Πρόβλεψη Πρόωρου Τοκετού ;

Πρόωρος τοκετός χαρακτηρίζεται ο τοκετός που συμβαίνει πρίν από την 37η εβδομάδα της κύησης .  Ως πρόωρη ρήξη υμένων (PROM-Premature Rupture of Membranes) ορίζεται η αυτόματη ρήξη των εμβρυικών μεμβρανών πριν από την έναρξη του τοκετού.  Αν η ρήξη συμβαίνει πριν την 37η εβδομάδα της κύησης τότε ορίζεται ως Πρώιμη πρόωρη ρήξη μεμβρανών (Preterm Premature Rupture of Membranes).  Η προ του τέρματος ΠΡΥ συμβαίνει σε 2-3% των κυήσεων και ευθύνεται για το ένα τρίτο περίπου των πρόωρων τοκετών. Ο Πρόωρος Τοκετός είναι η δεύτερη κύρια αιτία της νεογνικής θνησιμότητας στις Ηνωμένες Πολιτείες (1) (δεύτερη μόνο σε γενετικές ανωμαλίες). Η νεογνική εντατική φροντίδα έχει βελτιώσει το ποσοστό επιβίωσης για τα μωρά που γεννιούνται στο κατώφλι της βιωσιμότητας, αλλά παράλληλα αύξησε το ποσοστό των επιζώντων με ειδικές ανάγκες (3). Η συχνότητα των πολύδυμων κυήσεων έχει επίσης αυξηθεί, μαζί με το σχετικό κίνδυνο του πρόωρου τοκετού (4). Γενικά , οι πρόοδοι στην παιδιατρική κυρίως φροντίδα , έχουν μειώσει αρκετά την νοσηρότητα  (και φυσικά τη θνησιμότητα) των βρεφών που γεννιούνται μετά από 34-35 εβδομάδες κύησης . Οι περισσότερες προσπάθειες έχουν επικεντρωθεί στην πρόβλεψη των πρόωρων τοκετών πριν τις 34 εβδομάδες . Ο πρόωρος τοκετός ορίζεται ως τακτικές συστολές που συνδέονται με την αλλαγή του τραχήλου της μήτρας πριν από την ολοκλήρωση των 37 εβδομάδων της κύησης . Η συχνότητα του πρόωρου τοκετού είναι 5-15% σε πρωτοτόκες γυναίκες . Αν μία γυναίκα έχει προηγούμενο ιστορικό πρόωρου τοκετού , τότε η πιθανότητα για πρόωρο τοκετό στην δεύτερη εγκυμοσύνη γίνεται περίπου 30% . Αν μία γυναίκα έχει ιστορικό δύο πρόωρων τοκετών , τότε η πιθανότητα για πρόωρο τοκετό στην τρίτη εγκυμοσύνη γίνεται περίπου 60% .

«Μια γυναίκα βρίσκεται σε τοκετό όταν έχει διαστολικές ωδίνες»

Οταν δηλαδή οι ωδίνες είναι τέτοιας εντάσεως και συχνότητας ώστε να προκαλούν διαστολή στο τραχηλικό στόμιο . Είναι φυσικό , μια γυναίκα από τις 36 εβδομάδες και μετά να έχει ωδίνες , αλλά θα χρειαστεί περίπου 15 με 20 μέρες από τις 36 εβδομάδες μέχρι να προκληθεί ουσιαστική διαστολή τραχήλου , και τότε βέβαια, η επίτοκος γεννάει φυσιολογικά .

Αιτιολογία και Παθοφυσιολογικοί Συσχετισμοί

Οι παθοφυσιολογικές εκδηλώσεις που προκαλούν τον πρόωρο τοκετό είναι σε μεγάλο βαθμό άγνωστες , αλλά μπορεί να περιλαμβάνουν αιμορραγία του φθαρτού ή και του πλακούντα , μηχανικούς  παράγοντες της μήτρας ή του τραχήλου της μήτρας  , και τις ορμονικές αλλαγές με συμμετοχή του νεογνικού ενδοκρινολογικού άξονα , ή και του μητρικού στρες ( 7-9 ) . Επιπλέον , αρκετές βακτηριακές λοιμώξεις έχουν συσχετισθεί με πρόωρο τοκετό . Συνήθως οι μικρο-ογανισμοί που εντοπίζονται είναι

Επειδή αυτά τα βακτήρια είναι συνήθως χαμηλής μολυσματικότητας , είναι ασαφές εάν είναι πραγματικά αιτιολογικός παράγοντας πρόωρου τοκετού ή εάν  συνδέονται με μια οξεία φλεγμονώδη απόκριση κάποιας άλλης συνυπάρχουσας αιτιολογίας (δείτε και παρακάτω) . Η ενδοαμνιακή φλεγμονή έχει βρεθεί ότι σχετίζεται με την Πρώιμη πρόωρη ρήξη υμένων. Επίσης άλλοι παράγοντες που έχουν συσχετιστεί είναι το χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο, οι αιμορραγίες του δεύτερου και τρίτου τριμήνου, ο χαμηλός δείκτης μάζας σώματος (τιμές BMI κάτω από 19.8), διατροφικές ελλείψεις σε χαλκό και ασκορβικό οξύ, νόσοι του συνδετικού ιστού (όπως για παράδειγμα το σύνδρομο Ehlers-Danlos), το κάπνισμα στη μητέρα, πνευμονική νόσος στην κύηση, κωνοειδής εκτομή τραχήλου ή περίδεση τραχήλου και η αμνιοπαρακέντηση.Η πιθανότητα υποτροπής της ΠΠΡΥ είναι μεταξύ 16% και 32% .

Η Αξία Της Πρόβλεψης  Του Κινδύνου πρόωρου τοκετού

Η ικανότητα να προβλέψουμε αν μια γυναίκα είναι σε κίνδυνο πρόωρου τοκετού έχει αξία μόνο αν υπάρχουν τα μέσα για παρέμβαση που είναι πιθανό να βελτιώσουν την έκβαση . Η δυνατότητα παρέμβασης με θεραπεία με κορτικοστεροειδή είναι πολύ σημαντική και συνιστάται από τα Εθνικά Ινστιτούτα Υγείας , διότι συνδέεται στενά με μειωμένη νοσηρότητα και θνησιμότητα ( 11-13 ) . Επιπλέον , η μητρική τοκολυτική θεραπείας μπορεί να παρατείνει την εγκυμοσύνη για έως και 48 ώρες σε ορισμένες γυναίκες , κατά την οποία μπορούν να χορηγηθούν κορτικοστεροειδή ( 14 ) . Επειδή η τοκολυτική θεραπεία έχει επιπλοκές , η χρήση αυτών των θεραπειών θα πρέπει να περιορίζεται σε γυναίκες με αληθή πρόωρο τοκετό τοκετό .

Παράγοντες Κινδύνου πρόωρου τοκετού

Οι παράγοντες κινδύνου για πρόωρο τοκετό περιλαμβάνουν τα δημογραφικά χαρακτηριστικά , μερικούς παράγοντες συμπεριφοράς (κάπνισμα κλπ) και τις πτυχές της μαιευτικής ιστορίας (προηγούμενο ιστορικό πρόωρου τοκετού) . Τα Δημογραφικά χαρακτηριστικά που φέρουν υψηλό κίνδυνο για πρόωρο τοκετό περιλαμβάνουν τη μαύρη φυλή ( African American σχετικός κίνδυνος [ RR ] = 3.3 ) , η ηλικία νεότερη των 17 ετών ή άνω των 35 ετών ( RR = 1.47-1.95 ) , τη χαμηλή κοινωνικοοικονομική κατάσταση ( RR = 1.83 -2.65 ) , και το χαμηλό βάρος πριν από την κύηση ( odds ratio = 2.72 ) ( 15 , 16 ) . Το Μητρικό ιστορικό πρόωρου τοκετού , ιδιαίτερα στο δεύτερο τρίμηνο , έχει μια ισχυρή στατιστική συσχέτιση με τον κίνδυνο πρόωρου τοκετού ( 17 ) . Ο κίνδυνος φαίνεται να σχετίζεται με την προηγούμενη αυθόρμητο πρόωρο τοκετό με ή χωρίς ρήξη των μεμβρανών και αυξάνει τον σχετικό κίνδυνο απο έξι  μέχρι και οκτώ φορές . Ο Κίνδυνος αυξάνει επίσης με κολπική αιμορραγία μετά το πρώτο ( 18 ) . Διαμάχη υπάρχει ως προς το εάν μια εξαιρετικά σωματικά αγχωτική εργασία μπορεί να οδηγήσει σε πρόωρο τοκετό  μια μελέτη έχει δείξει μια αύξηση του πρόωρου αυθόρμητου τοκετού που σχετίζεται με τις μεγάλες περιόδους ορθοστασίας  ( > 40 ώρες την εβδομάδα ) ( 19 ) . Το κάπνισμα αυξάνει τον κίνδυνο πρόωρου τοκετού ( 20 ) και του χαμηλού βάρος κατά τη γέννηση , και κάποια στοιχεία δείχνουν ότι αυξάνει τον κίνδυνο για αυτόματη αποβολή ( 21 ) . Παρά την αναγνώριση ενός αριθμού παραγόντων κινδύνου που επιχειρούν να προσδιορίσουν τον κίνδυνο πρόωρου τοκετού με βάση το ιστορικό και την επιδημιολογική εικόνα , τα συστήματα βαθμολόγησης κινδύνου ( 22-24 ) δεν ήταν σε θέση να προσδιορίσουν αξιόπιστα τις γυναίκες που θα γεννήσουν πρόωρα .

Οι βιολογικοί δείκτες για την πρόβλεψη του Πρόωρου Τοκετού

Παρακολούθηση δραστηριότητας συσπάσεων μήτρας

Το τοκογράφημα (Tocodynamometry)  έχει χρησιμοποιηθεί από για την αξιολόγηση των συσπάσεων της μήτρας. Η παρακολούθηση της δραστηριότητας στο σπίτι της μήτρας (HUAM Home Uterine Activity Monitoring) έχει προταθεί ως μέθοδος για την πρόβλεψη του πρόωρου τοκετού σε γυναίκες υψηλού κινδύνου. Αποτελείται από ένα συνδυασμό τηλεμετρικής ηχογραφήσεις των συσπάσεων της μήτρας με τη χρήση ενός τοκοδυναμόμετρου (tocodynamometer) και από καθημερινά τηλεφωνήματα από έναν επαγγελματία υγειονομικής περίθαλψης για να προσφέρει υποστήριξη και συμβουλές προς την επίτοκο . Η μητριαία δραστηριότητα πέραν ενός αυθαίρετου ορίου ενεργοποιεί μια ηλεκτρονική κοινοποίηση προς τον ιατρό . Η προσέγγιση αυτή βασίστηκε στην παρατήρηση ότι κάποιες γυναίκες που εν συνεχεία θα γεννούσαν πρόωρα βιώνουν μια αύξηση στη δραστηριότητα της μήτρας νωρίτερα στην εγκυμοσύνη από τις γυναίκες που γεννούν τελειόμηνα (25) και ότι αυτές οι πρόδρομες συσπάσεις της μήτρας δεν μπορεί να αναγνωριστούν  από την ασθενή.

Οιστριόλη Σιέλου (Salivary Estriol)

Η ενεργοποίηση του εμβρυϊκού υποθαλάμου και του άξονα υπόφυσης-επινεφριδίων προηγείται των όποιων σποραδικών πρόωρων τοκετών . Η παραγωγή των Επινεφριδίων σε δεϋδροεπιανδροστερόνη οδηγεί σε αυξημένη σύνθεση των οιστρογόνων από τον πλακούντα. Μελέτες παρατήρησης έχουν δείξει μια αύξηση στα επίπεδα ορού της οιστραδιόλης και στην σίελο της οιστριόλης πριν από την έναρξη του αυθόρμητου πρόωρου τοκετού (26). Αυτά τα ευρήματα οδήγησαν στη σχεδίαση ενός τεστ για την πρόβλεψη του πρόωρου τοκετού με μέτρηση οιστριόλης σιέλου . Ωστόσο, τα επίπεδα της μητέρας στην οιστριόλη παρουσιάζουν ημερήσια διακύμανση, με κορύφωση τη νύχτα (27). Επίσης, τα επίπεδα οιστριόλης μπορούν να κατασταλλούν με χορήγηση βηταμεθαζόνης (28).

Βακτηριακή Κολπίτιδα (ΒΚ)

Η βακτηριακή κολπίτιδα (BV) είναι μια κοινή μεταβολή της φυσιολογικής χλωρίδας του κόλπου και να έχει βρεθεί σε 10-25% των ασθενών σε γενικές γυναικολογικές και μαιευτικές κλινικές και σε ποσοστό μέχρι 64% των ασθενών σε κλινικές για τις σεξουαλικά μεταδιδόμενες ασθένειες (29). Πενήντα τοις εκατό των γυναικών με ΒΚ είναι ασυμπτωματικές (30). Η βακτηριακή κολπίτιδα έχει επίσης βρεθεί πιο συχνά σε γυναίκες αφρικανικής καταγωγής (22%) σε σχέση με τις λευκές γυναίκες (8%) (10, 31). Η παρουσία της ΒΚ έχει συσχετισθεί με πρόωρο τοκετό ανεξάρτητα από άλλους γνωστούς παράγοντες κινδύνου (32, 33).

Φιμπρονεκτίνη Εμβρύου (Fibronectin Screening )

Η εμβρυϊκή φιμπρονεκτίνη(fFN fetal Fibronectin) είναι μια πρωτεΐνη της βασικής κυτταρικής μεμβράνης που παράγεται από τις εμβρυϊκές μεμβράνες που λειτουργεί ως ένα  μέσο προσκόλλησης μεταξύ του πλακούντα και των μεμβρανών (34, 35). Είναι κανονικά παρούσα σε εκκρίσεις τραχήλου μέχρι και τις 16-20 εβδομάδες κύησης. Πολυάριθμες μελέτες έχουν δείξει τόσο μια στατιστική σχέση με την παρουσία της fFN και του πρόωρου τοκετού (5,34,36) όσο και μια μείωση του κινδύνου πρόωρου τοκετού, όταν το αποτέλεσμα της δοκιμής για την παρουσία αυτής της πρωτεΐνης είναι αρνητικό. Η βάση για τη σύνδεση της fFN και των πρόωρων γεννήσεων είναι ασαφής. Έχει διατυπωθεί η υπόθεση ότι η fFN είναι ένας δείκτης για τη διατάραξη της χοριοαμνιακής ένωσης και του υποκείμενου φθαρτού λόγω φλεγμονής με ή χωρίς λοίμωξη (34). Ένα θετικό αποτέλεσμα της δοκιμής fFN έχει συσχετιστεί με εν συνεχεία διάγνωση λοιμώξεως της μητέρας και του εμβρύου (37).

Υπερηχογραφία τραχήλου της μήτρας

Η Διακολπική υπερηχογραφία του τραχήλου της μήτρας έχει αποδειχθεί ότι είναι ένας αξιόπιστος και αναπαραγώγιμος τρόπος να εκτιμήσουμε το μήκος του τραχήλου της μήτρας (38). Μια προοπτική, τυφλή μελέτη έδειξε συσχέτιση μεταξύ μήκους του τραχήλου και πρόωρου τοκετού (39). Η μελέτη αυτή καθόρισε την κανονική κατανομή του μήκους του τραχήλου κατά την εγκυμοσύνη μετά από 22 εβδομάδες κύησης. Εξέτασε επίσης διάφορες μετρήσεις του τραχήλου της μήτρας ως κριτήριο για την πρόβλεψη του πρόωρου τοκετού.

Μεταφορά Στην Καθ'Ημέρα Πράξη

Μήπως ο προσδιορισμός της οιστριόλης στη σίελο προβλέπει τον πρόωρο τοκετό ;

Υπήρξαν δύο προοπτικές μελέτες για την αξιολόγηση κατά πόσον τα επίπεδα της σιελογόνου οιστριόλης μπορούν να προβλέψουν τον πρόωρο τοκετό (59, 60). Τα πρώτα αποτελέσματα ήταν ενθαρυντικά . Ωστόσο, τα αποτελέσματα της δεύτερης δοκιμής έδειξαν μια σχετικά φτωχή ευαισθησία 71%, και ειδικότητα 77%, και ένα ψευδώς θετικό ποσοστό του 23% (χρησιμοποιώντας τον τοκετό πριν από 37 εβδομάδες κύησης ως μέτρο έκβασης (60). Επειδή η δοκιμασία φέρει να υψηλό ποοστό ψευδώς θετκών αποτελεσμάτων, η χρήση της θα μπορούσε να προσθέσει σημαντιά στο κόστος της προγεννητικής φροντίδας, ιδιαίτερα αν χρησιμοποιούνται σε έναν πληθυσμό χαμηλού κινδύνου. Δηλαδή περισσότερα πρόωρα στις μονάδες και περισσότερες καισαρικές λόγω αδράνειας της μήτρας (εισαγωγή γυναίκας πρίν αρχίσουν οι πόνοι , 12 ώρες στην αίθουσα και μετά καισαρική...) .Αν και η ορμονική αιτιολογική οδός για ορισμένες περιπτώσεις πρόωρου τοκετού είναι ενδιαφέρουσα, οι δοκιμές με τη μέτρηση οιστριόλης για την πρόβλεψη του πρόωρου τοκετού δεν κατόρθωσαν να αποδείξουν απολύτως τίποτε .

Η Μηχανική , κατ'οίκον μέτρηση συσπάσεων μήτρας , θα προβλέψει τον πρόωρο τοκετό ;

Η χρησιμότητα της κατ’οίκον μέτρησης των συσπάσεων της μήτρας  (HUAM home uterine activity measurement) ως δοκιμασίας διαλογής εξαρτάται τόσο από την ικανότητά της να εντοπίζει τις γυναίκες που διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο για πρόωρο τοκετό , καθώς και την αποτελεσματικότητα της κάθε παρέμβασης στη συνέχεια να αποτρέψει τον πρόωρο τοκετό .   Τουλάχιστον 13 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες που εξέτασαν την αποτελεσματικότητα της HUAM έχουν δημοσιεύσει αποτελέσματα ( 40-52 ) . Οι μελέτες διαφέρουν σε σχεδιασμό , στα κριτήρια για την ένταξη των ασθενών , και στις μετρήσεις των παραμέτρων και των αποτελεσμάτων . Αυτές οι διαφορές καθιστούν δύσκολη τη σύγκριση . Επιπλέον , πολλές από αυτές τις μελέτες είχαν περιορισμούς στο σχεδιασμό της έρευνας τους , συμπεριλαμβανομένου του μεγέθους του δείγματος (ισχύς ) ή τους αριθμούς των ασθενών . Τα αποτελέσματα ποικίλλουν . Μερικές μελέτες δεν βρίσκουν διαφορά και κάποιες αναφέρουν μερικές διαφορές στην έκβαση για τα υπό παρακολούθηση περιστατικά .Οι προηγούμενες μελέτες που έδειξαν μείωση στη συχνότητα εμφάνισης πρόωρου τοκετού με HUAM έχουν επικριθεί για ελαττωματικό σχεδιασμό ( 53 , 54 ) Κάποιες μελέτες έχουν χαρακτηριστεί ως «έχοντες προκαταλήψεις» (biased). Η αμερικανική Υπηρεσία Πρόληψης Task Force εκτέλεσε μια ανεξάρτητη επανεξέταση και κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η συσκευή της κατ’οίκον μέτρησης και τηλε-ιατρικής  δεν ήταν αποτελεσματική ( 56 ) . Βέβαια , είναι γεγονός ότι η αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων έχει εγκρίνει μια συσκευή HUAM για τις γυναίκες με ιστορικό πρόωρου τοκετού . Τα στοιχεία όμως , είναι ανεπαρκή για να υποστηρίξουν ένα όφελος από την HUAM στην πρόληψη του πρόωρου τοκετού ( 13 , 57 , 58) . Πρέπει να σημειωθεί εδώ ότι οι μελέτες αναφέρονται μόνο στη χρήση του μηχανήματος από τις έγκυες και όχι στην ταυτόχρονη κλινική εκτίμηση από γιατρό . Επίσης υπάρχει σημαντικότατη διαφορά μεταξύ της HUAM και του NST (δεν θα αναλυθεί εδώ – μεγάλο κεφάλαιο) . Η ουσιαστική διαφορά είναι ότι δεν μπορεί να υπάρξει απλά και μόνο ένα μηχάνημα το οποίο να προβλέψει από μόνο του την πιθανότητα πρόωρου τοκετού . Χρειάζεται και κλινική εξέταση , από άνθρωπο .

Η θεραπεία με αντιβίωση της βακτηριακής κολπίτιδας , εμποδίζει την προωρότητα ;

Οι δοκιμές διαλογής και θεραπείας για Βακτηριακή κολπίτιδα σε εγκύους για τη μείωση της συχνότητας εμφάνισης του πρόωρου τοκετού έχουν διεξαχθεί σε μικτούς πληθυσμούς με ποικίλα αποτελέσματα . Μερικές μικρές μελέτες διαπίστωσαν μείωση του κινδύνου πρόωρου τοκετού( 61 , 62 ) , αλλά άλλες μελέτες δεν επιβεβαίωσαν τα ευρήματα αυτά ( 63 , 64 ) .Μια πρόσφατη μετα-ανάλυση αξιολόγησε πέντε μελέτες στις οποίες συμμετείχαν 1.504 γυναίκες ( 65 ) . Η ανάλυση περιελάμβανε και ομάδες ελέγχου γυναικών , χωρίς παράγοντες κινδύνου για πρόωρο τοκετό , και φυσικά γυναίκες με βεβαρημένο ιστορικό για πρόωρο τοκετό . Οι Θεραπείες που χρησιμοποιούνται σε αυτές τις μελέτες που περιλαμβάνουν την αμοξικιλλίνη , την  κλινδαμυκίνη , και την μετρονιδαζόλη . Αν και οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι η αντιβιοτική θεραπεία είναι αποτελεσματική στην εξάλειψη της βακτηριακής κολπίτιδας , η διαφορά στο ποσοστό των πρόωρων γεννήσεων μεταξύ των δύο ομάδων (που έλαβαν θεραπεία και που δεν έλαβαν) δεν ήταν στατιστικά σημαντική . Ωστόσο , κοιτάζοντας την υποομάδα των γυναικών με προηγούμενο πρόωρος τοκετό , η διαφορά ήταν σημαντική , με λόγο πιθανοτήτων 0,37 ( 95 % διάστημα εμπιστοσύνης , 0,23 - 0,60 ) . Η παραπάνω μετα-ανάλυση δεν περιλαμβάνει τα αποτελέσματα από την πιο πρόσφατη και μεγαλύτερη διπλή-τυφλή , τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη με 1.953 γυναίκες που δεν βρήκε καμία διαφορά στα ποσοστά πρόωρου τοκετού μεταξύ των ομάδων θεραπευτικής αγωγής και εικονικού φαρμάκου ( 64 ) . Η διπλή τυφλή και τυχαιοποιημένη μελέτη είναι σαφώς ανώτερη γιατί είναι ελεύθερη από την προκατάληψη ότι δίνοντας αντιβιοτικό θα εξαλείψουμε ένα μικροβιακι του κόλπου που αυθαίρετα το ενοχοποιούμε για πρόωρο τοκετό . Δεν αναφερόμαστε βέβαια για τον GBS ! Ουσιαστικά οι μελέτες αυτές ήθελαν με κάποιο τρόπο να βρούν αιτιολογικό παράγοντα , και έτσι ήταν επιρρεπείς σε προκαταλήψεις . Αν και μερικές μελέτες έχουν δείξει μία συσχέτιση με την παρουσία της BV και πρόωρου τοκετού , οι περισσότερες μεγάλες μελέτες έχουν σχεδιαστεί για να προσδιορίσουν εάν η θεραπεία της βακτηριακής κολπίτιδας μπορεί να αποτρέψει τον πρόωρο τοκετό . Αυτές οι μελέτες έχουν αποτύχει . Δηλαδή υπάρχει στατιστική συσχέτιση βακτηριακής κολπίτιδας και πρόωρου τοκετού , αλλά δεν υπάρχει ουδεμία συσχέτιση της θεραπείας της ΒΚ με την αποφυγή του πρόωρου τοκετού .  Προς το παρόν , δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία που να υποδηλώνουν ότι η διαλογή και η θεραπεία των γυναικών που βρίσκονται είτε σε χαμηλό είτε σε υψηλό κίνδυνο θα μειώσει το συνολικό ποσοστό των πρόωρων γεννήσεων ( 66 ) . Υπάρχει η υπόθεση ότι η ΒΚ μπορεί να είναι είτε ένας δείκτης ή μια αιτία της φλεγμονής χωρίς χοριο-φθαρτική ή ενδοαμνιοτική λοίμωξη ( 24 ) . Ωστόσο, μια  έρευνα που εξέτασε αυτήν την υπόθεση με σειριακές μετρήσεις φιμπρονεκτίνης (fFN ) σε γυναίκες με βακτηριακή κολπίτιδα δεν ήταν σε θέση να επιβεβαιώσει κάποιον συσχετισμό . Είναι εύκολο να αποδίδουμε τον πρόωρο τοκετό σε ένα μικρόβιο που καλλιεργείται από τον κόλπο . Είναι αδύνατον όμως να «αποστειρώσουμε» τον κόλπο , όση αντιβίωση και αν δώσουμε .Επίσης , η εμπειρία μας , μας διδάσκει ότι απλά και μόνον η αντιβιωτική θεραπεία δεν «ξορκίζει» τον πρόωρο τοκετό . Βέβαια , μια αντιβιωτική αγωγή είναι πολύτιμη και για άλλους λόγους , για παράδειγμα την εξάλειψη του β-αιμολυτικού στρεπτόκοκκου (GBS) , ενός βακτηριδίου ΠΟΛΥ επικίνδυνου για το νεογνό . Αλλά όσον αφορά στο θέμα του πρόωρου τοκετού , ΜΟΝΟΝ η αντιβίωση ΔΕΝ είναι η απάντηση . Πιστεύουμε ότι ωφελείται μια γυναίκα λαμβάνοντας αντιβίωση για βακτηριακή κολπίτιδα . Πιστεύουμε επίσης ότι μπορεί να παραταθεί λίγο η εγκυμοσύνη από τη θεραπεία . Δεν μπορούμε όμως να το εγγυηθούμε απόλυτα .

Εχει διαγνωστική και κλινική αξία το τέστ Φιμπρονεκτίνης ;

Μια μετα-ανάλυση 27 μελετών έδειξε μέτρια επιτυχία με τη χρησιμοποίηση της εμβρυϊκής φιμπρονεκτίνης για την πρόβλεψη του πρόωρου τοκετού .Χρησιμοποιώντας ως αποτέλεσμα τον  τοκετό σε  λιγότερες από 34 εβδομάδες κύησης, η ευαισθησία ήταν 61 % και η ειδικότητα ήταν 83 % ( 68 ) . Μια μελέτη που ανέλυσε τη σχέση μεταξύ fFN , μικρού μήκους τραχήλου , και βακτηριακής κολπίτιδας, ως τους παραδοσιακούς παράγοντες κινδύνου για αυθόρμητο πρόωρο τοκετό παρουσίασε την υψηλότερη στατιστικής συσχέτιση πρόωρου τοκετού με το θετικό αποτέλεσμα της δοκιμής fFN . Η αμέσως επόμενη συσχέτιση ήταν με μήκος τραχήλου μικρότερο από 25 mm και ένα ιστορικό πρόωρου τοκετού ( 69 ) . Η αρνητική προγνωστική αξία της εξέτασης για τον εντοπισμό fFN σε συμπτωματικές γυναίκες που είναι πραγματικά σε χαμηλό κίνδυνο για πρόωρο τοκετό κυμαίνεται από 69 % έως 92 % πριν από τις 37 εβδομάδες κύησης , με πιθανότητα μεγαλύτερη από 95% να μήν έχουμε τοκετό εντός 14 ημερών από το αρνητικό αποτέλεσμα ( 13 , 70 , 71 ) .Παρά το γεγονός ότι ένα αρνητικό αποτέλεσμα φαίνεται να είναι χρήσιμο για να αποκλειστεί ο επικείμενος πρόωρος τοκετός ( δηλαδή , μέσα σε 2 εβδομάδες ) ( 13 , 72 , 73 ) , οι κλινικές επιπτώσεις από ένα θετικό αποτέλεσμα δεν έχουν αξιολογηθεί πλήρως . Η δοκιμή δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται ως ρουτίνα για την διαλογή ασυμπτωματικών γυναικών, διότι η συχνότητα εμφάνισης πρόωρου τοκετού σε αυτόν τον πληθυσμό είναι χαμηλή και η δοκιμή , ως εκ τούτου , έχει περιορισμένη χρησιμότητα ( 68 ) .Εάν η δοκιμή είναι να χρησιμοποιηθεί σε συγκεκριμένες ομάδες υψηλού κινδύνου , τα ακόλουθα κριτήρια θα πρέπει να πληρούνται : άθικτη αμνιακή μεμβράνη , ελάχιστη διαστολή του τραχήλου ( < 3 cm) , και η δειγματοληψία πραγματοποιείται όχι νωρίτερα από τις 24 εβδομάδες της κύησης και το αργότερο μέχρι 34 εβδομάδων και 6 ημερών κύησης ( 74 ) . Εάν η δοκιμή είναι να είναι κλινικά χρήσιμη , τα αποτελέσματα πρέπει να είναι διαθέσιμα από ένα εργαστήριο μέσα σε ένα χρονικό πλαίσιο που επιτρπει τη λήψ κλινικών αποφσεων (ιδανικά εντός 24 ωρών) .

Τελικά Συμπεράσματα

Γίνεται φανερό ότι το μοναδικό περισσότερο αξιόπιστο μέσον για την πρόβλεψη του πρόωρου τοκετού είναι το ιστορικό . Το τεστ φιμπρονεκτίνης μπορεί να προσφέρει λίγη παραπάνω πληροφόρηση , αλλά μόνο προς την πλεύρά του αποκλεισμού . Η μέτρηση συσπάσεων στο σπίτι μπορεί να γίνει , αλλά χρειάζεται ερμηνεία και παρακολούθηση από επαγγελματία . Η προφυλακτική χορήγηση αντιβίωσης ως προς την αντιμετώπιση μιας υποθάλπτουσας λοίμωξης έχει επίσης μια λογική . Η ουσία πάντως είναι ότι η προβλεψιμότητα είναι σχετικά περιορισμένη και ως εκ τούτου χρειάζεται συχότερη παρακολούθηση , ακόμα και κάθε εβδομάδα .

Συστάσεις

Η ακόλουθη σύσταση βασίζεται σε καλές και αξιόπιστες επιστημονικές ενδείξεις (Επίπεδο Α):

Οι ακόλουθες συστάσεις βασίζονται σε περιορισμένα ή ασυνεπή επιστημονικά στοιχεία (Επίπεδο Β):

Βαθμίδες Σύστασης

Α Απαιτεί τουλάχιστον μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη καλής ποιότητας και συνοχής που στηρίζει τη συγκεκριμένη σύσταση, επιπέδου τεκμηρίωσης Ι.
B Απαιτεί καλά σχεδιασμένες κλινικές μελέτες, όχι τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες, επί του αντικειμένου της συστάσεως, επιπέδου τεκμηρίωσης ΙI.
Γ Απαιτεί τεκμηριωμένη γνώση προερχόμενη από αναφορές επιτροπών ειδικών ή από απόψεις – εμπειρία αναγνωρισμένων στο χώρο επιστημονικών εταιρειών. Υποδεικνύει απουσία άμεσα διαθέσιμων κλινικών μελετών καλής ποιότητας (Επίπεδο Τεκμηρίωσης IΙΙ)
Επίπεδα Τεκμηρίωσης
Ι Τεκμηριωμένη γνώση, προερχόμενη από μετα-αναλύσεις τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών. Τεκμηριωμένη γνώση, προερχόμενη από μια τουλάχιστον
τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη
ΙI-1 Τεκμηριωμένη γνώση, προερχόμενη από μια τουλάχιστον καλά σχεδιασμένη ελεγχόμενη μη τυχαιοποιημένη μελέτη
ΙΙ-2 Τεκμηριωμένη γνώση, προερχόμενη από μια τουλάχιστον άλλου τύπου καλά σχεδιασμένη εν μέρει πειραματική μελέτη

 

Βιβλιογραφία

Murphy SL. Deaths: final data for 1998. Natl Vital Stat Rep 2000:48(11):1-108 (Level III)
Tucker JM, Goldenberg RL, Davis RO, Copper RL, Winkler CL, Hauth JC. Etiologies of preterm birth in an indigent population: is prevention a logical expectation? Obstet Gynecol 1991;77:343-347 (Level II-3)
Wood NS, Marlow N, Costeloe K, Gibson AT, Wilkinson AR. Neurologic and developmental disability after
extremely preterm birth. EPICure Study Group. N Engl J Med 2000;343:378-384 (Level II-2)
Preterm singleton births—United States, 1989-1996. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999;48:185-189 (Level III)
Iams JD. Preterm birth. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. Obstetrics: normal and problem preg­nancies. 3rd ed. New York Churchill Livingstone, 1996:743-820 (Level)
Ventura SJ, Martin JA,Curtin SC, Menacker F, Hamilton BE. Births: final data for 1999. Nat Vital Stat Rep 2001;49(1):1-100 (Level III)
Goldenberg RL, Iams JD, Mercer BM, Meis PJ, Moawad AH, Copper RL, et al. The preterm prediction study: the value of new vs. standard risk factors in predicting early and all spontaneous preterm births. NICHD MFMU Network. Am J Public Health 1998;88:233-238 (Level III)
Norwitz ER, Robinson JN, Challis JR. The control of labor. N Engl J Med 1999;341:660-666 (Level III)
Lockwood CJ. Stress-associated preterm delivery: the role of corticotropin-releasing hormone. Am J Obstet Gynecol 1999;180:S264-S266 (Level III)
Goldenberg RL, Hauth JC, Andrews WW. Intrauterine infection and preterm delivery. N Engl J Med 2000; 342:1500-1507 (Level III)
Effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes. NIH Consens Statement 1994; 12(2): 1-24 (Level III)
Antenatal corticosteroids revisited: repeat courses. NIH Consens Statement 2000;17(2):1-10 (Level III)
Agency for Healthcare Research and Quality. Manage­ment of preterm labor. Evidence Report/Technology Assessment no. 18. Rockville, Maryland: AHRQ, 2000. AHRQ publication no. 00-E021 (Level III)
Gyetvai K, Hannah ME, Hodnett ED, Ohlsson A. Any tocolytic drug for preterm labour (Protocol for a Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software (Level III)
Lumley J. The epidemiology of preterm birth. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1993;7:477-498 (Level III)
Wen SW, Goldenberg RL, Cutter GR, Hoffman HJ, Cliver SP. Intrauterine growth retardation and preterm delivery: perinatal risk factors in an indigent population. Am J Obstet Gynecol 1990;162:213-218 (Level II-2)
Ekwo EE, Gosselink CA, Moawad A. Unfavorable out­come in penultimate pregnancy and premature rupture of membranes in successive pregnancy. Obstet Gynecol 1992;80:166-172 (Level II-2)
Strobino B, Pantel-Silverman J. Gestational vaginal bleeding and pregnancy outcome. Am J Epidemiol 1989;129:806-815 (Level II-2)
Luke B, Mamelle N, Keith L, Munoz F, Minogue J, Papiernik E, et al. The association between occupational factors and preterm birth: a United States nurses’ study. Research Committee of the Association of Women’s

Health, Obstetric and Neonatal Nurses. Am J Obstet Gynecol 1995;173:849-862 (Level II-2)
Cnattingius S, Granath F, Petersson G, Harlow BL. The influence of gestational age and smoking habits on the risk of subsequent preterm deliveries. N Eng J Med 1999;341:943-948 (Level II-2)
Walsh RA. Effects of maternal smoking on adverse preg­nancy outcomes: examination of the criteria of causation. Hum Biol 1994;66:1059-1092 (Level II-3)
Creasy RK, Gumer BA, Liggins GC. System for predict­ing spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol 1980;55:692-695 (Level II-3)
Main DM, Gabbe SG, Richardson D, Strong S. Can preterm deliveries be prevented? Am J Obstet Gynecol 1985;151:892-898 (Level I)
Mercer BM, Goldenberg RL, Dao A, Moawad AH, Iams JD, Meis PJ, et al. The preterm prediction study: a clini­cal risk assessment system. Am J Obstet Gynecol 1996;174:1885-1893; discussion 1893-1895 (Level II-2)
Nageotte MP, Dorchester W, Porto M, Keegan KA Jr, Freeman RK. Quantitation of uterine activity preceding preterm, term and postterm labor. Am J Obstet Gynecol 1988;158:1254-1259 (Level II-2)
Goodwin TM. A role for estriol in human labor, term and preterm. Am J Obstet Gynecol 1999;180:S208-S213 (Level III)
McGregor JA, Hastings C, Roberts T, Barrett J. Diurnal vari­ation in salivary estriol level during pregnancy: a pilot study. Am J Obstet Gynecol 1999;180:S223-S225 (Level III)
Hendershott CM, Dullien V, Goodwin TM. Serial betamethasone administration: effect on maternal salivary estriol levels. Am J Obstet Gynecol 1999;180:S219-S222 (Level II-2)
Hallen A, Pahlson C, Forsum U. Bacterial vaginosis in women attending STD clinic: diagnostic criteria and prevalence of mobiluncus spp. Genitourin Med 1987;63:386-389 (Level III)
Eschenbach DA. History and review of bacterial vagi- nosis. Am J Obstet Gynecol 1993;169:441-445 (Level III)
Royce RA, Jackson TP, Thorp JM Jr, Hillier SL, Rabe LK, Pastore LM, et al. Race/ethnicity, vaginal flora patterns, and pH during pregnancy. Sex Transm Dis 1999;26: 96-102 (Level II-2)
Meis PJ, Goldenberg RL, Mercer B, Moawad A, Das A, McNellis D, et al. The preterm prediction study: signifi­cance of vaginal infections. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1231-1235 (Level II-2)
Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA, Krohn MA, Gibbs RS, Martin DH, et al. Association between bacteri­al vaginosis and preterm delivery of a low-birth-weight infant. The Vaginal Infections and Prematurity Study Group. N Engl J Med 1995;333:1737-1742 (Level II-2)
Lockwood CJ, Senyei AE, Dische MR, Casal D, Shah KD, Thung SN, et al. Fetal fibronectin in cervical and vaginal secretions as a predictor of preterm delivery. N Engl J Med 1991;325:669-674 (Level II-2)
Feinberg RF, Kliman HJ, Lockwood CJ. Is oncofetal fibronectin a trophoblast glue for human implantation? Am J Pathol 1991;138:537-543 (Level II-2)
Lockwood CJ, Wein R, Lapinski R, Casal D, Berkowitz G, Alvarez M, et al. The presence of cervical and vaginal fetal fibronectin predicts preterm delivery in an inner-city obstet­ric population. Am J Obstet Gynecol 1993;169:798-804 (Level II-2)
Goldenberg RL, Thom E, Moawad AH, Johnson F, Roberts J, Caritis SN. The preterm prediction study: fetal fibronectin, bacterial vaginosis, and peripartum infection. NICHD Maternal Fetal Medicine Units Network. Obstet Gynecol 1996;87:656-660 (Level II-2)
Sonek JD, Iams JD, Blumenfeld M, Johnson F, Landon M, Gabbe S. Measurement of cervical length in preg­nancy: comparison between vaginal ultrasonography and digital examination. Obstet Gynecol 1990;76:172-175 (Level II-2)
Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, Mercer BM, Moawad A, Das A, et al. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. National Institute of Child Health and Human Development Maternal Fetal Medicine Unit Network. N Engl J Med 1996;334: 567-572 (Level II-2)
Brown HL, Britton KA, Brizendine EJ, Hiett AK, Ingram D, Turnquest MA, et al. A randomized comparison of home uterine activity monitoring in the outpatient man­agement of women treated for preterm labor. Am J Obstet Gynecol 1999;180:798-805 (Level I)
Dyson DC, Crites YM, Ray DA, Armstrong MA. Prevention of preterm birth in high-risk patients: the role of education and provider contact versus home uterine monitoring. Am J Obstet Gynecol 1991;164:756-762 (Level I)
Dyson DC, Danbe KH, Bamber JA, Crites YM, Rield DR, Maier JA, et al. Monitoring women at risk for preterm labor. N Engl J Med 1998;338;15-19 (Level I)
Iams JD, Johnson FF, O’Shaugnessy RW, West LC. A prospective random trial of home uterine monitoring in pregnancies at increased risk of preterm labor. Part II. Am J Obstet Gynecol 1987;157:638-643 (Level I)
Iams JD, Johnson FF, O’Shaughnessy RW. A prospective random trial of home uterine activity monitoring in preg­nancies at increased risk of preterm labor. Am J Obstet Gynecol 1988;159:595-603 (Level I)
Blondel B, Breat G, Berthoux Y, Berland M, Melher B, Rudigoz RC, et al. Home uterine activity monitoring in France: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1992;167:424-429 (Level I)
Hill WC, Fleming AD, Martin RW, Hamer C, Knuppel RA, Lake MF, et al. Home uterine activity monitoring is associated with a reduction in preterm birth. Obstet Gynecol 1990;76:13S-18S (Level I)
Knuppel RA, Lake MF, Watson DL, Welch RA, Hill WC, Fleming AD, et al. Preventing preterm birth in twin gesta­tion: home uterine activity monitoring and perinatal nurs­ing support. Obstet Gynecol 1990;76:24S-27S (Level II-1)
Morrison JC, Martin JN Jr, Martin RW, Gookin KS, Wiser WL. Prevention of preterm birth by ambulatory assess­ment of uterine activity: a randomized study. Am J Obstet Gynecol 1987;156:536-543 (Level I)
Mou SM, Sunderji SG, Gall S, How H, Patel V, Gray M, et al. Multicenter randomized clinical trial of home uter­ine activity monitoring for the detection of preterm labor. Am J Obstet Gynecol 1991;165:858-866 (Level I)
Nagey DA, Bailey-Jones C, Herman AA. Randomized comparison of home uterine activity monitoring and rou­tine care in patients discharged after treatment for preterm labor. Obstet Gynecol 1993;82:319-323 (Level II-1)
Wapner RJ, Cotton DB, Artal R, Librizzi RJ, Ross MG. A randomized multicenter trial assessing a home uterine activity monitoring device used in the absence of daily nursing contact. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1026-1034 (Level I)
Watson DL, Welch RA, Mariona FG, Lake MF, Knuppel RA, Martin RW, et al. Management of preterm labor patients at home: does daily uterine activity monitoring and nursing support make a difference? Obstet Gynecol 1990;76:32S-35S (Level I)
Grimes DA, Schulz KF. Randomized controlled trials of home uterine activity monitoring: a review and critique. Obstet Gynecol 1992;79:137-142 (Level III)
Sachs BP, Hellerstein S, Freeman R, Frigoletto F, Hauth JC. Home monitoring of uterine activity. Does it prevent prematurity? N Engl J Med 1991;325:1374-1377 (Level III)
Keirse MJ, Van Hoven M. Reanalysis of a multireported trial on home uterine activity monitoring. Birth 1993;20:117-122 (Level III)
Home uterine activity monitoring for preterm labor. Review article. US Preventive Services Task Force. JAMA 1993;270:371-376 (Level III)
A multicenter randomized controlled trial of home uterine monitoring: active versus sham device. The Collaborative Home Uterine Monitoring Study Group (CHUMS). Am J Obstet Gynecol 1995;173:1120-1127 (Level I)
Colton T, Kayne HL, Zhang Y, Heeren T. A metaanalysis of home uterine activity monitoring. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1499-1505 (Meta-analysis)
McGregor JA, Jackson GM, Lachelin GC, Goodwin TM, Artal R, Hastings C, et al. Salivary estriol as risk assess­ment for preterm labor: a prospective trial. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1337-1342 (Level II-2)
Heine RP, McGregor JA, Dullien VK. Accuracy of sali­vary estriol testing compared to traditional risk factor assessment in predicting preterm birth. Am J Obstet Gynecol 1999;180:S214-S218 (Level II-2)
Morales WJ, Schorr S, Albritton J. Effect of metronida- zole in patients with preterm birth in preceding pregnancy and bacterial vaginosis: a placebo-controlled, double- blind study. Am J Obstet Gynecol 1994;171:345-347; dis­cussion 348-349 (Level I)
Hauth JC, Goldenberg RL, Andrews WW, DuBard MB, Copper RL. Reduced incidence of preterm delivery with metronidazole and erythromycin in women with bacterial vaginosis. N Engl J Med 1995;333:1732-1736 (Level I)
Joesoef MR, Schmid GP, Hillier SL. Bacterial vaginosis: review of treatment options and potential clinical indica­tions for therapy. Clin Infect Dis 1999;28:S57-S65 (Level III)
Carey JC, Klebanoff MA, Hauth JC, Hillier SL, Thom EA, Ernest JM, et al. Metronidazole to prevent preterm delivery in pregnant women with asymptomatic bacterial vaginosis. National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-Fetal Medicine Units. N Engl J Med 2000;342:534-540 (Level I)
Brocklehurst P, Hannah M, McDonald H. Interventions for treating bacterial vaginosis in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software (Meta-analysis)
Berg AO. Screening for bacterial vaginosis in pregnancy. Recommendations and rationale. Am J Prev Med 2001;20(3 Suppl):59-61 (Level III)
Goldenberg RL, Andrews WW, Guerrant RL, Newman M, Mercer B, Iams J, et al. The preterm prediction study: cer­vical lactoferin concentration, other markers of lower gen­ital tract infection, and preterm birth. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol 2000;182:631-635 (Level II-2)
Leitich H, Egarter C, Kaider A, Hohlagschwandtner M, Berghammer P, Hussein P. Cervicovaginal fetal fibronectin as a marker for preterm delivery: a meta- analysis. Am J Obstet Gynecol 1999;180:1169-1176 (Meta-analysis)
Goldenberg RL, Iams JD, Das A, Mercer BM, Meis PJ, Moawad AH, et al. The Preterm Prediction Study: sequen­tial cervical length and fetal fibronectin testing for the pre­diction of spontaneous preterm birth. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Network. Am J Obstet Gynecol 2000;182: 636-643 (Level III)
Inglis SR, Jeremias J, Kuno K, Lescale K, Peeper Q, Chervenak FA, et al. Detection of tumor necrosis factor- alpha, interleukin-6, and fetal fibronectin in the lower genital tract during pregnancy: relation to outcome. Am J Obstet Gynecol 1994;171:5-10 (Level II-3)
Malak TM, Sizmur F, Bell SC, Taylor DJ. Fetal fibronectin in cervicovaginal secretions as a predictor of preterm birth. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:648-653 (Level II-3)
Revah A, Hannah ME, Sue-A-Quan AK. Fetal fibronectin as a predictor of preterm birth: an overview. Am J Perinatol 1998;15:613-621 (Level III)
Benattar C, Taieb J, Fernandez H, Lindendaum A, Frydman R, Ville Y. Rapid fetal fibronectin swab-test in preterm labor patients treated by betamimetics. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997;72:131-135 (Level II-3)
Peaceman AM, Andrews WW, Thorp JM, Cliver SP, Lukes A, Iams JD, et al. Fetal fibronectin as a predictor of preterm birth in patients with symptoms: a multicenter trial. Am J Obstet Gynecol 1997;177:13-18 (Level II-2)
Crane JM, Van den Hof M, Armson BA, Liston R. Transvaginal ultrasound in the prediction of preterm delivery: singleton and twin gestations. Obstet Gynecol 1997;90:357-363 (Level II-2)
Berghella V, Tolosa JE, Kuhlman K, Weiner S, Bolognese RJ, Wapner RJ. Cervical ultrasonography compared with manual examination as a predictor of preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 1997;177:723-730 (Level II-2)
Watson WJ, Stevens D, Welter S, Day D. Observations on the sonographic measurement of cervical length and the risk of preterm birth. J Matern Fetal Med 1999;8:17-19 (Level II-2)
Leitich H, Brunbauer M, Kaider A, Egarter C, Husslein P. Cervical length and dilatation of the internal cervical os detected by vaginal ultrasonography as markers for preterm delivery: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1465-1472 (Level III)
Ultrasound cervical assessment in predicting preterm birth. SOGC Clinical Practice Guidelines 102. J SOGC 2001;23:418-421 (Level III)
Iams JD, Goldenberg RL, Mercer BM, Moawad A, Thom E, Meis PJ, et al. The Preterm Prediction Study: recur­rence risk of spontaneous preterm birth. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol 1998;178:1035-1040 (Level II-2)

 

Δείτε Επίσης

Αυτόματες Πρώϊμες Κρυφες Αποβολές

Αμνιακό Υγρό

Ολιγάμνιο

Θρομβοφιλία (κληρονομική ή και επίκτητη)

Καρδιοτοκογραφία και NST

Κάπνισμα και κύηση

Προεκλαμψία

Ενδομήτρια Καθυστέρηση Της Ανάπτυξης

Η σελίδα έχει εώς τώρα

Επισκέπτες

[ Επικοινωνία ] [ Αρχή Σελίδας ] [ Sitemap ]

[ Find Us On Google Maps ]