Ο Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος είναι άσχημο νόσημα . Ο μαιευτήρας είναι συνήθως ο δεύτερος ιατρός (μετά τον ρευματολόγο) που καλείται να αντιμετωπίσει αυτή την νόσο διότι οι περισσότερες ασθενείς είναι γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας . Αλλες ιατρικές ειδικότητες που αντιμετωπίζουν τον ΣΕΛ είναι η νεφρολογία , η αιματολογία και η δερματολογία . Κατά την εγκυμοσύνη όμως η νόσος παρουσιάζει σοβαρές εξάρσεις , οι ασθενείς διπλασιάζονται (μητέρα και παιδί) , η φυσιολογία αλλάζει (αλλαγές στα νεφρά , στο αίμα κλπ από την εγκυμοσύνη) και συνήθως τα προβλήματα πληθαίνουν . Ο μαιευτήρας / γυναικολόγος καλείται να βρίσκεται "υπ ατμόν" σε όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και να συνεργάζεται στενά με τους συναδέλφους , έτσι ώστε να υπάρχει τόσο η έγκαιρη τροποποίηση της αγωγής αλλά όσο και η δυνατότητα έγκαιρης παρέμβασης . Η Εγκυμοσύνη με Συστηματικό Ερυθηματώδη Λύκο κάνει συνήθως όλη την ομάδα των θεράποντων ιατρών (όχι μόνον τον μαιευτήρα) να χάνουν τον ύπνο τους .

Ως γνωστόν, ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (ΣΕΛ) είναι αυτοάνοση ρευματοειδής νόσος, που χαρακτηρίζεται από δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος και παραγωγή αυτοαντισωμάτων, που οδηγεί σε χρόνια φλεγμονή πολλαπλών οργάνων. Προσβάλλει κυρίως γυναίκες που βρίσκονται σε αναπαραγωγική ηλικία, ενώ είναι δυνατόν να προσβληθούν άτομα (άνδρες, γυναίκες) οποιασδήποτε ηλικίας . Ο Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος είναι κυρίως "γυναικεία" νόσος με την έννοια ότι για κάθε δώδεκα γυναίκες με ΣΕΛ αντιστοιχεί ένας άνδρας . Οι γυναίκες με Συστηματικό Ερυθηματώδη Λύκο (ΣΕΛ) εξακολουθούν να αντιμετωπίζουν σημαντικά προβλήματα κατά την εγκυμοσύνη . Οι πρόοδοι στους τομείς της παθοφυσιολογίας και στην διάγνωση και ένας μεγαλύτερος αριθμός θεραπευτικών επιλογών για τη θεραπεία του ΣΕΛ , έχουν βελτιώσει κατά πολύ το περιγεννητικό αποτέλεσμα . Ωστόσο , παρά τις εξελίξεις αυτές, ο κίνδυνος για σημαντική νοσηρότητα τόσο για τη μητέρα και το έμβρυο , εξακολουθεί να υφίσταται .

Η αλληλεπίδραση του λύκου και της εγκυμοσύνης είναι παρα πολύ πολύπλοκη . Τα βασικά δεδομένα για τα οποία υπάρχει συμφωνία ώς επί του παρόντος (2014)είναι ότι :

Η εγκυμοσύνη μπορεί να μιμηθεί τις κλινικές εκδηλώσεις του Λύκου, ιδιαίτερα η προεκλαμψία / εκλαμψία
Η κύηση συνδέεται στο 50-60% των περιπτώσεων με κλινική έξαρση του ΣΕΛ
Οι εκδηλώσεις της έξαρσης είναι συνήθως νεφρικές και αιματολογικές
Σοβαρές εξάρσεις συμβαίνουν στο 10% των εγκύων με Λύκο
Ο κίνδυνος για το έμβρυο παραμένει σε υψηλά επίπεδα
Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος αυτόματης αποβολής , 4,8 φορές περισσότερο από τις έγκυες χωρίς ΣΕΛ
Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος πρόωρου τοκετού 6,8 φορές περισσότερο από τις έγκυες χωρίς ΣΕΛ
Είναι καλά τεκμηριωμένο ότι το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο και τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα συνδέονται στενά με την αυτόματη αποβολή
Η Χαμηλή δόση ασπιρίνης ή ηπαρίνη βελτιώνει την έκβαση για το εμβρύο (όχι απαραίτητα για τη μητέρα)
Ο χρονικός προγραμματισμός μιας εγκυμοσύνης , έτσι ώστε να συμπέσει με μια περίοδο ηρεμίας της νόσου για τουλάχιστον 6 μήνες αυξάνει σημαντικά τις πιθανότητες για μια υγιή και ομαλή εγκυμοσύνη τόσο για τη μητέρα όσο και για το μωρό .

Πορεία Νόσου

Υποκλινική νόσος: Παρουσία µόνον ορολογικών δεικτών χωρίς κλινική συµπτωµατολογία.
Πρώιµη νόσος: Νόσος που υπάρχει για λιγότερο από 1-2 χρόνια. Ιστική βλάβη συνήθως µικρή και αναστρέψιµη.
Εγκατεστηµένη νόσος: Νόσος που υπάρχει περισσότερο από 1-2 χρόνια. Ιστική βλάβη συνήθως µεγάλη και ίσως µη αναστρέψιµη.

Δραστικότητα Του Λύκου Στην Κύηση

Η κατανάλωση των παραγόντων του συμπληρώματος και κατά συνέπεια η μειωσή τους στον ορό , έχει θεωρηθεί ότι αντικατοπτρίζει ενεργή νόσο . Θεωρείται δηλαδή ένα αξιόπιστος προγνωστικός δείκτης . Πολλοί ασθενείς με Λύκο παρουσιάζουν παρόμοια πορεία των anti-dsDNA αντισωμάτων και των επιπέδων συμπληρώματος , με την ενεργητικότητα της νόσου . Εμφανίζεται δηλαδή αύξηση των αντι-dsDNA και μείωση του C3 με ταυτόχρονη αύξηση των συμπτωμάτων της νόσου .

Υπάρχει όμως μια υποκατηγορία ασθενών που παρουσιάζουν παρατεταμένη χρονικά αύξηση του αντι-dsDNA και μείωση του C3 και δεν παρουσιάζουν συμπτώματα . Αυτές οι ασθενείς λέγεται ότι διανύουν μια serologically active clinically quiescent (SACQ) περίοδο , δηλαδή μια περίοδο ενεργούς ορολογικά νόσου , αλλά ανενεργούς κλινικά . Σε αυτές τις ασθενείς υπάρχει διχογνωμία εάν θα πρέπει να χορηγείται θεραπεία ή όχι .

Σε αυτή την ορολογικά ενεργή περίοδο αλλά ανενεργή κλινικά , υπάρχει και το ερώτημα της υποκλινικής προόδου της νόσου , εάν δηλαδή υπάρχει μια μικρή , υποκλινική , μή ανιχνεύσιμη βλάβη οργάνων , η οποια προχωράει με αργούς ρυθμούς , βλάβη τόσο μικρή που μπορεί να γίνει αντιληπτή σε δεκαετίες .

Υπάρχουν ασθενείς που διανύουν αυτήν την περίοδo από ταα 20 μέχρι π.χ τα 35 . Αυτές οι ασθενείς ενδεχομένως να λαμβάνουν την μικρότερη δόση κορτιζόνης ή plaquenil ή και τίποτε . Για αυτές τις γυναίκες , η βιβλιογραφία δεν καθορίζει σαφώς εάν ισχύει ο κανόνας της εξαμήνου ύφεσης της νόσου πρίν την εγκυμοσύνη .

Στην πραγματικότητα , δεν υπάρχει και σαφής ορισμός της ύφεσης της νόσου .

Χρειάζεται μόνον να είναι κλινική η ύφεση της νόσου για ένα εξάμηνο πρίν την εγκυμοσύνη ;
Χρειάζεται να είναι κλινική αλλά και απολύτως ορολογική η ύφεση της νόσου πρίν την εγκυμοσύνη ;
Χρειάζεται να υπάρχει κλινική ύφεση , χαμηλά επίπεδια anti-dsDNA και φυσιολογικό C3 ή μπορεί να είναι κλινική ύφεση , χαμηλά επίπεδια anti-dsDNA , και ελαφρώς μειωμένο C3 ;
Tί γίνεται στην περίπτωση που για μια δεκαετία μια γυναίκα έχει κλινική ύφεση , χαμηλά επίπεδα anti-dsDNA , και ελαφρώς μειωμένο C3 , χωρίς αγωγή ;
Tί γίνεται στην περίπτωση που για μια δεκαετία μια γυναίκα έχει κλινική ύφεση , χαμηλά επίπεδα anti-dsDNA , και ελαφρώς μειωμένο C3 , με αγωγή ;

Αυτά τα ερωτήματα (και με άλλους παράγοντες , όχι μόνο το C3 και το anti-dsDNA) είναι δύσκολο να απαντηθούν . Γενικά πάντως , η κλινική ύφεση , δηλαδή η ύφεση των συμπτωμάτων είναι εκείνη που είναι σημαντική για την εγκυμοσύνη και όχι τα υποκλινικά ορολογικά δεδομένα . Επίσης σημαντικότατο ρόλο παίζει το είδος της έξαρσης της νόσου με την νεφρίτιδα και την πνευμονίτιδα / ορογονίτιδα να είναι πιό σημαντικές από τις δερματικές εκδηλώσεις .

Γενικές Αρχές Για Τον ΣΕΛ και την Εγκυμοσύνη / Γονιμότητα

Η νόσος δεν αποτελεί αντένδειξη για κύηση . Η εγκυμοσύνη όμως θα πρέπει να είναι προγραμματισμένη και καλύτερα η νόσος να μην είναι σε έξαρση και να έχει διακοπεί η λήψη ορισμένων φαρμάκων πριν την κύηση . Κατά την κύηση ή και αμέσως μετά στην λοχεία ίσως παρατηρηθεί ήπια έξαρση της νόσου . Οσες από τις έγκυες λαμβάνουν κορτικοστεροειδή είναι πιθανότερο να εμφανίσουν υπέρταση ή διαβήτη κύησης ή και νεφρικές διαταραχές . Οι αποβολές είναι πιο συχνές στις γυναίκες που έχουν το αντίσωμα του λύκου και αυξημένο τίτλο αντισωμάτων για τις καρδιολιπίνες . Τα περισσότερα νεογνά γεννιούνται φυσιολογικά , ορισμένα όμως μπορεί να εμφανίσουν νεογνικό λύκο που το κύριο χαρακτηριστικό του είναι το συγγενές καρδιακό block . Ενδιαφέρον είναι το γεγονός ότι από τα παιδιά που γεννιούνται με συγγενές block η μία στις 3 μητέρες είχαν ή θα έχουν στο μέλλον νόσο του κολλαγόνου , και γενικότερα , καλό είναι να ελέγχονται οι συγκεκριμένες μητέρες για την πιθανότητα αδιάγνωστου μέχρι τώρα ρευματοειδούς νοσήματος . Η γυναίκα με ΣΕΛ μπορεί να μείνει έγκυος και να φέρει σε πέρας την κύηση με ασφάλεια αν η κύηση προγραμματιστεί και αν έχει καλή και στενή παρακολούθηση τόσο από τον μαιευτήρα όσο και από τον ρευματολόγο της και πιθανό και από άλλες ειδικότητες αν χρειαστεί (π.χ αιματολόγο,νεφρολόγο κλπ) .

Διάγνωση Της Έξαρσης Του Λύκου Στην Κύηση

Η διάγνωση της έξαρσης του λύκου στην εγκυμοσύνη παρουσιάζει δυσκολίες . Πολλές φυσιολογικές αλλαγές στην κύηση και πολλές αμιγώς μαιευτικές επιπλοκές μπορούν να μιμιθούν την έξαρση της νόσου . Για παράδειγμα , η ελαφριά θρομβοπενία , η αναιμία , το οίδημα , η ελαφριά τααχύπνοια (που μπορεί να ερμηνευτεί ώς δύσπνοια) μπορούν όλες να μιμιθούν την έναρξη της έξαρσης . Τα επίπεδα συμπληρώματος μπορούν επίσης να βρεθούν αυξημένα στην εγκυμοσύνη . Τα επίπεδα C3 και C4 πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή διότι ακόμα και μια μικρή αύξηση αυτών ενώ ακόμα βρίσκονται εντός φυσιολογικών ορίων , μπορεί να σημαίνει την έναρξη της έξαρσης της νόσου .

Πιό συγκεκριμένα , είναι αρκετά δύσκολο να διαφοροδιαγνωστεί η νεφρική έξαρση της νόσου απο την προεκλαμψία αφού και τα δύο νοσηματα μοιράζονται ως κοινά χαρακτηριστικα την πρωτεϊνουρία , την υπέρταση και την θρομβοπενία .

Αυξανόμενοι τίτλοι Anti-ds DNA , σε συνδυασμό με χαμηλό C3 , σχετίζονται με νεφρίτιδα λύκου . Ο συνδυασμός αυτός μπορεί σε μερικές περιπτώσεις να προβλέψει την έξαρση της νόσου ακόμα και στην εγκυμοσύνη . Ο περιοδικός έλεγχος αυτοαντισωμάτων και συμπληρώματος είναι απαραίτητος ιδίαίτερα στην εγκυμοσύνη .

Φαρμακολογική Αντιμετώπιση Του Συστηματικού Ερυθηματώδους Λύκου Στην Κύηση

Τα κορτικοστεροειδή έχουν χρησιμοποιηθεί εκτενώς και με ασφάλεια σε ασθενείς με ΣΕΛ κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης . Με την εξαίρεση των φθοριούχων ενώσεων (dexamethasone και βηταμεθαζόνη), τα κορτικοστεροειδή ως επί το πλείστον απενεργοποιούνται από τις πλακούντιακές υδροξυλάσες . Στην περίπτωση της μητρικής χορήγησης πρεδνιζόνης ή πρεδνιζολόνης , το επίπεδο στο αίμα του εμβρύου είναι σχεδόν 10% του αντίστοιχου μητρικού , δηλαδή πολύ μικρό για να προκαλέσει προβλήματα . Επίσης , το εμβρυϊκό ήπαρ δεν είναι τόσο ικανό να μετατρέψει την πρεδνιζόνη στους ενεργούς μεταβολίτες της . Ως εκ τούτου , η χαμηλή έως μέτρια δόση στην μητέρα χορήγηση πρεδνιζόνης δεν θα έχει μεγάλη επίδραση στο έμβρυο . Μια χαμηλή δόση πρεδνιζόνης μπορεί να έχει ένα προφυλακτικό ρόλο στην πρόληψη της μητέρας από την έξαρση του ΣΕΛ χωρίς πολλές παρενέργειες στο έμβρυο . Παρά την έλλειψη σχετικής άμεσης επίδραση στο μωρό, τα κορτικοστεροειδή μπορούν, ιδιαίτερα σε υψηλές δόσεις (> 20 mg / ημέρα), να προκαλέσουν προκαλούν σημαντικά ιατρικά και μαιευτικά προβλήματα , όπως ο διαβήτης , η υπέρταση , η προεκλαμψία και την πρόωρη ρήξη των μεμβρανών . Σε περιπτώσεις σοβαρής δραστηριότητας της νόσου , η ενδοφλέβια χορήγηση σε παλμούς 250 ή 500 mg μεθυλπρεδνιζολόνης μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί με ασφάλεια (33).

Τα Ανθελονοσιακά χρησιμοποιούνται εκτενώς στη διαχείριση του ΣΕΛ , και αποτελούν έναν τρόπο να «ξεφύγουμε» απο την υπερβολική δοσολογία σε κορτιζόνη . Έχουν διάφορους τρόπους φαρμακολογικής δράσης , όπως την τροποποίηση της ανοσοποιητικής απάντησης με αποτέλεσμα την προστασία έναντι των εξάρσεων , μια αντι αιμοπεταλιακή δράση που εμποδίζει τη συνάθροιση των αιμοπεταλίων και την δημιουργία θρόμβων , και την μείωση του επιπέδου της χοληστερόλης . Ορισμένες μελέτες έχουν τεκμηριώσει την ασφάλεια του εμβρύου στην μητρική ανθελονοσιακή θεραπεία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης , και μια έρευνα το 2002 έδειξε ότι η πλειοψηφία των εμπειρογνωμόνων του Λύκου έτειναν να συνεχίσει αυτό το φάρμακο κατά τη διάρκεια της κύησης (34,35) . Ωστόσο, το φάρμακο μπορεί να διαπεράσει τον πλακούντα . Δεσμεύεται ισχυρά σε χρωματισμένους ιστούς , ειδικά τον εμβρυϊκό αμφιβληστροειδή . Η Υδροξυχλωροκίνη κατά πολλούς δεν πρέπει να σταματήσει στην αρχή της εγκυμοσύνης , διότι αυτό θα μπορούσε να επιταχύνει μια έξαρση της νόσου . Ο μεγάλος χρόνος ημιζωής του φαρμάκου σημαίνει ότι το έμβρυο θα συνεχίσει να είναι εκτεθημένο στο φάρμακο για αρκετές εβδομάδες , ακόμη και μετά τη διακοπή . Ως μια πιο προσεκτική στρατηγική , οι ασθενείς με ΣΕΛ πρέπει να έχουν μια σταθερή κατάσταση της νόσου , και η αντιμετώπιση να είναι χωρίς ανθελονοσιακά κατά την προετοιμασία για μια πιθανή εγκυμοσύνη (36-38) . Ως μαιευτήρες , προτιμούμε την αύξηση της δοσολογίας της κορτιζόνης για την αντιμετώπιση των εξάρσεων και για την προφύλαξη από αυτές .

Ειδική Θεραπεία Για Τις Εξάρσεις Του Λύκου Στην Εγκυμοσύνη

Η ειδική θεραπεία για τις εξάρσεις του λύκου εξαρτάται από τη σοβαρότητα και τη συμμετοχή οργάνων . Η αρθρίτιδα και το εξάνθημα μπορούν να αντιμετωπιστούν με μη στεροειδή αντι-φλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ), με πρεδνιζολόνη χαμηλής δόσης (έως 10 mg / ημέρα) ή υδροξυχλωροκίνη . Η ορογονίτιδα συνήθως ανταποκρίνεται στην πρεδνιζολόνη χαμηλής δόσης . Η νεφρική ή οι νευροψυχιατρικές συμμετοχές και άλλες σοβαρές εκδηλώσεις , όπως η δερματική αγγειίτιδα χρειάζονται πιο επιθετική θεραπεία . Σε αυτές τις περιπτώσεις , χρησιμοποιούνται υψηλότερες δόσεις πρεδνιζολόνης . Προκειμένου να επιτευχθεί ο στόχος της η ταχείας απόσυρσης της πρεδνιζολόνης χωρίς όμως να αφεθεί ο ΣΕΛ χωρίς θεραπεία , υποστηρίζεται από αρκετούς η χρήση της αζαθειοπρίνης . Αυτή είναι συνήθως καλά ανεκτή και έχει χρησιμοποιηθεί σε πολλές έγκυες γυναίκες με αυτοάνοσα νοσήματα .
Η Ιβουπροφαίνη και η δικλοφενάκη είναι γενικά ασφαλείς κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης , αλλά θα πρέπει να αποφεύγονται μετά από τις 34 εβδομάδες κύησης (λόγω του κινδύνου πρόωρου κλεισίματος του βοτταλείο πόρου ).
Η αναλγησία βασίζεται επίσης και στην παρακεταμόλη (και ενδεχομένως και στην κωδεΐνη ) . Συχνά απαιτούνται και αντιυπερτασικά φάρμακα σε έγκυες γυναίκες με ΣΕΛ, αλλά πολλά από τα πιο κοινά φάρμακα σε αυτή την ομάδα αντενδείκνυνται κατά την εγκυμοσύνη (αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου, ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης, διουρητικά), δεδομένου της τοξικότητάς τους σχετικά με τα νεφρά του εμβρύου (προκαλούν εμβρυϊκή νεφρική ανεπάρκεια και ολιγάμνιο) . Έτσι, η θεραπεία της υπέρτασης πριν από τη σύλληψη ή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης βασίζεται σε παλιά φάρμακα όπως μεθυλντόπα (aldomet) , νιφεδιπίνη (adalat) και labetalol .

Στρατηγικές Για Την Βελτίωση Του Αποτελέσματος Στην Κύηση Με Λύκο

Πρίν την σύλληψη

Παρόλο που οι ασθενείς με Λύκο μπορούν θεωρητικά τουλάχιστον , να αναπτύξουν πρώϊμη ωοθηκική ανεπάρκεια από αυτοάνοση αντίδραση εναντίον των ωοθηκών , από διαταραγμένη υποθαλαμο-υποφυσιακή λειτουργία , ή ακόμα και από ελαττωμένο ωοθηκικό απόθεμα , οι μέχρι τώρα μελέτες υποστηρίζουν ότι οι γυναίκες με Λύκο είναι εξίσου γονιμες με τις γυναίκες χωρίς Λύκο . Η εξαίρεση σε αυτόν τον γενικό κανόνα εμφανίζεται όταν χρησιμοποιούνται κυτταροτοξικά ανοσοκατασταλτικά φάρμακα για την αντιμετώπιση του Λύκου πρίν την σύλληψη .

Oktem O, Guzel Y, Aksoy S, Aydin E, Urman B. Ovarian function and r eproductive outcomes of female patients with systemic lupus erythematosus and the strategies to preserve their fertility. Obstet Gynecol Surv. 2015;70(3):196–210.

Η κυκλοφωσφαμίδη είναι η περισσότερο τοξική για την ωοθηκική λειτουργία και μπορεί να οδηγήσει σε πρώϊμη , και μη αναστρέψιμη , ωοθηκική ανεπάρκεια , και αυτό εξαρτάται από την δοσολογία αυτής , την χρονική διάρκεια εφαρμογής της και - φυσικά - την ηλικία της ασθενούς .

Mok CC, Lau CS, Wong RW. Risk factors for ovarian failure in patients with systemic lupus erythematosus receiving cyclophosphamide therapy. Arthritis Rheum. 1998;41(5):831–837.

Είναι γενικά αποδεκτό ότι η έναρξη της θεραπείας με κυκλοφωσφαμίδη σε μεγαλύτερη ηλικία , καθώς και η συνολική αθροιστική δόση , αποτελούν παράγοντες κινδύνου για ωοθηκική ανεπάρκεια .

Wang CL, Wang F, Bosco JJ. Ovarian failure in oral cyclophosphamide treatment for systemic lupus erythematosus. Lupus. 1995;4(1):11–14.
Appenzeller S, Blatyta PF, Costallat LT. Ovarian failure in SLE patients using pulse cyclophosphamide: comparison of different regimes. Rheumatol Int. 2008;28(6):567–571.

Gasparin AA, Souza L, Siebert M, et al. Assessment of anti-Mullerian hormone levels in premenopausal patients with systemic lupus erythematosus. Lupus. 2016;25(3):227–232.

Όταν υπάρχουν σκέψεις για εγκυμοσύνη , η φαρμακευτική αγωγή της ασθενούς πρέπει να αναθεωρηθεί . Τα ΜΣΑΦ είναι ασφαλή κατά την εγκυμοσύνη , εκτός από το τρίτο τρίμηνο , στο οποίο ενδεχομένως να προκαλέσουν πρώϊμη σύγκλειση του Βοττάλειο πόρου .

Η χαμηλή δόση ασπιρίνης , η οποία χρησιμοποιείται για την πρόληψη της προεκλαμψίας θεωρείται επίσης ασσφαλής .

Η νιφεδιπίνη , η μεθυλντόπα και η υδραλαζίνη μπορούν να χρησιμοποιηθούν .

Οι αναστολείς ενζύμου απαγορεύονται .

Shotan A, Widerhorn J, Hurst A, Elkayam U. Risks of angiotensin-converting enzyme inhibition during pregnancy: experimental and clinical evidence, potential mechanisms, and recommendations for use. Am J Med. 1994;96(5):451–456.

η υδροξυχλωροκίνη επιτρέπεται και συνήθως ενθαρύνεται η χρήση της καθ'όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης επειδή έχει δοκιμαστεί και έχει βρεθεί ότι πιθανόν να προφυλάσσει και το νεογνό από συγγενές καρδιακό block . Τα γλυκοκορτικοειδή μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν .

Αναθεωρημένα ταξινομικά κριτήρια συστηματικού ερυθηματώδους λύκου (1982)

1	Εξάνθημα Παρειών	Σταθερό ερύθημα , επίπεδο ή με έπαρμα , στις προεξοχές των παρειών , το οποίο συνήθως αφήνει ελεύθερες τις ρινοπαρειακές πτυχές
2	Δισκοκειδές Εξάνθημα	Ερυθηματώδεις επηρμένες κηλίδες με συγκολλημένες κερατωτιτκές φολίδες και λεμφοζιδιακή απόφραξη . Σε παλαιότερες αλλοιώσεις μπορεί να υπάρχουν ατροφικές ουλές
3	Φωτοευαισθησία	Δερματικό Εξάνθημα σαν αποτέλεσμα ασυνήθιστης αντίδρασης στο ηλιακό φώς
4	Στοματικά Έλκη	Εξελκώσεις στόματος ή ρινοφάρυγγα , συνήθως ανώδυνες
5	Αρθρίτιδα	Μή διαβρωτική αρθρίτιδα 2 ή περισσότέρων περιφερικών αρθρώσεων χαρακτηριζόμενη από ευαισθησία διόγκωση ή ύδραρθρο
6	Ορογονίτιδα	Πλευρίτιδα - Ιστορικό πλευριτικού πόνου ή τριβής διαπιστώμενης κατά την κλινική εξέταση ή ενδείξεις πλευριτικής συλλογής Περικαρδίτιδα - Διαπιστώμενη με ΗΚΓ , ήχο τριβής ή ενδείξεις περικαρδιακής συλλογής
7	Νεφρικό Νόσημα	Επίμονη πρωτεϊνουρία (λεύκωμα ούρων 24ώρου >0.5 gr ή > 3 + εάν δεν προσδιορισθεί ποσοτικά) Κυτταρικοί κύλινδροι (ερυθροκυτταρικοί, αιμοσφαιρινικοί, κοκκιώδεις, σωληνωτοί ή μικτοί)
8	Νευρολογικές διαταραχές	Σπασμοί—μη συνδεόμενοι με φάρμακα ή γνωστές μεταβολικές διαταραχές, π.χ. ουραιμία, κετοξείδωση ή ηλεκτρολυτικές διαταραχές Ψύχωση—μη συνδεόμενη με φάρμακα ή μεταβολικές διαταραχές, π. χ. ουραιμία, κετοξείδωση ή ηλεκτρολυτικές διαταραχές
9	Αιματολογικά νοσήματα	Αιμολυτική αναιμία—με δικτυοκυττάρωση Λευκοπενία (λευκά αιμοσφαίρια <4.000/mm3 σε 2 ή περισσότερες μετρήσεις), Λεμφοπενία (λεμφοκύτταρα <1. 500/mm3 σε 2 ή περισσότερες μετρήσεις), Θρομβοπενία (αιμοπετάλια <100. 000/mm3) μη συνδεόμενη με φάρμακα
10	Ανοσολογικά νοσήματα	Θετικά κύτταρα λύκου Αντι-DNA : αντίσωμα έναντι του φυσικού DNA σε παθολογικούς τίτλους Αντι-Sm (αντισώματα έναντι του πυρηνικού αντιγόνου Sm) Ψευδώς θετικές ορολογικές δοκιμασίες για σύφιλη χρονολογούμενες τουλάχιστον από 6 μήνου και επιβεβαιωμένες με ακινητοποίηση του ωχρού τρεπονήματος ή δοκιμασία απορρόφησης φθορίζοντος τρεπονηματικού αντισώματος)

Αντισώματα συστηματικού ερυθηματώδους λύκου και συχνότητα εμφάνισης αυτών

Αντίσωμα	Συχνότητα Εμφάνισης
Αντιπυρηνικά	99%
Αντί Διπλής Έλικας	70%
Αντι Sm	38%
Αντι RNP (U1-RNP)	33%
Αντι Ro (SSA)	49%
Αντι La (SSB)	35%
ΑντιΦωσφολιπιδικά	21%
ΑντιΡιβοσωμιακά	10%

Δερματικό Ερύθημα

Είναι δύσκολο να προβλεφθεί πότε και αν μία γυναίκα με ΣΕΛ θα εμφανίσει ερύθημα κατά την πορεία της εγκυμοσύνης . Συγκεκριμένες φυσιολογικές δερματικές αλλαγές που συμβαίνουν κατά την εγκυμοσύνη μπορούν λανθασμένα να εκληφθούν ως ερύθημα : για παράδειγμα, το παλαμιαίο ερύθημα, το παροδικό κοκκίνισμα του προσώπου το χλόασμα κλπ . Η αύξηση στην πρωτεϊνουρία που παρατηρείται προς το τέλος της εγκυμοσύνης (εκτός πλαισίων προεκλαμψίας) και η παροδική αλωπεκία της λοχείας μπορεί να προκαλέσουν επίσης σύγχυση . Αυτά μπορεί να οδηγήσουν σε υπερεκτίμηση της συχνότητας του ερυθήματος του λύκου κατά την εγκυμοσύνη . Για το λόγο αυτό, έχει προταθεί τροποποίηση των κοινά χρησιμοποιούμενων κριτηρίων για τον προσδιορισμό της ενεργού μορφής του λύκου κατά την εγκυμοσύνη . Παρά τη διαφωνία των μελετών πάνω σε αυτό το ζήτημα υπάρχει κοινή παραδοχή ότι τα ερυθήματα κατά την εγκυμοσύνη είναι αρκετά κοινά, με μία συχνότητα πάνω από 57% και τα ποσοστά των ερυθημάτων να κυμαίνονται μεταξύ 0,06 και 0,136 ανά ασθενή ανά μήνα. Γι’ αυτό, κάθε ασθενής με ΣΕΛ θα πρέπει να παρακολουθείται κατά την εγκυμοσύνη λόγω της επιδημιολογικής παρατήρησης ότι όντως υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για ερύθημα .

Κυριότερα εργαστηριακά ευρήματα σε ασθενείς με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο

Τα κυριότερα εργαστηριακά ευρήματα σε ασθενείς με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο είναι:

Αναιμία χρόνιας νόσου ή αιμολυτική αναιμία
Αυξημένη ταχύτητα καθίζησης ερυθρών αιμοσφαιρίων
Λευκοπενία, δηλ. πτώση του απόλυτου αριθμού των λευκοκυττάρων του περιφερικού αίματος σε επίπεδα κατώτερα των 4.000/mm3
Λεμφοπενία, δηλ. πτώση του απόλυτου αριθμού των λεμφοκυττάρων του περιφερικού αίματος σε επίπεδα κατώτερα των 1.500/mm3
Θρομβοκυτταροπενία, δηλ. πτώση του απόλυτου αριθμού των αιμοπεταλίων (θρομβοκυττάρων) του περιφερικού αίματος σε επίπεδα κατώτερα των 100.000/mm3
Υπεργαμμασφαιριναιμία
Αύξηση αμινοτρανσφερασών
Θετικά αυτοαντισώματα
- Αντιπυρηνικά αντισώματα
- Αντισώματα κατά του DNA με διπλή έλικα
- Αντι-Sm αντισώματα
- Αντι-καρδιολιπινικά αντισώματα
Χαμηλά επίπεδα των C3 και C4 παραγόντων του συμπληρώματος Ευρήματα στη γενική ούρων (σε ασθενείς με προσβολή των νεφρών)
- Παρουσία ερυθρών αιμοσφαιρίων
- Παρουσία ερυθροκυτταρικών ή αιμοσφαιρινικών ή κοκκιωδών ή μεικτών κυλίνδρων
- Λευκωματουρία

Συχνές Ερωτήσεις Για Τον Συστηματικό Ερυθηματώδη Λύκο Στην Εγκυμοσύνη

Εχω Λύκο . Πρέπει να ελέγξω τη γονιμότητά μου ;

Ναι .

Εχω Λύκο . Πώς πρέπει να ελέγξω τη γονιμότητά μου ;

Τουλάχιστον με μία FSH στην 3η μέρα του κύκλου . Ο Γυναικολόγος σας θα αποφασίσει εάν χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση .

Εχω ΣΕΛ . Θα εμφανίσω ερύθημα στην εγκυμοσύνη μου ;

Kατα πάσα πιθανότητα ναι , περίπου οι μισές γυναίκες με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο , εμφανίζουν ερύθημα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης .

Υπάρχει συγκεκριμένο τρίμηνο της κύησης κατά το οποίο μπορούμε να περιμένουμε αυξημένη επίπτωση ερυθήματος ;

Ο Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος μπορεί να δώσει ερυθήματα σε κάθε τρίμηνο της κύησης καθώς και κατά την μεταγεννητική περίοδο .

Ποιες είναι οι βασικές προϋποθέσεις για επιτυχή έκβαση της κύησης στον ΣΕΛ;

Χρόνος σύλληψης: η νόσος πρέπει να βρίσκεται σε ύφεση για τουλάχιστον 6 μήνες πριν τη σύλληψη
Φαρμ. αγωγή: λήψη κατάλληλης αγωγής πριν και κατά τη διάρκεια της κύησης (αποφυγή εξάρσεων της νόσου και επιπλοκών από το έμβρυο)
Ενδελεχής παρακολούθηση: συνεργασία ομάδας ιατρών διαφορετικών ειδικοτήτων

Επηρεάζει ο Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος τη γονιμότητα ;

Η νόσος δεν επηρεάζει την γονιμότητα (σπάνιες περιπτώσεις αυτοάνοσης ανεπάρκειας ωοθηκών )

Παρά ταύτα , οι γυναίκες με ΣΕΛ θα πρέπει ίσως να τοποθετήσουν την εγκυμοσύνη σε νωρίτερο χρόνο . Δεν υπάρχει εγγύηση για το ο,τιδήποτε γραμμένο σε οποιαδήποτε ιστοσελίδα . Κάθε άνθρωπος είναι διαφορετικός . Υπάρχουν πάρα πολλοί λόγοι για τους οποίους οι γυναίκες με ΣΕΛ θα πρέπει να τεκνοποιήσουν νωρίτερα , η πρώωρη ωοθηκική ανεπάρκεια είναι απλά ένας από αυτούς .

Από τα φάρμακα , η κυκλοφωσφαμίδη επηρεάζει τη γονιμότητα και αυτό εξαρτάται από τη συνολική δόση και την ηλικία (>35 ετών) .

Ποιες είναι οι επιπλοκές της κύησης με συστηματικό Ερυθηματώδη Λύκο όσον αφορά τη μητέρα;

Λοιμώξεις (αγωγή με κορτικοστεροειδή, άλλα ανοσοκατασταλτικά)

Σακχαρώδης Διαβήτης

Υπέρταση, προεκλαμψία

Θρόμβωση (θετικά αντιφωσφολιττιδικά αντισώματα)

Η κύηση αυξάνει την ενεργότητα του ΣΕΛ;

30-60% των γυναικών θα εμφανίσουν ενεργότητα του ΣΕΛ κατά τη διάρκεια της κύησης:

συχνότερα ήπια ή μέτρια ενεργότητα
5%-30%: υψηλή Έξαρση ΣΕΛ

Ποιες είναι οι πιο συχνές εκδηλώσεις έξαρσης του Λύκου στην κύηση;

Δερματικές εκδηλώσεις (25-90%)

Αρθρίτιδα (20%)

Αιματολογικές εκδηλώσεις (θρομβοπενία, λευκοπενία, αιμολυτική αναιμία) (10-40%)

Ποιες είναι οι επιπλοκές της κύησης με Λύκο όσον αφορά το έμβρυο?

Αποβολές
Καθυστέρηση ενδομήτριας ανάπτυξης
Πρόωρος τοκετός
Προεκλαμψία
Εμβρυϊκός θάνατος

Σχετική Βιβλιογραφία

1. Gordon PA, Beedham T, Khamashta MA et al. Systemic lupus erythematosus in pregnancy. The Obstetrician and Gynaecologist 2004; 6: 80-87
2. Gordon C (2004) Pregnancy and autoimmune diseases. Best Pract Res Clin Rheumatol 18:359-379
3. Boumpas DT, Austin HA, Vaughan EM et al. Risk for sustained amenorrhea in patients with systemic lupus erythematosus receiving intermittent pulse cyclophosphamide therapy. Annals of Internal Medicine 1993; 119: 366-369
4. Clark CA, Spitzer KA, Laskin CA. Decrease in pregnancy loss rates in patients with systemic lupus ery- thematosus over a 40-year period. J Rheumatol 2005;32(9):1709-12.
5. Megan E.B. Clowse. Managing contraception and pregnancy in the rheumatologic diseases. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 24 (2010) 373-385
6. Temprano KK, Bandlamudi R & Moore TL. An- tirheumatic drugs in pregnancy and lactation. Seminars in Arthritis and Rheumatism 2005; 35: 112-121
7. Mackillop LH, Germain SJ, Nelson-Piercy C. Systemic lupus erythematosus. Br Med J 2007;335:933-6. 8)Khamashta MA, Ruiz-Irastorza G & Hughes GRV. Systemic lupus erythematosus flares during pregnancy. Rheumatic Diseases Clinics of North America 1997; 23: 15-30
8. Emese Kiss, Harjit P. Bhattoa, Peter Bettembuk, Adam Balogh, Gyula Szegedi. Pregnancy in women with systemic lupus erythematosus. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 101 (2002) 129-134
9. Javier A. Cavallasca & Hugo A. Laborde & Hilda Ru- da-Vega & Gustavo G. Nasswetter. Maternal and fetal outcomes of 72 pregnancies in Argentine patients with systemic lupus erythematosus (SLE). Clin Rheumatol (2008) 27:41-46
10. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA, Gordon C et al. Measuring systemic lupus erythematosus activity during pregnancy: validation of the lupus activity index in pregnancy scale. Arthritis and Rheumatism (Arthritis Care and Research) 2004; 51: 78-82
11. Germain S, Nelson-Piercy C. Lupus nephritis and renal disease in pregnancy. Lupus 2006;15:148-55.
12. Bonnin M, Mercier FJ, Sitbob, et al. Severe pulmonary hypertension during pregnancy. Mode of delivery and anesthetic management of 15 consecutive cases. Anesthesiology 2005;102:1133-7
13. Guballa N, Sammaritano L, Schwartzman S et al. Ovulation induction and in vitro fertilization in systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome. Arthritis and Rheumatism 2000; 43: 550556.
14. Clowse MEB, Jamison M, Myers E, et al. A national study of the complications of lupus in pregnancy. Am
15. J Obstet Gynecol 2008;199:127.e1-127.e6. Epub 2008 May 5.
16. Gladman DD, Hussain F, Ibanez D, Urowitz MB. The nature and outcome of infection in systemic lupus erythematosus. Lupus 2002;11(4): 234-9.
17. G. Ruiz-Irastorza, M.A. Khamashta / Best Practice & Research Clinical Rheumatology 23 (2009) 575-582
18. Buyon JP, Kalunian KC, Ramsey-Goldman R et al. Assessing disease activity in SLE patients during pregnancy. Lupus 1999; 8: 677-684
19. Moroni G,Ponticelli C.The risk of pregnancy inpa- tients with lupus nephritis. J Nephrol 2003; 16:161-167
20. Kitridou RC. The mother in systemic lupus erythematosus. In Dubois Lupus Erythematosus, DJ Wallace, BH Hahn (eds). Philadelphia, PA, Lippincot Williams & Wilkins, 2002: pp 988-1021.
21. Moroni G, Ventura D, Riva P, Panzeri P, Quaglini S, Banfi G, Simonini P, Bader R, Meroni PL, Ponticelli Antiphospholipid antibodies are associated with an increased risk for chronic renal insuBiency in patients with lupus nephritis. Am J Kidney Dis 2004; 43:28-36.
22. Moroni G, Quaglini S, Banfi G, Caloni M, Finazzi S, Ambroso G, Como G, Ponticelli C. Pregnancy in lupus nephritis. Am J Kidney Dis 2002; 40:713-720.
23. Farooq Z. Rahman >Έ Jessica Rahman Suleiman A. Al-Suleiman >Έ M. Sayedur Rahman. Pregnancy outcome in lupus nephropathy Arch Gynecol Obstet (2005) 271: 222-226
24. Class III-IV Proliferative Lupus Nephritis and Pregnancy: A Study of 42 Cases. American Journal of Reproductive Immunology 2005; 53: 182-188
25. Branch DW & Khamashta MA. Antiphospholipid syndrome: obstetric diagnosis, management and controversies. Obstetrics and Gynecology 2003;101: 1333e1344
26. Derksen RH, Khamashta MA & Branch DW. Management of the obstetric antiphospholipid syndrome. Arthritis and Rheumatism 2004;50: 1028-1039.
27. Stone S, Hunt BJ, Khamashta MA et al. Primary an- tiphospholipid syndrome in pregnancy: an analysis of outcome in a cohort of 33 women treated with a rigorous protocol. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2005;3: 243-245.
28. Hunt BJ, Gattens M, Khamashta M et al. Thrombo- prophylaxis with unmonitored intermediate-dose low molecular weight heparin in pregnancies with a previous arterial or venous thrombotic event. Blood Coagulation & Fibrinolysis 2003;14: 735-739.
29. Ruiz-Irastorza G & Khamashta MA. Management of thrombosis in antiphospholipid syndrome and systemic lupus erythematosus in pregnancy. Annals of the New York Academy of Sciences 2005;1051: 606612.
30. Stone S, Pijnenborg R, Vercruysse L et al. The pla- cental bed in pregnancies complicated by primary antiphospholipid syndrome. Placenta 2006;27: 457467.
31. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). Journal of Thrombosis and Haemostasis 2006; 4: 295-306.
32. Chakravarty EF, Colo'n I, Langen ES, et al. Factors that predict prematurity and preeclampsia in pregnancies that are complicated by systemic lupus erythe- matosus. Am J Obstet Gynecol 2005;192: 1897-904.
33. Petri M. The Hopkins Lupus Pregnancy Center: ten key issues in management. Rheum Dis Clin North Am 2007;33:27-35.
34. Al-Herz A, Schulzer M, Esdaile JM. Survey of antimalarial use in lupus pregnancy and lactation. J Rheumatol 2002;29:700- 6.
35. Alarco'n G, McGwin G, Bertoli A, et al. Effect of hydroxychloroquine on the survival of patients with systemic lupus erythematosus: data from LUMINA, a multiethnic US cohort (LUMINA L). Ann Rheum Dis 2007;66:1168-72.
36. Buchanan NM, oubi E, Khamashta MA et al. Hy- droxychloroquine and lupus pregnancy: review of a series of 36 cases. Annals of the Rheumatic Diseases 1996; 55: 486-488.
37. Costedoat-Chalumeau N, Amoura Z, Duhaut P et al. Safety of hydroxychloroquine in pregnant patients with connective tissue diseases: a study of one hundred thirty-three cases compared with a control group. Arthritis and Rheumatism 2003; 48: 3207-3211.
38. Levy RA, Vilela VS, Cataldo MJ et al. Hydroxychloroquine (HCQ) in lupus pregnancy: double-blind and placebo-controlled study. Lupus 2001;10:401-404
39. Ostensen M, Khamashta M, Lockshin M, et al. Anti- inflammatory and immunosuppressive drugs and reproduction. Arthritis Res Ther 2006;8:209-27.
40. Erkan D, Sammaritano L (2003) New insights into pregnancyrelated complications in systemic lupus erythematosus. Curr Rheumatol Rep 5:357-363
41. Buyon JP, Clancy RM (2003) Neonatal lupus: review of proposed pathogenesis and clinical data from the US-based research registry for neonatal lupus. Au- toimmunity 36:41-50
42. Olivier Meyer. Making pregnancy safer for patients with lupus. Joint Bone Spine 71 (2004) 178-182
43. Neiman AR, Lee LA, Weston WL et al. Cutaneous manifestations of neonatal lupus without heart block: characteristics of mothers and children enrolled in a national registry. The Journal of Pediatrics 2000; 137: 674-680.
44. Gordon P, Khamashta MA, Rosenthal E et al. Anti- 52 kDa Ro, anti-60 kDa Ro, and anti-La antibody profiles in neonatal lupus. The Journal of Rheumatology 2004;31: 2480-2487
45. Saleeb S, Copel J, Friedman D et al. Comparison of treatment with fluorinated glucocorticoids to the natural history of autoantibody-associated congenital heart block: retrospective review of the research registry for neonatal lupus. Arthritis and Rheumatism 1999;42: 2335-2345.
46. Munther A. Khamashta MD, FRCP, PhD Best Practice & Research Clinical Rheumatology Vol. 20, No. 4, pp. 685- 694, 2006
47. Hughes G. The eradication of congenital heart block. Lupus 2004;13: 489.
48. Johnson SR, Gladman DD, Urowitz MB, Ibanez D, Granton JT. Pulmonary hypertension in systemic lupus. Lupus 2004;13(7):506-9
49. J. Patricia Dhar, MD, Lynnette M. Essenmacher, BS,e Joel W. Ager, PhD, Robert J. Sokol, MD. Pregnancy outcomes before and after a diagnosis of systemic lupus erythematosus. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005) 193, 1444-55

Δείτε Επίσης

Ο Πλακούντας Στον Συστηματικό Ερυθηματώδη Λύκο

Νεογνικός Λύκος Και Καρδιακό Block

Αμνιακό Υγρό

Προεκλαμψία

Ενδομήτρια Καθυστέρηση Της Ανάπτυξης

[ Επικοινωνία ] [ Αρχή Σελίδας ] [ Sitemap ]

[ Find Us On Google Maps ]