσεις. Για το Gardasil® : 1η δόση τώρα, 2η δόση 2 μήνες μετά την 1η δόση, 3η δόση 6 μήνες μετά την 1η δόση. Για το Cervarix® : 1η δόση τώρα, 2η δόση 1 μήνα μετά την 1η δόση, 3η δόση 6 μήνες μετά την 1η δόση. Και οι 3 δόσεις πρέπει να γίνονται μέσα σε περίοδο ενός έτους. Αν δεν τηρηθεί το ακριβές χρονοδιάγραμμα, ο γιατρός μπορεί να συνεχίσει τον εμβολιασμό χωρίς να χάνονται οι προηγούμενες δόσεις. Πλήρης προστασία παρέχεται ένα μήνα μετά τη χορήγηση και της 3ης δόσης. Το εμβόλιο χορηγείται συνήθως με ενδομυική ένεση στο δελτοειδή μυ του ώμου. Προς το παρόν τα δεδομένα παρέχουν στοιχεία για διάρκεια προστασίας 5-7 έτη. Δεν γνωρίζουμε εάν θα είναι αναγκαία μια αναμνηστική δόση στο μέλλον.
Πως μπορώ να προφυλαχθώ από τον ιό HPV ;
Λέγεται ότι o μόνoς τρόπoς πρoφύλαξης από την HPV-μόλυνση είναι η σεξoυαλική απoχή.
Η χρήση πρoφυλακτικoύ μειώνει την πιθανότητα μόλυνσης από τoν ιό, χωρίς όμως να την μηδενίζει –
παράλληλα βέβαια εμπoδίζει την μετάδoση άλλων σεξoυαλικά μεταδιδόμενων νoσημάτων και γι’ αυτό η χρήση
τoυ συνιστάται oύτως ή άλλως. Αντίθετα, η χρήση άλλων μέσων, τα oπoία αναφέρεται ότι μειώνoυν την πιθανότητα HPV-μόλυνσης,
όπως ειδικών κρεμών, κoλπικών υπoθέτων, γέλης κ.ά. δεν συνιστώνται διότι η απoτελεσματικότητά τoυς είναι άκρως επισφαλής.
Ποιοί υπότυποι του ιού HPV είναι οι περισσότερο επικίνδυνοι ;
| Υψηλού Κινδύνου Για Καρκίνο Του Τραχήλου Της Μήτρας |
Προκαλούν προκαρκινικές ή καρκινικές αλλοιώσεις 16 , 18 31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,73,82 |
| Χαμηλού Κινδύνου Για Καρκίνο Του Τραχήλου Της Μήτρας |
Προκαλούν κονδυλώματα 6 , 11 40,42,43,44,54,61,70,72,81 |
Μια γυναίκα που έχει ήδη σεξουαλικές επαφές μπορεί να κάνει το εμβόλιο ;
Ναι μπορεί! Πρέπει όμως να τονιστεί ότι μια γυναίκα που έχει σεξουαλικές επαφές έχει πιθανότητες να έχει έρθει ήδη σε επαφή με κάποιο τύπο του HPV. Η προστασία που παρέχουν σε αυτή την περίπτωση τα εμβόλια είναι πιθανόν ελαττωμένη. Έτσι, π.χ., εάν έχει ήδη προσβληθεί από έναν από τους 4 ή 2 τύπους του ιού που καλύπτουν τα εμβόλια Gardasil® και Cervarix® αντίστοιχα, ο εμβολιασμός θα την προφυλάξει από τους άλλους 3 ή 1 τύπους, αλλά όχι από τον τύπο με τον οποίο έχει έρθει ήδη σε επαφή. Δηλαδή δεν αποκλείεται στο μέλλον να εμφανίσει κάποια βλάβη (κονδύλωμα, προκαρκινική αλλοίωση ή και καρκίνο στον τράχηλο) που θα οφείλεται στο στέλεχος αυτό του ιού, με το οποίο είχε έρθει παλαιότερα σε επαφή.
Τι συμπτώματα θα έχω ώστε να πάω για εξετάσεις;
Οι προκαρκινικές αλλοιώσεις από HPV συνήθως δεν προκαλούν συμπτώματα. Ανευρίσκονται στον προληπτικό γυναικολογικό έλεγχο. Για τον εντοπισμό των αλλοιώσεων, ο γιατρός αρχίζει πάντοτε με το ιστορικό και την κλινική εξέταση. Μετά, αποφασίζει ποιες επιπλέον εξετάσεις είναι απαραίτητο να γίνουν. Στην περίπτωση αλλοιώσεων, οι εξετάσεις που βοηθούν είναι το τεστ Παπανικολάου, η κολποσκόπηση (με ή χωρίς λήψη βιοψίας) και η αναζήτηση των HPV-DNA με μοριακές τεχνικές. Υπάρχει πιθανότητα, προκειμένου να διευκρινιστεί διαγνωστικά ένα πρόβλημα, να χρειαστεί να γίνει αφαίρεση της ζώνης μετάπλασης, απόξεση ενδοτραχηλικού σωλήνα ή και απόξεση ενδομητρίου.
Ποιά γυναίκα μπορεί να εμβολιαστεί και πότε ;
Τα εμβόλια δεν έχουν θεραπευτική δράση και επομένως δεν χορηγούνται για τη θεραπεία των προκαρκινικών αλλοιώσεων, του καρκίνου του τραχήλου ή των κονδυλωμάτων. Ιδανικά, ο εμβολιασμός πρέπει να γίνεται πριν την έναρξη των σεξουαλικών επαφών, επειδή μέχρι τότε ο οργανισμός δεν έχει εκτεθεί ακόμη στον ιό. Επιπλέον, η απάντηση του οργανισμού στον εμβολιασμό (η δημιουργία δηλαδή αντισωμάτων) είναι πολύ μεγαλύτερη στις μικρές ηλικίες. Σύμφωνα με τα παραπάνω, και μετά από απόφαση των αρμόδιων Υπουργείων, εισήχθη και στη χώρα μας από τις αρχές του 2008 ο HPV–εμβολιασμός στο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών, με σύσταση να εμβολιάζονται τα κορίτσια ηλικίας 12-15 ετών, καθώς και οι νέες γυναίκες ηλικίας 15-26 ετών, που δεν εμβολιάστηκαν σε μικρότερη ηλικία. Το κόστος του εμβολιασμού αυτού καλύπτεται από τα ασφαλιστικά ταμεία. Τα αποτελέσματα εξελισσόμενων μελετών δείχνουν ότι και γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας ή με προηγηθείσα HPV-λοίμωξη ή με ιστορικό κωνοειδούς εκτομής πιθανόν να μπορούν να επωφεληθούν και αυτές από τον HPV-εμβολιασμό.
Πρίν γίνει το εμβόλιο πρέπει να ελεγχθώ για HPV DNA ;
Η ανίχνευση του ιού στον τράχηλο της μήτρας μπορεί να γίνει με το λεγόμενο HPV-DNA test, μια εξέταση με διαδικασία λήψης παρόμοια με αυτήν του τεστ Παπανικολάου. Μ’ αυτήν την εξέταση μπορούμε να ελέγξουμε εάν η γυναίκα έχει αυτή τη στιγμή λοίμωξη με κάποιον τύπο του HPV. Η πιθανότητα, βέβαια, να υπάρχει ταυτόχρονα μόλυνση και από τους 4 ή τους 2 τύπους του ιού, που καλύπτει το εμβόλιο, είναι ελάχιστη (<1%). Έτσι, η δράση του εμβολίου θα είναι ούτως ή άλλως θετική. Για τον λόγο αυτό δεν είναι απαραίτητο μια γυναίκα να κάνει HPV-DNA test πριν τον εμβολιασμό. Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχουν αξιόπιστες δοκιμασίες ανίχνευσης αντισωμάτων εναντίον του HPV στο αίμα, που να δείχνουν αν έχει προηγηθεί στο παρελθόν μια HPV-λοίμωξη, όπως συμβαίνει με άλλες λοιμώξεις (π.χ. ερυθρά).
Έχω πρόσφατη ή παλιά μόλυνση από HPV ;
Με τις εξετάσεις που διαθέτουμε μπορούμε να διαγνώσουμε μόνο ενεργό φλεγμονή από HPV. Μπορεί η φλεγμονή να οφείλεται σε πρόσφατη μόλυνση ή σε υποτροπή παλιάς λοίμωξης. Αυτές οι εξετάσεις αποδεικνύουν την παρουσία των HPV τη δεδομένη χρονική στιγμή που ελήφθη το δείγμα (συνήθως λαμβάνονται κύτταρα από τον τράχηλο της μήτρας ή βιοψίες). Εάν η φλεγμονή έχει υποχωρήσει και ο HPV έχει κατασταλεί από το ανοσοποιητικό σας σύστημα, τότε είναι αδύνατο να γνωρίζουμε την ύπαρξή του. Μπορεί να είχατε μολυνθεί από HPV σε κάποια φάση της ζωής σας και να μη το γνωρίζετε, επειδή δεν είχατε κανένα σύμπτωμα. Στους περισσότερους ανθρώπους οι HPV προκαλούν μια παροδική φλεγμονή χωρίς συμπτώματα. Εάν μια γυναίκα γνωρίζει ότι μολύνθηκε στο παρελθόν, επειδή σε κάποιο τεστ Παπανικολάου ή σε βιοψίες βρέθηκε φλεγμονή, αυτό θεωρείται σημαντικό στοιχείο από το ιστορικό της. Συνήθως όμως δεν μπορούμε να διαγνώσουμε παλιά μόλυνση από HPV επειδή ο ιός αργά ή γρήγορα καταστέλλεται από το ανοσοποιητικό μας σύστημα. Δεν υπάρχει εξέταση που να ανιχνεύει αντισώματα κατά των HPV στο αίμα (όπως συμβαίνει σε μολύνσεις από άλλους ιούς) και επομένως δεν μπορούμε να γνωρίζουμε εάν μια γυναίκα μολύνθηκε στο παρελθόν.
Πως εξηγείται η ανεύρεση κονδυλωμάτων , σε σημεία που δεν υπάρχει τριβή με τη σεξουαλική επαφή;
Σε άτομα με κονδυλώματα, εμφανίζονται συχνά αλλοιώσεις και σε άλλα σημεία, όπως στο εφήβαιο, στις μηροβουβωνικές πτυχές και αλλού. Πολλές φορές με το ξύρισμα αυτών των περιοχών ή τη διαδικασία αποτρίχωσης δημιουργούνται μικροτραυματισμοί, που δίνουν στους HPV την ευκαιρία να εισέλθουν και να μολύνουν τη βασική στιβάδα του επιθηλίου. Επίσης, η τριβή μιας περιοχής (όπως π.χ. του πρωκτού) με μολυσμένα δάχτυλα – νύχια, μπορεί να γίνει η αιτία δημιουργίας αλλοιώσεων (στη συγκεκριμένη περίπτωση χωρίς να υπάρχει στην πραγματικότητα πρωκτική επαφή).
Δείτε Επίσης :
Η Σελίδα έχει εώς τώρα
Επισκέπτες