Σύνδεσμοι


Εισαγωγή


Πληροφορία υποβάθρου


Ορισμοί


Πότε πρέπει να μετρηθεί το μήκος του τραχήλου της μήτρας ;


Περίδεση λόγω ατομικού αναμνηστικού


Περίδεση με υπερηχογραφική ένδειξη


Έγκυες φέρουσες μονήρη κύηση χωρίς ιστορικό αυτόματης αποβολής δευτέρου τριμήνου ή πρόωρου τοκετού


Έγκυες φέρουσες μονήρη κύηση και συνοδό ιστορικό αυτόματης αποβολής δευτέρου τριμήνου ή πρόωρου τοκετού


Πολύδυμος κύηση


Πότε πρέπει να υιοθετείται περιοδική εκτίμηση του μήκους του τραχήλου και ακολούθως περίδεση , ή μη , λόγω υπερηχογραφικών ευρημάτων;


Ανατομικές ανωμαλίες μήτρας και ιστορικό χειρουργικών επεμβάσεων στον τράχηλο


Περίδεση διάσωσης


Αντενδείξεις διενέργειας περίδεσης τραχήλου


Ποιές είναι οι αντενδείξεις στην περίδεση ;


Απαραίτητες πληροφορίες παρεχόμενες από το Μαιευτήρα στην έγκυο πριν την πραγματοποίηση περίδεσης τραχήλου


Απαραίτητη προετοιμασία της εγκύου προ της διενέργειας περίδεσης τραχήλου


Επικουρική φροντίδα της εγκύου μετά τη διενέργεια περίδεσης τραχήλου


Προτεινόμενος χρόνος λύσης της περίδεσης


Περίδεση Τραχήλου Και Ακινησία


Περίδεση Τραχήλου Και Προγεστερόνη


Συσπάσεις Και Περίδεση Τραχήλου


Περίδεση Τραχήλου Και Αποβολές Πρώτου Τριμήνου


Περίδεση Τραχήλου Και Αναπόφευκτη Αποβολή


Περίδεση Τραχήλου ή Πεσσός ;


Υπερηχογραφική Χοάνη (funneling)


Ερωτήσεις - Απαντήσεις


Η περίδεση θα με προφυλάξει από την αποκόλληση;


Εχω κάνει περισσότερες από 3 διακοπές εγκυμοσύνης . Θα χρειαστώ περίδεση;


Εχω κάνει περισσότερες από 3 διακοπές εγκυμοσύνης , και είμαι τώρα 37 ετών . Θα χρειαστώ περίδεση;


Εχω κάνει περισσότερες από 3 διακοπές εγκυμοσύνης , μια κωνοειδή εκτομή , Laser για κονδυλώμαατα και είμαι τώρα 37 ετών . Θα χρειαστώ περίδεση;


Εχω κάνει περισσότερες από 3 διακοπές εγκυμοσύνης , και είμαι τώρα 37 ετών . Θα χρειαστώ συχνότερη υπερηχογραφική παρακολούθηση;


Εχω χρόνια τραχηλίτιδα . Στην εγκυμοσύνη θα χρειαστώ περίδεση ;


Εχω χάσει ένα παιδί στην 18η εβδομάδα από αποκόλληση . Στην επόμενη εγκυμοσύνη θα χρειαστώ περίδεση ;ς


Εχω χάσει ένα παιδί στην 17η εβδομάδα από βαρειά χρωμοσωμική ανωμαλία . Στην επόμενη εγκυμοσύνη θα χρειαστώ περίδεση ;


Εχω αποβάλλει με πολύωρο τεχνητό τοκετό ένα παιδί στην 19η εβδομάδα λογω βαρειάς χρωμοσωμικής ανωμαλίας . Στην επόμενη εγκυμοσύνη θα χρειαστώ περίδεση ;


Εχω τυχαίο υπερηχογραφικό εύρημα κοντού τραχήλου μικρότερο από 25mm στην 15η εβδομάδα . Θα χρειαστώ περίδεση ;


Εχω χάσει ένα παιδί στην 22η εβδομάδα επειδή μου έσπασαν τα νερά . Θα χρειαστώ περίδεση ;


Είχα μήκος τραχήλου 25 mm στην 14η εβδομάδα και λαμβάνω προγεστερόνη . Τώρα είμαι στην 16η εβδομάδα και έχω μήκος τραχήλου 15mm . Πρέπει να κάνω περίδεση;


Εχω δίκερο μήτρα και γέννησα πρόωρα στις 35 εβδομάδες . Πρέπει να κάνω περίδεση ;


Εχω διαφραγματοφόρο μήτρα και γέννησα πρόωρα στις 35 εβδομάδες . Πρέπει να κάνω περίδεση ;


Εχω κάνει IVF και εχω δίδυμα . Πρέπει να κάνω περίδεση ;


Εχω κάνει IVF και εχω τρίδυμα . Πρέπει να κάνω περίδεση ;


Εχω κάνει IVF και έχω μονήρη κύηση . Πρέπει να κάνω περίδεση ;


Εχω κάνει υστεροσκοπική αφαίρεση πολύποδα . Πρέπει να κάνω περίδεση ;


Εχω κάνει λαπαροσκοπική αφαίρεση ινομυωμάτων . Πρέπει να κάνω περίδεση ;


Διάφοροι Πεσσοί


Πεσσός Περίδεσης


Υπερηχογραφική Μέτρηση Τραχήλου


Πρόπτωση Υμένων


Πεσσος περιδεσης arabin


Πεσσός περίδεσης medgyn


Επίπεδα Τεκμηρίωσης


Βαθμίδες Σύστασης


Βιβλιογραφία



Περίδεση Τραχήλου


 

Εισαγωγή

Από τη δεκαετία του 1960, η εφαρμογή της περίδεσης του τραχήλου της μήτρας έχει επεκταθεί αποτελώντας μέσο αντιμετώπισης περιπτώσεων εγκύων με αυξημένο κίνδυνο αποβολής δευτέρου τριμήνου και πρόωρου τοκετού, λόγω ενός φάσματος παραγόντων όπως η πολύδυμος κύηση, οι ανωμαλίες της μήτρας, το ατομικό αναμνηστικό επεμβάσεων στον τράχηλο της μήτρας (κωνοειδής εκτομή, επεμβάσεις συνοδευόμενες από βίαιη διαστολή του τραχηλικού καναλιού), ή τέλος λόγω υπερηχογραφικών ευρημάτων συμβατών με μειωμένο μήκος του τραχήλου. Παρόλα αυτά, η ένδειξη υιοθέτησης αλλά και η αποτελεσματικότητα της μεθόδου μεταξύ των διαφορετικών αυτών πληθυσμιακών ομάδων εγκύων γυναικών αποτελεί αντικείμενο ευρείας αντιπαράθεσης, καθώς υφίστανται αντιφάσεις μεταξύ των συμπερασμάτων μελετών αλλά και μετα-αναλύσεων.

Είναι γεγονός ότι η περίδεση του τραχήλου εξακολουθεί να αποτελεί από τους περισσότερους Μαιευτήρες – Γυναικολόγους μια προφυλακτική επέμβαση που ακολουθείται συχνά, παρά την απουσία σαφούς ορισμού του πληθυσμού εκείνου των εγκύων γυναικών για τις οποίες υφίσταται απόλυτη ένδειξη ή ξεκάθαρο όφελος. Επιπρόσθετα, δεν υπάρχει πλήρης συμφωνία μεταξύ των μελετών ως προς την ιδανικότερη τεχνική περίδεσης αλλά και ως προς τον καταλληλότερο χρόνο εφαρμογής της μεθόδου. Επίσης, ο ρόλος της αμνιοπαρακέντησης προ της επείγουσας περίδεσης (περίδεση διάσωσης), όπως και η κατάλληλη αντιμετώπιση μετά την επέμβαση δε φαίνεται πως έχουν ορισθεί επαρκώς. Οι επιπλοκές της επεμβάσεως διακρίνονται δυσχερώς από τους κινδύνους που συνοδεύουν την υποβόσκουσα κατάσταση που οδήγησε στην απόφαση περί εκτέλεσης περίδεσης. Επομένως, η παρούσα σελίδα αποσκοπεί ανασκοπώντας αξιόλογες μελέτες της διεθνούς βιβλιογραφίας να οριοθετήσει βασισμένες σε τεκμηριωμένες ενδείξεις κατευθυντήριες οδηγίες σχετικά με την εφαρμογή περίδεσης του τραχήλου της μήτρας ή την εφαρμογή πεσσού . Επειδή η βιβλιογραφία και η κλινικη εμπειρία είναι περισσότερη για την χειρουργική περίδεση , υπάρχουν και περισσότερες μελέτες σε σχέση με την εφαρμογή πεσσού . Η εφαρμογή πεσσού αυτή τη στιγμή αποτελεί επίσης μια εναλλακτική τακτική .

Η προωρότητα αποτελεί την κυριότερη αιτία περιγεννητικής θνησιμότητας και νοσηρότητας. Παρόλο που ως πρόωρος ορίζεται ο τοκετός που επισυμβαίνει προ της συμπλήρωσης 37 εβδομάδων κυήσεως, η πλειονότητα των επιπλοκών σχετίζεται με πρόωρους τοκετούς που λαμβάνουν χώρα προ της συμπλήρωσης 33 εβδομάδων κυήσεως. Αξιοσημείωτο είναι το γεγονός ότι η επίπτωση αυτόματων πρόωρων τοκετών συνεχίζει να αυξάνεται σε παγκόσμια κλίμακα παρά τις προσπάθειες για το αντίθετο, ενώ οι μέθοδοι που έχουν κατά καιρούς υιοθετηθεί στοχεύοντας στην ελάττωση της εν λόγω επίπτωσης απέβησαν σε μεγάλο βαθμό απογοητευτικοί.

Παρόλο που ως πρόωρος ορίζεται ο τοκετός που επισυμβαίνει προ της συμπλήρωσης 37 εβδομάδων κυήσεως, η πλειονότητα των επιπλοκών σχετίζεται με πρόωρους τοκετούς που λαμβάνουν χώρα προ της συμπλήρωσης 33 εβδομάδων κυήσεως.

Η περίδεση του τραχήλου της μήτρας πραγματοποιήθηκε για πρώτη φορά το 1902 σε γυναίκες με ιστορικό αποβολής δευτέρου τριμήνου ή αυτόματου πρόωρου τοκετού ενδεικτικού ‘ανεπάρκειας’ τραχήλου, με σκοπό την πρόληψη εκδήλωσης καθ’ έξιν αποβολών. Η ανεπάρκεια του τραχήλου αποτελεί μια κατ’ εκτίμηση κλινική διάγνωση που συχνά συνοδεύει γυναίκες με αναμνηστικό που υποδηλώνει ότι ο τράχηλος είναι πιθανά ανεπαρκής να παραμείνει κλειστός κατά τη διάρκεια της κυήσεως. Παρόλα αυτά, πρόσφατα δεδομένα οδηγούν στο συμπέρασμα ότι η επάρκεια του τραχήλου επηρεάζεται από παράγοντες που δε σχετίζονται μόνο με τη δομή του αλλά και από διεργασίες, όπως φλεγμονώδεις καταστάσεις, που δύνανται να επιφέρουν πρώϊμη εξάλειψη και διαστολή του. Ενώ, λοιπόν, η περίδεση μπορεί να προσφέρει έναν περαιτέρω βαθμό ανατομικής - δομικής ενίσχυσης ενός δυνητικά ‘αδύναμου’ τραχήλου, η επίδρασή της στη διατήρηση του μήκους του τραχήλου και της ενδοτραχηλικής βλέννης ως μηχανικών φραγμών έναντι φλεγμονών δια της ανιούσης οδού, ίσως να είναι ακόμη πιο σημαντική. Θεμελιώδης κανόνας στην αντιμετώπιση περιπτώσεων ανεπάρκειας τραχήλου είναι ότι η απόφαση περί εκτέλεσης ή μη περίδεσης είναι πάντοτε δύσκολη και θα πρέπει να λαμβάνεται μετά από ενημέρωση και συζήτηση με έμπειρους ιατρούς. Μαιευτήρες – Γυναικολόγοι με κατάλληλη τεχνική κατάρτιση και εμπειρία στην εκτέλεση περιδέσεων θεωρείται πως πρέπει να αναλαμβάνουν την όλη διαδικασία.

Ιδιαίτερη μνεία γίνεται στην τοποθέτηση πεσσού ώς εναλλακτική μέθοδος υποστήριξης της ανεπάρκειας τραχήλου .

Στην παρούσα σελίδα , αναφέρονται όπως είπα παραπάνω , οι επίσημες κατευθυντήριες γραμμές εως και τον Σεπτέμβρη του 2016 . Η προσωπική γνώμη του κάθε μαιευτήρα μπορεί να διαφέρει ή τουλάχιστον να φαίνεται ότι διαφέρει . Η προσεκτική ανάλυση των οδηγιών του ιατρού σας καθώς και η προσεκτική ανάγνωση του παρόντος ενδεχομένως να αποδείξει ότι οι γνώμες συμπίπτουν .

Η κλινική άποψη του υπεύθυνου για εσάς ιατρού είναι πάντοτε ισχυρότερη , από την οποιαδήποτε σελίδα στο διαδύκτιο .

Η προσωπική μου εμπειρία από την 8χρονη (εως το 2016) μαιευτική μου πρακτική είναι ότι οι περιπτώσεις που χρειάζεται περίδεση δεν είναι και τόσο συχνές . Από το 2008 εώς και το 2016 , εκτέλεσα 7 περιδέσεις τραχήλου με τo ράμμα Shirodkar . Σε όλες τις εγκυμοσύνες οι κυήσεις προχώρησαν μετά τις 36 εβδομάδες , 7 απο αυτές γέννησαν στο διάστημα 36-38 εβδομάδες και μία στις 39. Σε καμμία όμως δεν έγινε περίδεση μετά τις 17 εβδομάδες . Και αυτό κατά την ταπεινή μου γνώμη είναι ο κυριότερος παράγοντας επιτυχίας . Πεσσός τοποθετήθηκε μόνο σε μία γυναίκα , στην 16η εβδομάδα ο οποίος επανατοποθετήθηκε στην 20η και αφαιρέθηκε στις 37 εβδομάδες με σημεία έναρξης τοκετού . Γενικά , τα περιστατικά με πεσσό είναι λιγότερα από εκείνα με την περίδεση και έτσι δεν υπάρχει σοβαρή κλινική εμπειρία . Το πρακτικό πρόβλημα με τον πεσσό είναι η διαθεσιμότητα μεγεθών και τύπων . Το κόστος στον ιδιωτικό τομέα για μια επέμβαση περίδεσης είναι σχετικά μικρό όσον αφορά τις χρεώσεις νοσηλείας των ιδιωτικών μαιευτηρίων (κυμαίνεται περίπου στα 600 ευρώ - 2016-) . Είναι απολύτως απαραίτητο ο μαιευτήρας που εκτελεί την περίδεση να είναι πάντοτε διαθέσιμος σε όλη τη διάρκεια της κύησης .

Συγκεκριμένες Κατευθυντηριες Γραμμές


Επειδή η εν λόγω σελίδα εμπεριέχει πολλά επιστημονικά στοιχεία και αρκετές ανασκοπήσεις μελετών , παραθέτω σε αυτή την παράγραφο τις συγκεκριμένες κατευθυντήριες γραμμές που ισχύουν εώς και σήμερα , ΣΕΠ 2016 . Αυτές βασίζονται κυρίως στην επίσημη οδηγία του Βρετανικού Κολλεγίου Μαιευτήρων - Γυναικολόγων και υιοθετούνται και από την Ελληνική Μαιευτική-Γυναικολογική Εταιρεία .

Οι κατευθυντήριες γραμμές παρατίθονται σε μορφή αυτοτελών προτάσεων οι οποίες πρέπει να ερμηνευτούν με προσοχή διότι κάθε λέξη έχει σημασία .

Περίδεση χρειάζονται ΣΙΓΟΥΡΑ οι γυναίκες με ιστορικό τριών ή περισσότερων πρόωρων τοκετών και/ή αποβολών ΔΕΥΤΕΡΟΥ τριμήνου , ανεξάρτητα από τα υπερηχογραφικά δεδομένα .

ΔΕΝ χρειάζεται περίδεση σε γυναίκες που έχουν κάνει κωνοειδή εκτομή .

ΔΕΝ χρειάζεται περίδεση σε γυναίκες που έχουν ένα μικρό διάφραγμα στη μήτρα ή ακόμα και δίκερο μήτρα ή και άλλες μυλλεριανές ανωμαλίες .

ΔΕΝ χρειάζεται περίδεση σε γυναίκες που έχουν ιστορικό καθ'έξιν αποβολών πρώτου τριμήνου .

ΜΟΝΟ με μειωμένο μήκος τραχήλου (κάτω των 25 χιλιοστών) ΧΩΡΙΣ ιστορικό αποβολής δευτέρου τριμήνου, ΔΕΝ ΣΥΝΙΣΤΑΤΑΙ ΠΕΡΙΔΕΣΗ .

Με ΜΙΑ αποβολή δευτέρου τριμήνου ΚΑΙ μειωμένο μήκος τραχήλου (κάτω των 25 χιλιοστών) , ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΠΕΡΙΔΕΣΗ .

Η εκτέλεση περίδεσης λόγω ατομικού αναμνηστικού ή υπερηχογραφικών ευρημάτων σε έγκυο φέρουσα πολύδυμο κύηση δ ε ν π ρ ο τ ε ί ν ε τ α ι , καθώς υπάρχουν πλέον στοιχεία που υποδηλώνουν ότι η προσέγγιση αυτή μπορεί να αποβεί επιζήμιος, οδηγώντας σε αύξηση της επίπτωσης πρόωρου τοκετού αλλά και αποβολής

Υπάρχουν π α λ α ι έ ς μελέτες που παρουσιάζουν ώς συμπέρασμα ότι η περίδεση στην δίδυμη/τρίδυμη κύηση έχει καλύτερο αποτέλεσμα . Η τελευταία τέτοια μελέτη δημοσιεύθηκε περίπου το 2000 . Εκτοτε, μεγαλύτερες και περισσότερο αξιόπιστες μελέτες αμφισβήτησαν αυτό το συμπέρασμα . Γι'αυτό το λόγο , αρκετοί παλιοί γυναικολόγοι μπορεί να συνιστούν ακόμη περίδεση στις δίδυμες/τρίδυμες κυήσεις βασισμένοι κυρίως στην πρωτέρα προσωπική τους εμπειρία , και όχι βάσει των τελευταίων κατευθυντήρων γραμμών .

Η εκτέλεση αμνιοπαρακέντησης πριν την εφαρμογή του ράμματος περίδεσης διάσωσης δε σχετίζεται με αύξηση του κινδύνου εκδήλωσης πρόωρου τοκετού προ της συμπλήρωσης 28 εβδομάδων κυήσεως

Όσον αφορά στην αξία της αμνιοπαρακέντησης προς ελάττωση του αμνιακού υγρού πριν την εκτέλεση της περίδεσης διάσωσης, προκειμένου να διευκολυνθεί τεχνικά η επέμβαση, δεν υφίστανται σαφή βιβλιογραφικά δεδομένα που να υποστηρίζουν ή να καταρρίπτουν την εν λόγω υπόθεση

Προχωρημένη διαστολή του τραχήλου (άνω των 4 εκατοστών) ή προβολή του θυλακίου από το έξω τραχηλικό στόμιο, φαίνεται πως σχετίζονται με υ ψ η λ ή π ι θ α ν ό τ η τ α α π ο τ υ χ ί α ς της περίδεσης .

H εφαρμογή περίδεσης διάσωσης σε ηλικία κυήσεως 20 εβδομάδων είναι πολύ πιθανό να έχει ως αποτέλεσμα πολύ πρώϊμο πρόωρο τοκετό, πριν καν τη συμπλήρωση 28 εβδομάδων κυήσεως .

H εφαρμογή περίδεσης διάσωσης περί τις 24 εβδομάδες κυήσεως πρέπει να εξατομικεύεται .

Για παράδειγμα , αν μια γυναίκα έχει ελεύθερο ιστορικό από πρόωρους τοκετούς και έχει κανει μια κωνοειδή εκτομή , ΔΕΝ χρειάζεται περίδεση.

 

Πληροφορία υποβάθρου


Λειτουργία Τραχήλου

Ο τράχηλος της μήτρας έχει μερικές σημαντικές λειτουργίες :

1. Κάθε μήνα , παράγει βλέννη και "υγρά" έτσι ώστε να διευκολύνει την επαφή .

2. Η διάμετρός του ενδοτραχηλικού σωλήνα ανοίγει λίγο 2 φορές το μήνα , την πρώτη για να διευκολύνει την είσοδο του σπέρματος , την δεύτερη για να διευκολύνει την έξοδο της περιόδου .

3. Στην Εγκυμοσύνη το ενδοτραχηλικό κανάλι καλύπτεται από ένα βλεννώδες πώμα το οποίο αποτελείται από την ίδια βλέννη της ωορρηξίας η οποία γίνεται περισσότερο πηκτή και αδιαπέραστη από μικρόβια , και διαρκεί περίπου μέχρι την έναρξη του τοκετού .

4. Στην Εγκυμοσύνη η σύσταση του τραχήλου και η περιεκτικότητα σε κολλαγόνο και ινώδη ιστό μεταβάλλεται , με σκοπό να γίνει αρκετά ισχυρός ώστε να κρατήσει για περίπου 9 μήνες.

5. Προς το τέλος της εγκυμοσύνης , υπό την επίδραση τόσο του βάρους και της πίεσης του αμνιακού σάκου όσο και των προπαρασκευαστικών συσπάσεων της μήτρας , το τραχηλικό στόμιο διαστέλλεται και ο ενδοτραχηλικός σωλήνας μικραίνει σε μήκος . Αυτό το φαινόμενο περιγράφουν οι μαιευτήρες όταν μιλούν για διαστολή και εξάλειψη τραχήλου .

6. Προς το τέλος της εγκυμοσύνης , οι μικρές αυτές αλλαγές συνοδεύονται και από ιστολογικές διαφορές στην σύσταση του τραχήλου , καθιστώντας τον περισσότερο μαλακό , ώστε να επιτευχθεί ο τοκετός .

7. Οι διαδικασίες αυτές αναστρέφονται σταδιακά στη λοχεία , και ο τράχηλος επιστρέφει στην πρωτέρα κατάσταση έχοντας λίγο μεγαλύτερη διαστολή , ανάλογα με τον αριθμό τοκετών , εξ'ού και η έκφραση τράχηλος πολυτόκου .

Ετσι , ο τράχηλος έχει επαρκή λειτουργία όταν μπορεί να προφυλάξει μια κύηση μέχρι την στιγμή που το νεογνό που θα γεννηθεί να είναι ικανό να επιβιώσει .

 

Η περίδεση τραχήλου και η τοποθέτηση πεσσού αποτελούν μέτρα αντιμετώπισης μιας καταστάσεως που ονομάζεται ανεπάρκεια τραχήλου . Η ανεπάρκεια τραχήλου δεν εμφανίζεται πρίν την 14η εβδομάδα .

Η προωρότητα είναι η κύρια και πιό συχνή αιτία των περιγεννητικών προβλημάτων . Ο τοκετός πρίν την 37η εβδομάδα κύησης συμβαίνει περίπου στο 7-8% όλων των γεννήσεων . Παρόλο που ο ορισμός του πρόωρου τοκετού αναφέρεται σε τοκετούς πρίν την 37η εβδομάδα κύησης , τα ουσιαστικά προβλήματα παρατηρούνται σε τοκετούς πρίν την 33η εβδομάδα . Επιγραμματικά αναφέρεται ότι η θνησιμότητα των παιδιών που γεννιούνται στις 33 εβδομάδες είναι περίπου στο 2% , ενώ η θνησιμότητα των παιδιών που γεννιούνται στις 23 εβδομάδες είναι περίπου στο 90% . Δύο στις τρείς πρόωρες γεννήσεις οφείλονται στην πρώϊμη – πρόωρη ρήξη θυλακίου [preterm prelabour rupture of membranes (PPROM) ] η οποία έχει επίσης διαφορετική αιτιολογία .

Διαγραμματικά , η επεξήγηση του φαινομένου της ανεπάρκειας τραχήλου .

 

Οι ρυθμοί των πρόωρων γεννήσεων αυξάνονται παγκοσμίως , ενώ οι προσπάθειες για την βελτίωση αυτών των στατιστικών έχουν αποβεί άκαρπες σε παγκόσμιο , πάντα , επίπεδο . Ειδική μνεία γίνεται για την χώρα μας , στην οποία , αναφέρονται σχετικά χαμηλότεροι δείκτες πρώϊμων - προώρων τοκετών και πολύ καλύτεροι δείκτες παιδιατρικής περιγεννητικής θνησιμότητας . Οι Ελληνες Παιδίατροι είναι ικανότατοι .

Διαγραμματικά , η επεξήγηση της λειτουργίας της περίδεσης τραχήλου . Η εικόνα δεν περιγράφει την επέμβαση , περιγράφει μόνο την φιλοσοφία της περίδεσης . Η επέμβαση διαφέρει .

 

Η περίδεση τραχήλου δεν αναφέρεται στην προφύλαξη για τις αποβολές πρώτου τριμήνου .

Πρόωρος τοκετός = Τοκετός πρίν την 37η εβδομάδα κύησης
Πρώϊμη ρήξη θυλακίου = Ρήξη θυλακίου πρίν την 37η εβδομάδα κύησης .
Πρώϊμη – Πρόωρη ρήξη θυλακίου = Ρήξη θυλακίου πρίν την 37η εβδομάδα κύησης ΚΑΙ πρίν την πνευμονική ωρίμανση του νεογνού , αναφερόμενο συνήθως πρίν την 33-34 εβδομάδα κύησης .

Οι πληροφορίες που εμπεριέχονται σε αυτή την σελίδα δεν έχουν σκοπό να αντικαταστήσουν τον ιατρό σας , ούτε φυσικά να σας κάνουν ειδικούς στην περίδεση . Η καλύτερη συμβουλή είναι να επισκεφτείτε τον ιατρό σας . Μην προσπαθείτε να γίνετε ιατροί από το internet .

Η δυσκολία στην κατανόηση των ενδείξεων για περίδεση υφίσταται στην επιλογή των ασθενών . Το κείμενο που ακολουθεί εμπεριέχει σε μετάφραση τις επίσημες οδηγίες του βρετανικού κολλεγίου μαιευτήρων γυναικολόγων . Οι μελέτες που έχουν διεξαγθεί ακολουθούν αυστηρά επιστημονικά κριτήρια και οι απαντήσεις που δίδονται συνήθως είναι σε μορφή ποσοστού .

Ειναι πολύ δύσκολο να συγκριθούν δύο ιατρικά ιστορικά , όπως γράφονται από τις ίδιες τις γυναίκες , στα blogs . Κάθε γυναίκα είναι διαφορετική , ενώ ταυτόχρονα οι πληροφορίες που η ίδια αναφέρει στο blog μπορεί να είναι ελλειπείς . Ετσι , δημιουργείται η εντύπωσις ότι όλες οι περιπτώσεις είναι ίδιες και ότι σε ίδιες περιπτώσεις ο κάθε ιατρός πράττει διαφορετικά . Αυτό το φαινόμενο είναι ψευδές .

Ορισμοί


Η ονοματολογία που κατά το παρελθόν είχε επικρατήσει σχετικά με την περίδεση του τραχήλου στην ένδειξη για την οποία κάθε φορά προτείνεται η διενέργεια της επέμβασης. Οι παρακάτω όροι βρίσκουν ολοένα και μεγαλύτερη εφαρμογή στη διεθνή βιβλιογραφία.

Περίδεση λόγω ατομικού αναμνηστικού

Πρόκειται για την εκτέλεση περίδεσης τραχήλου μήτρας λόγω ύπαρξης παραγόντων από το ατομικό μαιευτικό ή γυναικολογικό αναμνηστικό της εγκύου οι οποίοι αυξάνουν τον κίνδυνο αποβολής δευτέρου τριμήνου ή πρόωρου τοκετού. Στις περιπτώσεις αυτές η επέμβαση αποτελεί προφυλακτικό μέτρο επί ασυμπτωματικών γυναικών και φυσιολογικά εκτελείται εκλεκτικά μεταξύ 12ης και 14ης εβδομάδας κυήσεως. Περίδεση λόγω υπερηχογραφικών ευρημάτων Πρόκειται για την εκτέλεση περίδεσης τραχήλου με θεραπευτικό σκοπό σε περιπτώσεις κατά τις οποίες ο έλεγχος με διακολπικό υπερηχογράφημμα αποκαλύπτει ελάττωση του μήκους του τραχήλου. Στις περιπτώσεις αυτές η περίδεση εφαμόζεται επί ασυμπτωματικών, επίσης, γυναικών, στις οποίες δεν έχει τεθεί διάγνωση έκθεσης των εμβρυϊκών υμένων εντός του κόλπου. Η υπερηχογραφική εκτίμηση του τραχήλου της μήτρας λαμβάνει χώρα συνήθως μεταξύ 14ης και 24ης εβδομάδας κυήσεως.

Περίδεση διάσωσης

Πρόκειται για την εκτέλεση περίδεσης τραχήλου με σκοπό τη σωτηρία της κυήσεως επί πρόωρης διαστολής του τραχήλου της μήτρας με συνοδό προβολή του θυλακίου και έκθεση των εμβρυϊκών υμένων εντός του κόλπου. Κάτι τέτοιο μπορεί να διαγνωσθεί μετά από υπερηχογραφικό έλεγχο του τραχήλου ή ως αποτέλεσμα φυσικής εξέτασης ή εκτίμησης με κολποδιαστολείς του τραχήλου λόγω αναφερόμενης από την έγκυο συμπτωματολογίας κολπικής υπερέκκρισης, αιμόρροιας ή αισθήματος πίεσης στον κόλπο. Διακολπική περίδεση (Mc Donald) Πρόκειται για την κυκλοτερή διακολπική εφαρμογή ράμματος περίπαρσης δίκην ‘σπάγγου καπνοσακκούλας’ στο ύψος της κολποτραχηλικής συμβολής, χωρίς συνοδό κινητοποίηση της κύστεως [1]. Υψηλή διακολπική περίδεση (Shirodkar) Κατά την τεχνική αυτή, προηγείται της διακολπικής τοποθέτησης του ράμματος δίκην ‘σπάγγου καπνοσακκούλας’ η κινητοποίηση της ουροδόχου κύστεως με διατομή στο ύψος της κυστεοτραχηλικής συμβολής και απώθηση της κύστεως προς τα άνω, ώστε το ράμμα να εφαρμοσθεί πάνω από το επίπεδο των εγκάρσιων τραχηλικών συνδέσμων [2].

Διακοιλιακή περίδεση

Διακοιλιακή (μέσω λαπαροτομίας ή λαπαροσκόπησης) εφαρμογή ράμματος περίδεσης τραχήλου στο ύψος της συμβολής μεταξύ τραχήλου και ισθμού μήτρας [3].

Περίδεση σύγκλεισης

Με την τεχνική αυτή εκτελείται σύγκλειση του έξω τραχηλικού στομίου μέσω τοποθέτησης συνεχούς μη απορροφήσιμου ράμματος. Η θεωρία στην οποία στηρίζεται το δυνητικό όφελος της σύγκλεισης του τραχηλικού καναλιού έγκειται στη διατήρηση του προστατευτικού φραγμού της τραχηλικής βλέννης [4].

 

Πότε πρέπει να μετρηθεί το μήκος του τραχήλου της μήτρας ;


Οι περισσότερες έγκυες που γεννούν πρόωρα θα έχουν μήκος τραχήλου μήτρας <25 mm μεταξύ 16 και 22 εβδομάδων. Μια μέτρηση μήκους του τραχήλου της μήτρας <25 χιλιοστά σπάνια εμφανίζεται πριν από τις 14 εβδομάδες. Υπερηχογραφικά η αντανάκλαση της ουροδόχου κύστεως πάνω στη μήτρα θεωρείται γενικά ως το όριο μεταξύ του κατώτερου τμήματος της μήτρας και του τραχήλου . Υπάρχει μια βαθμιαία προοδευτική μείωση του μήκους τραχήλου της μήτρας μήκους μετά τις 30 εβδομάδες κύησης . Για ασθενείς που διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο για πρόωρο τοκετό πριν από τις 24 εβδομάδες, δηλαδή κίνδυνο αποβολών 2ου τριμήνου, μια πρώτη εξέταση στις 15 έως 16 εβδομάδες θα πρέπει να θεωρείται αναγκαία . Για τους ασθενείς με χαμηλότερο κίνδυνο (βιοψία κώνου, της μήτρας δυσπλασίες), μια πρώτη εξέταση θα μπορούσε γίνει κατά τη διάρκεια της 18ης εώς 20ης εβδομάδας κύησης .

Για να διαγνωσθεί υπερηχογραφικά η πιθανή ανεπάρκεια του τραχήλου πρέπει να γίνουν μετρήσεις μετά την 14η-15η εβδομάδα . Ενδεχομένως , θα χρειαστούν περισσότερες από μία υπερηχογραφικές μετρήσεις .

Μέτρηση μήκους τραχήλου με κοιλιακό υπερηχογράφημα

Μέτρηση μήκους τραχήλου με κοιλιακό υπερηχογράφημα και γεμάτη ουροδόχο κύστη

Μέτρηση μήκους τραχήλου με διακολπικό υπερηχογράφημα

 

Περίδεση λόγω ατομικού αναμνηστικού


Περίδεση λόγω ατομικού αναμνηστικού Περίδεση τραχήλου μήτρας με ένδειξη το ατομικό αναμνηστικό της εγκύου πρέπει να εφαρμόζεται σε περιπτώσεις με ιστορικό τριών ή περισσότερων πρόωρων τοκετών και/ή αποβολών δευτέρου τριμήνου (Βαθμίδα Σύστασης Β). Αντιθέτως, δε θα πρέπει να ακολουθείται ως προληπτικό μέτρο ρουτίνας σε εγκύους με ιστορικό δυο ή λιγότερων πρόωρων τοκετών και/ή αποβολών δευτέρου τριμήνου (Βαθμίδα Σύστασης Β).

Περίδεση χρειάζονται ΣΙΓΟΥΡΑ οι γυναίκες με ιστορικό τριών ή περισσότερων πρόωρων τοκετών και/ή αποβολών ΔΕΥΤΕΡΟΥ τριμήνου , ανεξάρτητα από τα υπερηχογραφικά δεδομένα .

Τα χαρακτηριστικά των ανωτέρω επιπλοκών, όπως η επώδυνη διαστολή του τραχήλου ή η ρήξη των μεμβρανών προ της ενάρξεως συστολών της μήτρας, ή επιπρόσθετοι παράγοντες κινδύνου, όπως ιστορικό χειρουργικής επεμβάσεως στον τράχηλο της μήτρας, δε φαίνεται να βοηθούν ιδιαίτερα στη διαδικασία λήψεως αποφάσεων περί εφαρμογής ή μη περίδεσης λόγω ατομικού αναμνηστικού.

Δεν υφίστανται επαρκή δεδομένα να υποστηρίζουν την εφαρμογή, προ της κυήσεως, διαγνωστικών εξετάσεων που αποσκοπούν στη διερεύνηση πιθανής ‘αδυναμίας του τραχήλου’ σε γυναίκες με ιστορικό πρόωρων τοκετών και/ή αποβολών δευτέρου τριμήνου, ώστε να εξαχθούν συμπεράσματα για την αναγκαιότητα εκτέλεσης περίδεσης λόγω ατομικού αναμνηστικού σε επερχόμενη εγκυμοσύνη. Ως τέτοιες διαγνωστικές εξετάσεις θεωρούνται η διερεύνηση του δείκτη αντίστασης του τραχήλου, η υστερογραφία και η δοκιμασία εφαρμογής κηρίων του Hegar στον τράχηλο. (είμαι επίσης κάθετα αντίθετος στις επεμβατικές δοκιμασίες αντοχής τραχήλου) .

Τρεις τυχαιοποιημένες προοπτικές κλινικές μελέτες που συγκρίνουν την εφαρμογή περίδεσης λόγω ατομικού αναμνηστικού με την τακτική αναμονής αναλύθηκαν στην παρούσα σελίδα [5-7].

Η μεγαλύτερη εξ’ αυτών ήταν μια διεθνής πολυκεντρική μελέτη στην οποία συμμετείχαν 1292 γυναίκες (71% του πληθυσμού της μελέτης έφερε ιστορικό αποβολής δευτέρου τριμήνου ή πρόωρου τοκετού) [7]. Μετά από τυχαιοποίηση, σε 647 περιπτώσεις έλαβε χώρα περίδεση του τραχήλου, ενώ σε 645 περιπτώσεις δεν πραγματοποιήθηκε περίδεση. Συγκεντρωτικά, παρατηρήθηκαν λιγότεροι τοκετοί προ των 33 εβδομάδων κυήσεως στην ομάδα όπου εφαρμόσθηκε περίδεση, συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου (13% έναντι 17%), εύρημα ενδεικτικό πως για κάθε 25 περιδέσεις που εκτελούνται αποφεύγεται 1 τοκετός πριν τη συμπλήρωση 33 εβδομάδων κυήσεως. Δε διαπιστώθηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των δυο ομάδων ως προς την περιγεννητική έκβαση (συνολικό ποσοστό αποβολών, θνησιγενών νεογνών και νεογνικών θανάτων 8.5% επί του συνόλου των εγκύων της ομάδας όπου εφαρμόσθηκε περίδεση, συγκριτικά με ποσοστό 10.5% στην ομάδα ελέγχου). Τα επιμέρους στοιχεία της μελέτης κρίθηκαν α ν ε π α ρ κ ή προκειμένου να οδηγήσουν σε ασφαλή συμπεράσματα για το κατά πόσο οι έγκυες με ιστορικό αποβολής δευτέρου τριμήνου και συνοδές τότε εκδηλώσεις ενδεικτικές ανεπάρκειας τραχήλου (επώδυνη διαστολή, ρήξη μεμβρανών προ της ενάρξεως συστολών) θα είχαν μεγαλύτερο όφελος από την προληπτική εφαρμογή περίδεσης τραχήλου.

Μόνον η ομάδα εκείνη των γυναικών με ιστορικό τριών ή περισσοτέρων κυήσεων που περατώθηκαν προ της συμπλήρωσης 37 εβδομάδων κυήσεως ωφελήθηκε σαφώς, με βάση τα ευρήματα της μελέτης, από την περίδεση του τραχήλου, καθώς η παρέμβαση αυτή οδήγησε στη μείωση κατά το ήμισυ της επίπτωσης πρόωρων τοκετών πριν από τη συμπλήρωση 33 εβδομάδων κυήσεως (15% έναντι 32% στην ομάδα ελέγχου).

Δεν παρατηρήθηκε ανάλογο κέρδος για τις γυναίκες με ιστορικό μόνο ενός πρόωρου τοκετού ή αποβολής δευτέρου τριμήνου (επίπτωση πρόωρων τοκετών πριν από τις 33 εβδομάδες 14% μεταξύ των γυναικών όπου εφαρμόσθηκε περίδεση, συγκριτικά με 17% στην ομάδα ελέγχου). Επίσης, ούτε οι έγκυες με ιστορικό δυο πρόωρων τοκετών ή αποβολών δευτέρου τριμήνου φάνηκε να κερδίζουν σαφώς από την εφαρμογή περίδεσης τραχήλου (επίπτωση πρόωρων τοκετών πριν από τις 33 εβδομάδες 12% μεταξύ των γυναικών όπου εφαρμόσθηκε περίδεση, συγκριτικά με 14% στην ομάδα ελέγχου).

Τέλος, δεν προέκυψαν αποτελέσματα που να στηρίζουν την ανάγκη εκτέλεσης περίδεσης λόγω ατομικού αναμνηστικού σε έγκυες με:
α. ιστορικό χειρουργικών επεμβάσεων στον τράχηλο,
β. διεγνωσμένη ανατομική ανωμαλία της μήτρας, ή
γ. ιστορικό αποβολών πρώτου τριμήνου.

Παρόλα αυτά, ο σχετικά μικρός αριθμός γυναικών που αποτέλεσαν καθεμία από τις παραπάνω επιμέρους ομάδες μελέτης περιορίζει την αξία των συμπερασμάτων αυτών. Σε άλλη προοπτική μελέτη επί 506 γυναικών που θεωρήθηκε ότι ευρίσκοντο σε μέσο κίνδυνο για εκδήλωση ανεπάρκειας τραχήλου με βάση ένα σύστημα αξιολόγησης παραγόντων κινδύνου, 268 έγκυες υπεβλήθησαν σε περίδεση κατά Mc Donald, ενώ στις υπόλοιπες 238 περιπτώσεις ακολουθήθηκε τακτική αναμονής [5]. Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές ως προς την επίπτωση πρόωρων τοκετών μεταξύ των δυο ομάδων (6.7% στην ομάδα περίδεσης έναντι 5.5% στην ομάδα ελέγχου) (Επίπεδο Τεκμηρίωσης Ι). Ωστόσο, οι έγκυες που υπεβλήθησαν σε περίδεση παρουσίασαν αυξημένη συχνότητα επισκέψεων στο Νοσοκομείο αλλά και έλαβαν συχνότερα τοκολυτική αγωγή (Επίπεδο Τεκμηρίωσης Ι).

Στην τρίτη προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη που αξιολογήθηκε, συμμετείχαν 194 γυναίκες με ιστορικό δυο τουλάχιστον κυήσεων που περατώθηκαν πριν τη συμπλήρωση 37 εβδομάδων ή με ιστορικό ενός ή περισσοτέρων πρόωρων τοκετών πριν τις 34 εβδομάδες κυήσεως. Σε 96 περιπτώσεις πραγματοποιήθηκε περίδεση κατά Mc Donald, ενώ στις υπόλοιπες 98 έγκυες ακολουθήθηκε τακτική αναμονής [6]. Δεν προέκυψαν διαφορές ως προς τα αποτελέσματα μεταξύ των δυο ομάδων, καθώς πρόωροι τοκετοί σημειώθηκαν σε ποσοστό 34% σε αμφότερες τις ομάδες (Επίπεδο Τεκμηρίωσης Ι). Οι μελέτες που εξέτασαν την αναγκαιότητα διαγνωστικών παρεμβάσεων προ της επίτευξης νέας κυήσεως σε γυναίκες με ιστορικό ενδεικτικό ανεπάρκειας τραχήλου ήταν μελέτες παρατήρησης, χωρίς παρουσία συνοδού ομάδος ελέγχου γεγονός που καθιστά δυσχερή την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων [8,9]. Η μεγαλύτερη δημοσιευμένη μελέτη ελέγχου του δείκτη αντίστασης του τραχήλου μέσω δοκιμασίας εισόδου στον τράχηλο κηρίου Hegar No 8 κατέδειξε ότι οι γυναίκες με ιστορικό αποβολής δευτέρου τριμήνου είχαν στατιστικά σημαντικά μικρότερο δείκτη αντίστασης του τραχήλου συγκριτικά με τις γυναίκες εκείνες που έφεραν ατομικό αναμνηστικό τελειόμηνου τοκετού. Στη συγκεκριμένη μελέτη, όλες οι γυναίκες με διάγνωση χαμηλού δείκτη αντίστασης του τραχήλου που ακολούθως επέτυχαν εγκυμοσύνη, υπεβλήθησαν σε περίδεση, με συνοδό ποσοστό επιτυχούς κατάληξης τελειόμηνης κυήσεως της τάξεως του 75%, ενός ποσοστού όχι μεγαλύτερου από εκείνο που αναμένεται σε έγκυες όπου υιοθετείται συντηρητική αντιμετώπιση [7,8,9].

ΔΕΝ χρειάζεται περίδεση σε γυναίκες που έχουν κάνει κωνοειδή εκτομή .

ΔΕΝ χρειάζεται περίδεση σε γυναίκες που έχουν ένα μικρό διάφραγμα στη μήτρα ή ακόμα και δίκερο μήτρα ή και άλλες μυλλεριανές ανωμαλίες .

ΔΕΝ χρειάζεται περίδεση σε γυναίκες που έχουν ιστορικό καθ'έξιν αποβολών πρώτου τριμήνου .

 

Περίδεση με υπερηχογραφική ένδειξη


Έγκυες φέρουσες μονήρη κύηση χωρίς ιστορικό αυτόματης αποβολής δευτέρου τριμήνου ή πρόωρου τοκετού

Δεν προτείνεται εκτέλεση περίδεσης τραχήλου λόγω υπερηχογραφικών ευρημάτων σε έγκυες χωρίς συνοδό ατομικό αναμνηστικό πρόωρου τοκετού ή αποβολής δευτέρου τριμήνου, στις οποίες διεγνώσθη τυχαία στο πλαίσιο υπερηχογραφικού ελέγχου μειωμένο μήκος τραχήλου της τάξεως των 25 χιλιοστών ή και λιγότερο [10] (Βαθμίδα Σύστασης A).

ΜΟΝΟ με μειωμένο μήκος τραχήλου (κάτω των 25 χιλιοστών) ΧΩΡΙΣ ιστορικό αποβολής δευτέρου τριμήνου, ΔΕΝ ΣΥΝΙΣΤΑΤΑΙ ΠΕΡΙΔΕΣΗ .

Μεγάλη μελέτη προχώρησε σε διακολπική υπερηχογραφική εκτίμηση του μήκους του τραχήλου επί 47.123 εγκύων γυναικών μεταξύ 22ης και 24ης εβδομάδας κυήσεως [11]. Σε 470 περιπτώσεις (ποσοστό 1%) το μήκος του τραχήλου ευρέθη στα 15 χιλιοστά ή και λιγότερο. Εξ’ αυτών, 253 (54%) συμφώνησαν να συμμετάσχουν σε τυχαιοποιημένη μελέτη σύγκρισης της περίδεσης κατά Shirodkar (127 έγκυες) με τη συντηρητική τακτική αναμονής (126 έγκυες). Δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των δυο ομάδων ως προς τις παραμέτρους της περιγεννητικής θνησιμότητας και νοσηρότητας αλλά ούτε και ως προς τα ποσοστά εκδήλωσης πρόωρων τοκετών (22% στην ομάδα όπου εφαρμόσθηκε περίδεση έναντι 26% στην ομάδα ελέγχου) (Επίπεδο Τεκμηρίωσης Ι). Τα ανωτέρω συμπεράσματα επιβεβαιώθηκαν από μετα-ανάλυση τεσσάρων προοπτικών τυχαιοποιημένων μελετών (συμπεριλαμβανομένης της ανωτέρω αναλυθείσης) σύγκρισης αποτελεσματικότητας μεταξύ περίδεσης και συντηρητικής τακτικής σε γυναίκες με μειωμένο μήκος τραχήλου και ελεύθερο παθολογίας μαιευτικό – γυναικολογικό ιστορικό [12]. Έτσι, λοιπόν, δε φάνηκε από τα ευρήματα της μετα-ανάλυσης αυτής ότι υφίσταται όφελος από την εκτέλεση περίδεσης τραχήλου σε έγκυες με υπερηχογραφική εκτίμηση μήκους τραχήλου κάτω των 25 χιλιοστών, εν τη απουσία συνοδών παραγόντων κινδύνου

Έγκυες φέρουσες μονήρη κύηση και συνοδό ιστορικό αυτόματης αποβολής δευτέρου τριμήνου ή πρόωρου τοκετού

Έγκυες με ιστορικό ενός ή περισσοτέρων πρόωρων τοκετών ή αποβολής δευτέρου τριμήνου που κατά τη διακολπική υπερηχογραφική εκτίμηση του τραχήλου, διαγιγνώσκονται φέρουσες μειωμένο μήκος τραχήλου (κάτω των 25 χιλιοστών) θα πρέπει να υποβάλλονται σε περίδεση λόγω υπερηχογραφικών ευρημάτων πριν τις 24 εβδομάδες της κυήσεως [10] (Βαθμίδα Σύστασης Α).

Με ΜΙΑ αποβολή δευτέρου τριμήνου ΚΑΙ μειωμένο μήκος τραχήλου (κάτω των 25 χιλιοστών) , ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΠΕΡΙΔΕΣΗ .

Περίδεση λόγω υπερηχογραφικών ευρημάτων δεν προτείνεται σε περίπτωση διάγνωσης διαστολής του έσω τραχηλικού στομίου κατά τον υπερηχογραφικό έλεγχο (funneling) χωρίς συνοδό μειωμένο μήκος του τραχήλου της τάξεως των 25 χιλιοστών ή και λιγότερο (Βαθμίδα Σύστασης Γ). Προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη επί 302 εγκύων οι οποίες έφεραν μονήρεις κυήσεις με συνοδό ιστορικό περάτωσης προηγούμενης κυήσεως μεταξύ 17ης και 34ης εβδομάδας, και υπεβλήθησαν σε περίδεση λόγω υπερηχογραφικών ευρημάτων (μειωμένο μήκος τραχήλου 25 χιλιοστά ή και λιγότερο) κατά τη διάρκεια περιοδικών υπερηχογραφικών ελέγχων μεταξύ 16ης και 22ης εβδομάδας, κατέδειξε ότι - συγκριτικά με την τακτική αναμονής – η περίδεση ελάττωσε στατιστικά σημαντικά τον κίνδυνο αποβολής προ της συμπλήρωσης 24 εβδομάδων κυήσεως (6.1% έναντι 14% στην ομάδα ελέγχου) και περιγεννητικών θανάτων (8.8% έναντι 16% στην ομάδα ελέγχου) [13]. Ωστόσο, η περίδεση δε φάνηκε να δρα προστατευτικά σε στατιστικά σημαντικό βαθμό ως προς την εκδήλωση πρόωρων τοκετών πριν από τη συμπλήρωση 35 εβδομάδων κυήσεως (32% έναντι 42% στην ομάδα ελέγχου), εκτός κι εάν το μήκος του τραχήλου ήταν κάτω από 15 χιλιοστά (Επίπεδο Τεκμηρίωσης Ι). Σχετικά με το υπερηχογραφικό εύρημα διαστολής του έσω τραχηλικού στομίου (funneling) φαίνεται πως αντικατοπτρίζει μια μορφή ελάττωσης του μήκους του τραχήλου και δεν αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα που επιπροστίθεται στον κίνδυνο εκδήλωσης πρόωρου τοκετού .

Πολύδυμος κύηση

Η πολύδυμη κύηση θεωρείται υψηλού κινδύνου για πρόωρο τοκετό, τόσο όσον αφορά στην ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης κάποιου εμβρύου, όσο και στον αυτόματο πρόωρο τοκετό. Ο κλινοστατισμός και η εισαγωγή στο νοσοκομείο δεν μειώνουν το ποσοστό πρόωρου τοκετού σε δίδυμες κυήσεις, όπως φάνηκε από τυχαιοποιημένη μελέτη των Crowther και συν (1989).

Η εκτέλεση περίδεσης λόγω ατομικού αναμνηστικού ή υπερηχογραφικών ευρημάτων σε έγκυο φέρουσα πολύδυμο κύηση δεν προτείνεται, καθώς υπάρχουν πλέον στοιχεία που υποδηλώνουν ότι η προσέγγιση αυτή μπορεί να αποβεί επιζήμιος, οδηγώντας σε αύξηση της επίπτωσης πρόωρου τοκετού αλλά και αποβολής (Βαθμίδα Σύστασης Β). Είναι χαρακτηριστικό ότι στο πλαίσιο μετα-ανάλυσης, υποπληθυσμός εγκύων με δίδυμο κύηση (39 περιπτώσεις) παρουσίασε διπλάσιο ποσοστό πρόωρων τοκετών πριν τη συμπλήρωση των 35 εβδομάδων όταν ακολουθήθηκε εφαρμογή περίδεσης λόγω υπερηχογραφικών ευρημάτων, συγκριτικά με τις έγκυες εκείνες με δίδυμο κύηση και μειωμένο, επίσης, μήκος τραχήλου (κάτω των 25 χιλιοστών) όπου υιοθετήθηκε συντηρητική τακτική αναμονής [12] (Επίπεδο Τεκμηρίωσης Ι). Επίσης, η εφαρμογή περίδεσης συσχετίσθηκε με μη στατιστικά σημαντική αύξηση της περιγεννητικής θνησιμότητας στο συγκεκριμένο υποπληθυσμό. Προοπτική μελέτη κοορτής επί 147 διδύμων κυήσεων, διαπίστωσε ότι 27 έγκυες σε ηλικία κυήσεως μεταξύ 18 και 26 εβδομάδων έφεραν μήκος τραχήλου μικρότερο των 25 χιλιοστών [17]. Σε 21 περιπτώσεις εκτελέσθηκε περίδεση τραχήλου κατά Μc Donald, ενώ σε 12 έγκυες δεν εφαρμόσθηκε περίδεση. Με βάση τα αποτελέσματα της μελέτης δε φάνηκε ότι η περίδεση οδήγησε σε σημαντική βελτίωση των ποσοστών πρόωρων τοκετών πριν τη συμπλήρωση 34 εβδομάδων κυήσεως (42.9% έναντι 50% στην ομάδα ελέγχου) (Επίπεδο Τεκμηρίωσης ΙΙ 1). Η ανάλυση της διεθνούς βιβλιογραφίας κατέδειξε μόλις μια προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη περί της εφαρμογής περίδεσης τραχήλου λόγω ατομικού αναμνηστικού σε έγκυες φέρουσες δίδυμο κύηση [18]. Τα αποτελέσματα της μελέτης δεν κατέδειξαν σημαντική επίδραση της περίδεσης στη διατήρηση της κυήσεως ή στη βελτίωση του περιγεννητικού αποτελέσματος (Επίπεδο Τεκμηρίωσης Ι).

Η εκτέλεση περίδεσης λόγω ατομικού αναμνηστικού ή υπερηχογραφικών ευρημάτων σε έγκυο φέρουσα πολύδυμο κύηση δ ε ν π ρ ο τ ε ί ν ε τ α ι , καθώς υπάρχουν πλέον στοιχεία που υποδηλώνουν ότι η προσέγγιση αυτή μπορεί να αποβεί επιζήμιος, οδηγώντας σε αύξηση της επίπτωσης πρόωρου τοκετού αλλά και αποβολής

Υπάρχουν π α λ α ι έ ς μελέτες που παρουσιάζουν ώς συμπέρασμα ότι η περίδεση στην δίδυμη/τρίδυμη κύηση έχει καλύτερο αποτέλεσμα . Η τελευταία τέτοια μελέτη δημοσιεύθηκε περίπου το 2000 . Εκτοτε, μεγαλύτερες και περισσότερο αξιόπιστες μελέτες αμφισβήτησαν αυτό το συμπέρασμα . Γι'αυτό το λόγο , αρκετοί παλιοί γυναικολόγοι μπορεί να συνιστούν ακόμη περίδεση στις δίδυμες/τρίδυμες κυήσεις βασισμένοι κυρίως στην πρωτέρα προσωπική τους εμπειρία.

Από τις παλαιοτερες μελέτες είναι και η μελέτη των Goldenberg και συνεργατών (1996) οι οποίοι εξέτασαν σε πολυκεντρική μελέτη τους παράγοντες κινδύνου πρόωρου τοκετού σε 147 δίδυμες κυήσεις και βρήκαν ότι ο σημαντικότερος παράγοντας είναι το μήκος τραχήλου. Αυτό το συμπέρασμα ισχύει ως ενα βαθμό και σήμερα , αξιολογείται όμως εξίσου , ίσως και περισσότερο , το ατομικό αναμνηστικό . Η μέτρηση του μήκους του τραχήλου της μήτρας στην δίδυμη/τρίδυμη κύηση έχει αξιολογηθεί ως σημαντικός προγνωστικός παράγοντας και από άλλους ερευνητές (Imseis και συν, 1997, Gusman και συν, 2000, Skentou και συν, 2001). Οι Roberts και Morrison (1998) εξέτασαν τη χρήση της εξωτερικής τοκογραφίας κατ' οίκον, την εμβρυική ινοδεκτίνη (φιμπρονεκτίνη - fibronectin) και τη μέτρηση του μήκους του τραχήλου της μήτρας και βρήκαν ότι και οι τρεις εξετάσεις είναι σημαντικές. Αντίστοιχα, η μέτρηση του μήκους του τραχήλου σε γυναίκες που κυοφορούν τρίδυμα αποτελεί χρήσιμη πρόβλεψη για αυτόματο πρόωρο τοκετό (Ramin και συν 1999, Το και συν, 2000, Gusman και συν 2000). Μήκος τραχήλου μικρότερο από 25mm σε δίδυμες και τρίδυμες κυήσεις προβλέπει το 50% των αυτόματων πρόωρων τοκετών. Η παλαιότερη σύσταση (η οποία πλέον δεν ισχύει σαν κανόνας) ήταν ότι στην δίδυμη/τρίδυμη κύηση συνιστάται περίδεση όταν το μήκος τραχήλου είναι <=25mm στις 22-24 εβδομάδες. Το ουσιαστικό συμπέρασμα είναι ότι η σειριακή υπερηχογραφική μέτρηση και η σωστή εκτίμηση του μήκους τραχήλου μπορεί να αποκαλύψει προοδευτική μείωση του μηκους του . Το αν τελικά αυτή η απειλή πρόωρου τοκετού αντιμετωπιστεί με χειρουργική περίδεση , πεσσό , φαρμακολογική αγωγή ή/και κλινοστατισμό θα εξαρτηθεί από πολλαπλούς παράγοντες .

 

Πότε πρέπει να υιοθετείται περιοδική εκτίμηση του μήκους του τραχήλου και ακολούθως περίδεση , ή μη , λόγω υπερηχογραφικών ευρημάτων;


Έγκυες με ιστορικό αποβολής δευτέρου τριμήνου ή πρόωρου τοκετού οι οποίες δεν υπεβλήθησαν σε περίδεση λόγω ατομικού αναμνηστικού μπορούν να τεθούν σε τακτική περιοδική διακολπική υπερηχογραφική εκτίμηση του μήκους του τραχήλου (Βαθμίδα Σύστασης Β). Άλλωστε, υπάρχουν δεδομένα που υποστηρίζουν ότι έγκυες με τα παραπάνω χαρακτηριστικά και συνοδό μειωμένο μήκος τραχήλου διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο αποβολής δευτέρου τριμήνου ή πρόωρου τοκετού και ως εκ τούτου δύνανται να οφεληθούν από τη διενέργεια περίδεσης λόγω υπερηχογραφικών ευρημάτων, σε αντίθεση με εκείνες των οποίων ο τράχηλος διατηρεί φυσιολογικό μήκος οπότε και ευρίσκονται σε χαμηλό σχετικό κίνδυνο εκδήλωσης αποβολής δευτέρου τριμήνου ή πρόωρου τοκετού (Βαθμίδα Σύστασης Β).

Διακοιλιακή μέτρηση μήκους τραχήλου με γεμάτη ουροδόχο κύστη .

Πάντως, οι γυναίκες πρέπει να είναι ενήμερες ότι και η συντηρητική στρατηγική αναμονής είναι αποδεκτή ως εναλλακτική εκδοχή, καθώς ο περιοδικός υπερηχογραφικός έλεγχος δε φέρει απόλυτα τεκμηριωμένες ενδείξεις υιοθέτησης (Βαθμίδα Σύστασης Γ). Εξάλλου, η πλειοψηφία των εγκύων με ιστορικό πρόωρου τοκετού ή αποβολής δευτέρου τριμήνου οδηγείται σε τοκετό μετά τις 33 εβδομάδες κυήσεως. Θεωρείται ότι έγκυες με ιστορικό ενός, δυο, τριών ή περισσοτέρων αποβολών δευτέρου τριμήνου / πρόωρων τοκετών φέρουν πιθανότητα της τάξεως του 83%, 86% και 68% αντίστοιχα, για περάτωση της κυήσεως μετά την 33η εβδομάδα της κυήσεως [7]. Σε μελέτες περιοδικής διακολπικής υπερηχογραφικής παρακολούθησης του μήκους του τραχήλου σε έγκυες με ιστορικό αποβολής δευτέρου τριμήνου και/ή πρόωρου τοκετού, φάνηκε ότι ποσοστό 40 – 70% εξ’ αυτών διατηρούσε ικανοποιητικό μήκος τραχήλου άνω των 25 χιλιοστών έως την 24η εβδομάδα κυήσεως [7,13,16]. Από τις γυναίκες εκείνες με μήκος τραχήλου άνω των 25 χιλιοστών στις οποίες δεν έλαβε χώρα περίδεση, ποσοστό άνω του 90% οδηγήθηκε σε τοκετό μετά τη συμπλήρωση 34 εβδομάδων κυήσεως (Επίπεδο Τεκμηρίωσης ΙΙ 2). Από τα παραπάνω καθίσταται σαφές ότι ο περιοδικός υπερηχογραφικός έλεγχος του τραχήλου διαφοροποιείται μεταξύ εγκύων που φέρουν επιπλεγμένο ιστορικό και μπορεί να οφεληθούν από τη διενέργεια περίδεσης λόγω υπερηχογραφικών ευρημάτων και εκείνων των εγκύων που δε χρήζουν καν τακτικού ελέγχου του μήκους του τραχήλου (Επίπεδο Τεκμηρίωσης ΙΙ 2).

 

 

Ανατομικές ανωμαλίες μήτρας και ιστορικό χειρουργικών επεμβάσεων στον τράχηλο


Εκτέλεση περίδεσης λόγω ατομικού αναμνηστικού ή υπερηχογραφικών ευρημάτων δεν πρέπει να συνιστάται σε ‘ομάδες υψηλού κινδύνου’, όπως σε γυναίκες με ανωμαλίες του μυλλεριανού συστήματος, σε έγκυες με ιστορικό επεμβάσεων στον τράχηλο της μήτρας (κωνοειδής εκτομή ή καταστροφικές επεμβάσεις όπως εξάχνωση με laser), ή τέλος επί πολλαπλών προηγούμενων επεμβάσεων διαστολής τραχήλου και απόξεσης ενδομητρίου – ενδοτραχήλου (Βαθμίδα Σύστασης Β). Σε μετα-ανάλυση που έχει προαναφερθεί και κατά την οποία αναλύθηκαν περιπτώσεις περίδεσης λόγω υπερηχογραφικών ευρημάτων, φάνηκε ότι για τις έγκυες με ιστορικό είτε κωνοειδούς εκτομής τραχήλου μήτρας, είτε άνω της μιας απόξεσης δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές μεταξύ της ομάδας όπου πραγματοποιήθηκε περίδεση και εκείνης όπου ακολουθήθηκε συντηρητική αντιμετώπιση ως προς την εκδήλωση πρόωρων τοκετών, πριν από τη συμπλήρωση 35 εβδομάδων κυήσεως [12] (Επίπεδο Τεκμηρίωσης Ι). Άλλη μελέτη κατέδειξε ότι στον υποπληθυσμό των εγκύων γυναικών με ιστορικό κωνοειδούς εκτομής ή ακρωτηριασμού τραχήλου, δεν υπήρχαν διαφορές μεταξύ εκείνων που υπεβλήθησαν σε περίδεση και εκείνων που ακολούθησαν συντηρητική τακτική ως προς την εκδήλωση πρόωρων τοκετών προ της συμπλήρωσης 33 εβδομάδων κυήσεως (19% έναντι 22% στην ομάδα ελέγχου) [7] (Επίπεδο Τεκμηρίωσης Ι). Όσον αφορά στην ανάγκη τοποθέτησης ράμματος περίδεσης στον ίδιο χρόνο με τη διενέργεια ριζικής τραχηλεκτομής σε περιπτώσεις χειρουργικής αντιμετώπισης διηθητικού καρκίνου του τραχήλου της μήτρας με προσπάθεια διατήρησης της αναπαραγωγικής δυνατότητας της γυναίκας, είναι γεγονός ότι η απόφαση πρέπει να εξατομικεύεται. Υπάρχουν αρκετές δημοσιευμένες σειρές περιπτώσεων που αναφέρουν επιτυχή έκβαση κυήσεων μετά από τοποθέτηση ράμματος περίδεσης στον ίδιο χειρουργικό χρόνο με τη διενέργεια της ριζικής τραχηλεκτομής [19]. Παρόλα αυτά, η απουσία συνοδού ομάδας ελέγχου καθιστά αδύνατη την εξαγωγή τεκμηριωμένων κατευθυντήριων οδηγιών σχετικά με την εφαρμογή της εν λόγω τεχνικής (Επίπεδο Τεκμηρίωσης ΙΙΙ).

 

Περίδεση διάσωσης


Η απόφαση για την εκτέλεση περίδεσης διάσωσης (rescue cerclage) πρέπει να εξατομικεύεται, λαμβάνοντας υπόψη παράγοντες όπως η ηλικία κυήσεως κατά τη διάγνωση, καθώς ακόμη και επί διενέργειας περίδεσης διάσωσης ο κίνδυνος πρώϊμου πρόωρου τοκετού και συνοδού νεογνικής θνησιμότητας και νοσηρότητας παραμένει υψηλός (Βαθμίδα Σύστασης Γ).

Έμπειρος και εξειδικευμένος ιατρός στα θέματα της Εμβρυομητρικής Ιατρικής και Μαιευτικής πρέπει να συμμετέχει στη διαδικασία λήψεως αποφάσεων αλλά και στην εκτέλεση της επέμβασης (Βαθμίδα Σύστασης Γ). Η πραγματοποίηση περίδεσης διάσωσης μπορεί να καθυστερήσει τον επικείμενο τοκετό για χρονικό διάστημα πέντε ακόμη εβδομάδων, κατά μέσο όρο, συγκριτικά με την τακτική αναμονής και την κατάκλιση (Βαθμίδα Σύστασης Β). Επίσης, σχετίζεται με μείωση κατά δυο φορές της πιθανότητας πρόωρου τοκετού προ της συμπλήρωσης 34 εβδομάδων κυήσεως (Βαθμίδα Σύστασης Β).

Παρόλα αυτά, υφίστανται περιορισμένες μόνον ενδείξεις που υποστηρίζουν ότι η εφαρμογή περίδεσης διάσωσης σχετίζεται με βελτίωση των καθοριστικών δεικτών της νεογνικής θνησιμότητας και νοσηρότητας (Βαθμίδα Σύστασης Β). Προχωρημένη διαστολή του τραχήλου (άνω των 4 εκατοστών) ή προβολή του θυλακίου από το έξω τραχηλικό στόμιο, φαίνεται πως σχετίζονται με υ ψ η λ ή π ι θ α ν ό τ η τ α α π ο τ υ χ ί α ς της περίδεσης (Βαθμίδα Σύστασης Γ). Έχει πραγματοποιηθεί μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη προοπτική μελέτη σύγκρισης μεταξύ της εκτέλεσης περίδεσης διάσωσης σε συνδυασμό με κατάκλιση έναντι μόνον κατάκλισης [23]. Στη μελέτη αυτή συμμετείχαν μόλις 23 γυναίκες (16 φέρουσες μονήρεις και 7 φέρουσες δίδυμες κυήσεις). Όλες είχαν διαστολή τραχήλου (δεν παρατίθενται αναλυτικά δεδομένα) και προβολή των υμένων κατά την εξέταση με κολποδιαστολείς, σε μέση ηλικία κυήσεως περί την 22η – 23η εβδομάδα. Οκτώ εκ των δεκατριών γυναικών που υπεβλήθησαν σε περίδεση διάσωσης, οδηγήθηκαν σε επείγουσα αφαίρεση του ράμματος λόγω μητρικών ή εμβρυϊκών παραγόντων πριν τη συμπλήρωση 36 εβδομάδων κυήσεως. Οι γυναίκες της ομάδας όπου πραγματοποιήθηκε περίδεση διάσωσης οδηγήθηκαν σε τοκετό 4 εβδομάδες – κατά μέσο όρο – αργότερα από εκείνες όπου ακολουθήθηκε μόνον τακτική κατάκλισης (Επίπεδο Τεκμηρίωσης Ι). Επίσης, σημειώθηκε στατιστικά σημαντική μείωση της επίπτωσης πρόωρων τοκετών πριν από τη συμπλήρωση 34 εβδομάδων κυήσεως στην ομάδα της περίδεσης διάσωσης (Επίπεδο Τεκμηρίωσης Ι). Διαπιστώθηκε μια τάση βελτίωσης της νεογνικής επιβίωσης (56% έναντι 28% στην ομάδα κατάκλισης) και σημαντική συνοδός ελάττωση του δείκτη νεογνικής νοσηρότητας (71% έναντι 100%) (Επίπεδο Τεκμηρίωσης Ι). Ωστόσο, η μελέτη δεν παραθέτει στοιχεία αναφορικά με την επίπτωση επιπλοκών όπως η εκδήλωση χοριοαμνιονίτιδος. Άλλη προοπτική μη τυχαιοποιημένη μελέτη επί 37 γυναικών σε ηλικία κυήσεως μεταξύ 20 και 27 εβδομάδων (μέση ηλικία κυήσεως 22-23 εβδομάδες) και διαστολή άνω των 4 εκατοστών (μέση διαστολή τραχήλου της τάξεως των 6 εκατοστών), αναφέρει επιμήκυνση της κυήσεως σε 22 περιπτώσεις μετά από περίδεση διάσωσης κατά 4 εβδομάδες – κατά μέσο όρο – περισσότερο απ’ ότι στις 15 περιπτώσεις όπου ακολουθήθηκε τακτική μόνον κατάκλισης [24] (Επίπεδο Τεκμηρίωσης ΙΙ 1). Τοκετός έλαβε χώρα σε μέση ηλικία κυήσεως 33+4 εβδομάδων στην ομάδα περίδεσης διάσωσης σε συνδυασμό με κατάκλιση, ενώ στην ομάδα μόνον κατάκλισης η μέση ηλικία κυήσεως κατά τον τοκετό ήταν στις 28+4 εβδομάδες. Ωστόσο, δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφοροποίηση ως προς τη βασική παράμετρο της περιγεννητικής επιβίωσης (73% στην ομάδα περίδεσης διάσωσης έναντι 67% στην ομάδα κατάκλισης). Όλες οι γυναίκες στην παρούσα μελέτη έλαβαν τοκολυτική αγωγή για 48 ώρες (ινδομεθακίνη ή ριτοδρίνη), ενώ οι έγκυες της ομάδας περίδεσης διάσωσης έλαβαν αντιβιοτική αγωγή και νοσηλεία επί πενθήμερο. Οι γυναίκες της ομάδας κατάκλισης νοσηλεύθηκαν καθόλη τη διάρκεια της κυήσεως, μέχρι το πέρας αυτής. Η επίπτωση κλινικά έκδηλης χοριοαμνιονίτιδας ήταν παρόμοια μεταξύ των δυο ομάδων (9% στην ομάδα περίδεσης έναντι 13% στην ομάδα κατάκλισης) [24]. Παρά τα σαφή πλεονεκτήματα της περίδεσης διάσωσης όπως αυτά παρατίθενται με βάση τις παραπάνω μελέτες, καλό είναι να λαμβάνει πάντοτε υπόψη ο υπεύθυνος για κάθε ξεχωριστή περίπτωση Μαιευτήρας – Γυναικολόγος ορισμένες άλλες πτυχές του ζητήματος.

Για παράδειγμα, η εφαρμογή περίδεσης διάσωσης σε ηλικία κυήσεως 20 εβδομάδων είναι πολύ πιθανό να έχει ως αποτέλεσμα πολύ πρώϊμο πρόωρο τοκετό, πριν καν τη συμπλήρωση 28 εβδομάδων κυήσεως (Επίπεδο Τεκμηρίωσης ΙΙΙ). Επίσης, η εφαρμογή περίδεσης διάσωσης περί τις 24 εβδομάδες κυήσεως πρέπει να εξατομικεύεται.

Προχωρημένη διαστολή του τραχήλου (άνω των 4 εκατοστών) ή προβολή του θυλακίου από το έξω τραχηλικό στόμιο, φαίνεται πως σχετίζονται με υ ψ η λ ή π ι θ α ν ό τ η τ α α π ο τ υ χ ί α ς της περίδεσης .

H εφαρμογή περίδεσης διάσωσης σε ηλικία κυήσεως 20 εβδομάδων είναι πολύ πιθανό να έχει ως αποτέλεσμα πολύ πρώϊμο πρόωρο τοκετό, πριν καν τη συμπλήρωση 28 εβδομάδων κυήσεως .

H εφαρμογή περίδεσης διάσωσης περί τις 24 εβδομάδες κυήσεως πρέπει να εξατομικεύεται .

Περίδεση διάσωσης σε ηλικία κύησης 24 εβδομάδων . Διακρίνεται το θυλάκιο στο υπερηχογράφημα αριστερά , και η άμεση επισκόπησή του να προβάλλει στον κόλπο στην δεξιά εικόνα. Οι περιπτώσεις αυτές είναι πολύ δύσκολες . Η περίπτωση θα ήταν πολύ περισσότερο εύκολη εάν είχε διαπιστωθεί η σταδιακή διαστολή του τραχήλου νωρίτερα , με διαδοχικά υπερηχογραφήματα από την 14η-15η εβδομάδα και μετά .

 

Πιθανές επιπλοκές της τεχνικά δύσκολης αυτής επέμβασης, ιδίως εάν προβάλλει θυλάκιο εντός του κόλπου (όπως ιατρογενής ρήξη υμένων), μπορεί να προκαλέσουν μεγαλύτερα προβλήματα από μια ενδεχομένως μικρότερη επιμήκυνση της κυήσεως με συντηρητικές μεθόδους που σε συνδυασμό με τις δυνατότητες των σύγχρονων μονάδων εντατικής νοσηλείας νεογνών δύναται να οδηγήσει σε καλά αποτελέσματα [22] (Επίπεδο Τεκμηρίωσης ΙΙΙ).

 

Αντενδείξεις διενέργειας περίδεσης τραχήλου


Αντενδείξεις διενέργειας περίδεσης τραχήλου

Οι αντενδείξεις για εκτέλεση περίδεσης τραχήλου είναι συγκεντρωτικά οι ακόλουθες:

α. ενεργός πρόωρος τοκετός

β. κλινικές ενδείξεις χοριοαμνιονίτιδας

γ. συνεχιζόμενη κολπική αιμόρροια

δ. πρώϊμη πρόωρη ρήξη εμβρυϊκών υμένων

ε. ενδείξεις εμβρυϊκής δυσχέρειας

στ. θανατηφόρος εμβρυϊκή ανωμαλία

ζ. εμβρυϊκός θάνατος

 

Απαραίτητες πληροφορίες παρεχόμενες από το Μαιευτήρα στην έγκυο πριν την πραγματοποίηση περίδεσης τραχήλου


Πριν τη διενέργεια κάθε περίδεσης λόγω ατομικού αναμνηστικού ή λόγω υπερηχογραφικών ευρημάτων, ο Μαιευτήρας – Γυναικολόγος πρέπει να ενημερώνει την έγκυο σχετικά με τις δυνητικές επιπλοκές της μεθόδου, οι οποίες σε γενικές γραμμές περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

α. Η περίδεση του τραχήλου σχετίζεται με διπλασιασμό του κινδύνου εμπύρετου της μητέρας, χωρίς ωστόσο σαφή αύξηση του σχετικού κινδύνου εκδήλωσης χοριοαμνιονίτιδας (Βαθμίδα Σύστασης Β).

β. Η περίδεση δε σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο i. πρώϊμης πρόωρης ρήξης των εμβρυϊκών υμένων, ii. πρόκλησης τοκετού, ή iii. καισαρικής τομής (Βαθμίδα Σύστασης Β).

γ. Η περίδεση δε σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο πρόωρου τοκετού ή αποβολής δευτέρου τριμήνου (Βαθμίδα Σύστασης Β).

δ. Υφίσταται περιορισμένος κίνδυνος διεγχειρητικών επιπλοκών, όπως τραυματισμού της ουροδόχου κύστεως, ή του τραχήλου, ιατρογενούς ρήξεως των υμένων ή αιμορραγίας κατά την τοποθέτηση του ράμματος (Βαθμίδα Σύστασης Γ).

ε. Η περίδεση συνδέεται με αυξημένο σχετικό κίνδυνο πρόκλησης τραυματισμού και ρήξεων του τραχήλου, εάν εκδηλωθεί αυτόματη έναρξη φαινομένων τοκετού και το ράμμα παραμένει στη θέση του (Βαθμίδα Σύστασης Γ).

Παρά το γεγονός ότι οι έγκυες ενημερώνονται σε βάση ρουτίνας για μια σειρά πιθανών επιπλοκών της περίδεσης, όπως πρώϊμη πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων, αποβολή, πρόωρος τοκετός, λοιμώξεις, αιμορραγία, τραυματισμός ουροδόχου κύστεως ή τραχήλου, δεν υπάρχουν σαφή βιβλιογραφικά δεδομένα σύμφωνα με τις μεγαλύτερες δημοσιευμένες μελέτες που να υποστηρίζουν τις απόψεις αυτές [7, 13] (Επίπεδο Τεκμηρίωσης Ι). Βεβαίως, αναφέρονται διεγχειρητικές επιπλοκές όπως τραυματισμός ουροδόχου κύστεως ή τραχήλου, ρήξη υμένων και αιμορραγία, ωστόσο είναι σπάνιες λιγότερες του 1% [7,11,13] (Επίπεδο Τεκμηρίωσης Ι). Μετα-ανάλυση επί επτά τυχαιοποιημένων προοπτικών μελετών σχετικά με την εφαρμογή περίδεσης τόσο λόγω ατομικού αναμνηστικού όσο και λόγω υπεηχογραφικών ευρημάτων, κατέδειξε ότι η περίδεση σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εκδήλωσης μητρικού εμπύρετου, χωρίς ωστόσο να υπάρχουν ενδείξης συσχέτισης με αύξηση της επίπτωσης χοριοαμνιονίτιδας, πρόκλησης τοκετού ή καισαρικής τομής [25] (Επίπεδο Τεκμηρίωσης Ι). Ρήξεις τραχήλου που απαίτησαν συρραφή κατά τον τοκετό αναφέρονται από αναδρομικές μελέτες σε ποσοστό 11% σε γυναίκες που είχαν υποβληθεί σε περίδεση κατά Shirodkar. Το αντίστοιχο ποσοστό επί του υποπληθυσμού γυναικών που είχαν υποβληθεί σε περίδεση κατά Mc Donald έφθασε στο 14%, όταν το ποσοστό επί του γενικού πληθυσμού των εγκύων γυναικών κατά την ίδια χρονική περίοδο άγγιζε μόλις το 2% (Επίπεδο Τεκμηρίωσης ΙΙ 1).

Απαραίτητη προετοιμασία της εγκύου προ της διενέργειας περίδεσης τραχήλου


Αποτελεί καλή τακτική η πραγματοποίηση του υπερηχογραφικού – βιοχημικού πληθυσμιακού ελέγχου πρώτου τριμήνου προς προσδιορισμό της τελικής ανασυνδυασμένης πιθανότητας υποβόσκουσας χρωμοσωμικής ανωμαλίας του εμβρύου προ της διενέργειας περίδεσης λόγω ατομικού αναμνηστικού, προκειμένου να αποκλεισθούν – κατά το δυνατό – μείζονες θανατηφόρες εμβρυϊκές ανωμαλίες [22]. Επίσης, πριν από την εκτέλεση περίδεσης λόγω υπερηχογραφικών ευρημάτων αλλά και πριν από τη διενέργεια περίδεσης διάσωσης καλό είναι να επιβεβαιώνεται ότι έχει πραγματοποιηθεί πρόσφατος υπερηχογραφικός έλεγχος ανατομίας του εμβρύου [22]. Αντιθέτως, δεν πρέπει να θεωρούνται εξετάσεις ρουτίνας, πριν από περίδεση τραχήλου, ούτε η μέτρηση των λευκών αιμοσφαιρίων ούτε και της C – αντιδρώσας πρωτεϊνης ορού προκειμένου να αποκαλυφθεί κάποια πιθανή υποκλινική χοριοαμνιονίτιδα. Η απόφαση για την πραγματοποίηση των παραπάνω εξετάσεων πρέπει να βασίζεται στη συνολική κλινική εικόνα της εγκύου, αλλά εν τη απουσία κλινικών σημείων χοριοαμνιονίτιδας η απόφαση για εκτέλεση περίδεσης διάσωσης δεν πρέπει να καθυστερεί [22]. Αξιοσημείωτο είναι το γεγονός ότι δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα που να υποστηρίζουν την υιοθέτηση της αμνιοπαρακέντησης ως μεθόδου ρουτίνας πριν από τη διενέργεια περίδεσης διάσωσης ή περίδεσης λόγω υπερηχογραφικών ευρημάτων, καθώς δε διαφαίνεται πως βελτιώνει την τελική έκβαση [22]. Επί επιλεγμένων περιπτώσεων, όπου υφίσταται υποψία ενδο-αμνιακής λοιμώξεως, μπορεί να απαιτηθεί αμνιοπαρακέντηση προκειμένου να βοηθήσει στη διαδικασία λήψεως αποφάσεως περί την αναγκαιότητα ή μη διενέργειας περίδεσης διάσωσης, καθώς η παρουσία λοιμώξεως σχετίζεται με πτωχή πρόγνωση (Βαθμίδα Σύστασης Γ). Η εκτέλεση αμνιοπαρακέντησης πριν την εφαρμογή του ράμματος περίδεσης διάσωσης δε σχετίζεται με αύξηση του κινδύνου εκδήλωσης πρόωρου τοκετού προ της συμπλήρωσης 28 εβδομάδων κυήσεως [26] (Επίπεδο Τεκμηρίωσης ΙΙ 2) (Βαθμίδα Σύστασης Γ). Όσον αφορά στην αξία της αμνιοπαρακέντησης προς ελάττωση του αμνιακού υγρού πριν την εκτέλεση της περίδεσης διάσωσης, προκειμένου να διευκολυνθεί τεχνικά η επέμβαση, δεν υφίστανται σαφή βιβλιογραφικά δεδομένα που να υποστηρίζουν ή να καταρρίπτουν την εν λόγω υπόθεση (Βαθμίδα Σύστασης Γ).

Η εκτέλεση αμνιοπαρακέντησης πριν την εφαρμογή του ράμματος περίδεσης διάσωσης δε σχετίζεται με αύξηση του κινδύνου εκδήλωσης πρόωρου τοκετού προ της συμπλήρωσης 28 εβδομάδων κυήσεως

Όσον αφορά στην αξία της αμνιοπαρακέντησης προς ελάττωση του αμνιακού υγρού πριν την εκτέλεση της περίδεσης διάσωσης, προκειμένου να διευκολυνθεί τεχνικά η επέμβαση, δεν υφίστανται σαφή βιβλιογραφικά δεδομένα που να υποστηρίζουν ή να καταρρίπτουν την εν λόγω υπόθεση

Δεν υπάρχει σαφής οριοθέτηση του χρονικού διαστήματος μεταξύ κλινικής/υπερηχογραφικής διάγνωσης και διενέργειας περίδεσης διάσωσης ή περίδεσης λόγω υπερηχογραφικών ευρημάτων. Διακρίνονται δυο Σχολές αντιμετώπισης χωρίς να υφίστανται σαφή επιστημονικά δεδομένα υπεροχής της μιας τακτικής έναντι της άλλης [22]. Ορισμένοι επιστήμονες προτείνουν ένα μεσοδιάστημα παρατήρησης πριν την ιατρική παρέμβαση προκειμένου να αποκλείσουν το ενδεχόμενο να υποβόσκει πρόωρος τοκετός, αποκόλληση πλακούντα ή ενεργός λοίμωξη, ενώ στην άλλη όχθη πολλοί υποστηρίζουν ότι η καθυστέρηση αυτή δύναται να αυξήσει τον κίνδυνο ανιούσας λοίμωξης. Επίσης, δεν υπάρχουν επαρκή βιβλιογραφικά δεδομένα που να υποστηρίζουν την αναγκαιότητα μικροβιολογικού ελέγχου του γεννητικού σωλήνα μέσω λήψεως καλλιεργειών κολποτραχηλικού εκκρίματος πριν την εκτέλεση περίδεσης τραχήλου [22]. Βέβαια, επί υπάρξεως θετικής καλλιέργειας κολποτραχηλικού εκκρίματος συνιστάται πλήρης κύκλος θεραπείας με κατάλληλη αντιβιοτική αγωγή βάση του αντιβιογράμματος πριν την εκτέλεση της περίδεσης [22].

 

Επικουρική φροντίδα της εγκύου μετά τη διενέργεια περίδεσης τραχήλου


Η κατάκλιση δεν προτείνεται ως αντιμετώπιση ρουτίνας σε γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε περίδεση τραχήλου, ωστόσο η συμβουλευτική πρέπει να εξατομικεύεται λαμβάνοντας υπόψη τη γενικότερη κλινική εικόνα αλλά και τις δυνητικές αρνητικές επιπτώσεις που μπορεί να επιφέρει η αυστηρή κατάκλιση τόσο στις γυναίκες όσο και στις οικογένειές τους σε συνδυασμό με το υψηλό κόστος για το σύστημα υγείας. Επίσης, δεν προτείνεται συστηματική αποχή από τη σεξουαλική δραστηριότητα σε γυναίκες μετά από περίδεση τραχήλου [29]. Παρόλο που δε συνιστάται η περιοδική υπερηχογραφική μετεγχειρητική παρακολούθηση του μήκους του τραχήλου, είναι γεγονός ότι σε ορισμένες εξατομικευμένες περιπτώσεις μετά από περίδεση λόγω υπερηχογραφικών ευρημάτων, θα μπορούσε να βοηθήσει σημαντικά στην έγκαιρη διάγνωση προβλήματος, και ως εκ τούτου στην άμεση χορήγηση κορτικοστεροειδών για την πνευμονική ωρίμανση του εμβρύου και στην in utero μεταφορά του σε εξειδικευμένο κέντρο με διαθέσιμη μονάδα εντατικής νοσηλείας νεογνών (Βαθμίδα Σύστασης Γ).

Η τοποθέτηση δεύτερου ράμματος περίδεσης λόγω υπερηχογραφικών μετεγχειρητικών ευρημάτων περαιτέρω μείωσης του μήκους του τραχήλου, σε έγκυες που υπεβλήθησαν σε αρχική περίδεση λόγω ατομικού αναμνηστικού ή λόγω υπερηχογραφικών ευρημάτων, δεν προτείνεται (Βαθμίδα Σύστασης Γ). Μια τέτοια στρατηγική συγκρινόμενη με τη συντηρητική τακτική αναμονής μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένο κίνδυνο αποβολής ή τοκετού πριν από τη συμπλήρωση 35 εβδομάδων κυήσεως [30] (Επίπεδο Τεκμηρίωσης ΙΙ 2) (Βαθμίδα Σύστασης Γ). 

Η απόφαση εκτέλεσης περίδεσης διάσωσης μετά από εκλεκτική ή μετά από βασισμένη σε υπερηχογραφικά ευρήματα περίδεση, πρέπει να λαμβάνει χώρα σε εξατομικευμένη βάση με γνώμονα πάντοτε τις κλινικές παραμέτρους που κάθε φορά υφίστανται.

Επίσης, δεν προτείνεται η δοκιμασία εμβρυϊκής φιμπρονεκτίνης ως μέθοδος ρουτίνας μετά από περίδεση του τραχήλου (Βαθμίδα Σύστασης Γ). Παρόλα αυτά, η υψηλή αρνητική προγνωστική αξία της δοκιμασίας εμβρυϊκής φιμπρονεκτίνης για επικείμενο τοκετό σε ασυμπτωματικές γυναίκες υψηλού κινδύνου με ηλικία κυήσεως κάτω των 30 εβδομάδων και συνοδό ύπαρξη περίδεσης μπορεί να αποβεί καθησυχαστική για τις γυναίκες και τους ιατρούς σε εξατομικευμένες περιπτώσεις. Ωστόσο, η αυξημένη ψευδώς – θετική συχνότητα της δοκιμασίας εμβρυϊκής φιμπρονεκτίνης στις γυναίκες αυτές καθιστά αυτομάτως τα θετικά ευρήματα της δοκιμασίας λιγότερο χρήσιμα (Βαθμίδα Σύστασης Γ).

Τέλος, δεν προτείνεται η συστηματική επικουρική χορήγηση σκευασμάτων προγεστερόνης μετά από διενέργεια περίδεσης τραχήλου [13].

 

 

 

Σε ποιές άλλες κατηγορίες εγκύων (που είναι σε κίνδυνο για πρόωρο τοκετό) μπορεί να συστηθεί η περίδεση ;


Η περίδεση στις πολύδυμες κυήσεις χωρίς άλλο παράγοντα κινδύνου , δεν συνιστάται . Υπάρχουν ενδείξεις ότι μπορεί και να επηρεάζει αρνητικά . Σε μια μετα-ανάλυση 39 δίδυμων κυήσεων η τοποθέτηση περίδεσης λόγω τραχηλικού μήκους μικρότερου των 25 mm έδειξε διπλασιασμό των πρόωρων τοκετών πρίν τις 35 εβδομάδες , σε σχέση με τις δίδυμες κυήσεις με τραχηλικό μήκος μικρότερο των 25 mm που αντιμετωπίστηκαν χωρίς περίδεση .

 

Ποιές είναι οι αντενδείξεις στην περίδεση ;


● Πρόωρος τοκετός σε εξέλιξη
● Κλινική ένδειξη χοριοαμνιονίτιδας
● Συνεχιζόμενη κολπική αιμόρροια
● Πρόωρη – Πρώϊμη Ρήξη Υμένων (PPROM)
● Ενδείξεις εμβρυϊκής δυσπραγίας
● Σοβαρές χρωμοσωμικές ανωμαλίες εμβρύου
● Απουσία Καρδιακού Παλμού Εμβρύου

 

Προτεινόμενος χρόνος λύσης της περίδεσης


Η διακολπική περίδεση πρέπει να αφαιρείται πριν την έναρξη φαινομένων τοκετού, συνήθως μεταξύ 36+1 και 37 εβδομάδων κυήσεως, εκτός και εάν προγραμματίζεται εκλεκτική καισαρική τομή οπότε η λύση του ράμματος καθυστερεί έως και την ημέρα εκείνη. Σε περιπτώσεις γυναικών που προσέρχονται με σαφή διάγνωση πρόωρου τοκετού, η περίδεση πρέπει να αφαιρείται άμεσα προκειμένου να ελαττωθεί ο δυνητικός κίνδυνος πρόκλησης ρήξεων στον τράχηλο. Όλες οι γυναίκες με διακοιλιακή περίδεση τραχήλου πρέπει να υποβάλλονται σε τοκετό δια καισαρικής τομής. Το ράμμα μπορεί να παραμείνει στη θέση του μετά την επέμβαση ιδίως εάν υφίσταται επιθυμία μελλοντικής νέας εγκυμοσύνης [22]. Επί πρώιμης πρόωρης ρήξης των εμβρυϊκών υμένων, μεταξύ 24ης και 34ης εβδομάδας κυήσεως, χωρίς ενδείξεις συνοδού λοιμώξεως ή πρόωρου τοκετού, η καθυστέρηση για 48 ώρες της λύσεως του ράμματος περίδεσης μπορεί να αποτελέσει αποδεκτή τακτική προκειμένου να κερδίσει χρόνο δράσης η χορήγηση των κορτικοστεροειδών για την πνευμονική ωρίμανση του εμβρύου, ή/και για μεταφορά in utero [31] (Βαθμίδα Σύστασης Γ). Με δεδομένο τον κίνδυνο νεογνικής και / ή μητρικής σηψαιμίας και το ελάχιστο κέρδος της καθυστέρησης για 48 ώρες που μπορεί να προκύψει σε κυήσεις κάτω των 23 ή άνω των 34 εβδομάδων κυήσεως επί πρώιμης πρόωρης ρήξεως των εμβρυϊκών υμένων, δεν προτείνεται η τακτική της καθυστερημένης αφαίρεσης του ράμματος, αλλά αντίθετα η άμεση λύση αυτού.

 

Περίδεση Τραχήλου ή Πεσσός ;


 

Η πίο σημαντική τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη συμπεριέλαβε 385 έγκυες γυναίκες με τράχηλο μήκους 25 mm ή λιγότερο οι οποίες ήταν μεταξύ 18 έως 22 εβδομάδες κύησης. Η χρήση πεσσού (192 γυναίκες) συσχετίστηκε με μια στατιστικά σημαντική μείωση στη συχνότητα εμφάνισης του αυθόρμητου πρόωρου τοκετού πρίν από τις 37 εβδομάδες κύησης σε σύγκριση με την συντηρητική αντιμετώπιση (22% έναντι 59% Αντίστοιχα , αναλογία κινδύνου (RR) 0.36, 95 διαστήμα εμπιστοσύνης (CI) 0,27 - 0,49). Η συχνότητα του αυθόρμητου πρόωρου τοκετού πριν από τις 34 εβδομάδες ήταν στατιστικά σημαντικά μειωμένη στηυν ομάδα του πεσσού (6% και 27% αντίστοιχα, RR 0,24? 95% CI 0,13 - 0,43). Μέση ηλικία κύησης κατά τον τοκετό ήταν 37,7 + 2 εβδομάδες στην ομάδα του πεσσού ομάδα και 34,9 + 4 εβδομάδων στην ομάδα χωρίς πεσσό και χωρίς περίδεση (συντηρητική αντιμέτώπιση) . Οι γυναίκες στην ομάδα πεσσού χρησιμοποίησαν λιγότερα τοκολυτικά φάρμακα (RR 0,63? 95% CI 0,50 - 0,81) και κορτικοστεροειδή (RR 0,66? 95% CI 0,54 - 0,81) σε σχέση με την ομάδα συντηρητικής αντιμεςτώπισης . Η κολπική έκκριση ήταν πιο συχνή στην ομάδα πεσσού (RR 2,18? 95% CI 1,87 - 2,54). Μεταξύ της ομάδας πεσσού , 27 γυναίκες χρειάστηκαν επανατοποθέτηση του πεσσού χωρίς όμως αυτός να αφαιρεθεί . και υπήρχε μόνο μία περίπτωση αφαίρεσης. Η αναθεώρηση περιλάμβανε μόνο μία καλά σχεδιασμένη τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή που έδειξε ευεργετική επίδραση του πεσσού στη μείωση των πρόωρων γεννήσεων στις γυναίκες με τράχηλο μικρού μήκους . Υπάρχει ανάγκη για περισσότερες δοκιμές , και με διαφορετικούς παράγοντες κινδύνου, συμπεριλαμβανομένης της πολλαπλής κύησης. [ http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007873.pub3/abstract;jsessionid=02FB9FE2EBC2340C4941C1C1EB7E7131.f02t04 ] .

Υπάρχει ευεργετική επίδραση του πεσσού στη μείωση των πρόωρων γεννήσεων στις γυναίκες με τράχηλο μικρού μήκους

Τα αρχικά αποτελέσματα στην χρήση πεσσού αντί περίδεσης είναι ενθαρρυντικά . Σε πολλές περιπτώσεις , ο πεσσός θα αντικαταστήσει την περίδεση . Παράταύτα , οι μελέτες που έχουν γίνει με την περίδεση είναι πολύ περισσότερες και μεγαλύτερες . Η τελική απόφαση θα εξαρτηθεί από τον γυναικολόγο . Σε κάθε περίπτωση η συχνή παρακολούθηση είναι επιβεβλημένη .

Γενικοί Κανονες για την τοποθέτηση πεσσού σε πιθανή ανεπάρκεια τραχήλου
1. Υπάρχει ιστορικό αυθόρμητου πρόωρου τοκετού ή αποβολής δευτέρου τριμήνου , το οποίο να συνυπάρχει με βράχυνση του τραχήλου της μήτρας λιγότερο από 25 mm στο διακολπικό υπερηχογράφημα ;
2. Βεβαίωση ότι η ασθενής δεν έχει κάποια λοίμωξη και δεν έχει σημάδια ή συμπτώματα της ενεργού πρόωρου τοκετού .
3. Ενημέρωση της εγκύου ότι ακόμα δεν υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι ο πεσσός μπορεί να αποτρέψει τον αυθόρμητο πρόωρο τοκετό.
4. Εκτέλεση γυναικολογικής εξέτασης με διαστολέα για την επιθεώρηση του τραχήλου και τον εντοπισμό του κατάλληλου μεγέθους για τον πεσσό .
5. Τοποθέτηση του πεσσού σφιχτά γύρω από τον τράχηλο , χωρίς αναισθησία .
6. Επανεξέταση μετά από λίγη ώρα και αφότου η έγκυος σηκωθεί και περπατήσει , για να διασφαλιστεί ότι ο πεσσός παραμένει γύρω από τον τράχηλο της μήτρας.
7. Η μικρότερη εσωτερική διάμετρος του πεσσού θα πρέπει να περικυκλώνει τον τράχηλο της μήτρας, κρατώντας τον κλειστό και εμποδίζοντας τις μεμβράνες να εξέλθουν διαμέσω του τραχήλου.
8. Παρακολούθηση της εγκύου και εκτίμηση τυχόν ενοχλήσεων , ενδεχόμενης κολπικής αιμόρροιας , ή αύξησης της δραστηριότητας της μήτρας .
9. Ο πεσσός πρέπει να αφαιρείται σε περίπτωση πρόωρης ρήξης των μεμβρανών, απώλεια αίματος, αυξανόμενες συσπάσεις , ή πόνο.
10. Ο πεσσός αφαιρείται περίπου στις 37 εβδομάδες κύησης ή εάν η έγκυος δεν μπορεί να τον ανεχθεί .

Υπερηχογραφική Χοάνη (funneling)


 

Είναι καλά τεκμηριωμένο ότι η καλύτερη μέθοδος εκτίμησης του τραχήλου είναι η υπερηχογραφική. Υπάρχουν τρεις τρόποι υπερηχογραφικής μέτρησης: η διακοιλιακή, η διαπερινεϊκή και η διακολπική προσέγγιση. Η διακοιλιακή μέθοδος δεν είναι τόσο αποτελεσματική. Σε μεγάλο ποσοστό γυναικών, ο τράχηλος δεν μπορεί να απεικονιστεί ικανοποιητικά. Η επιτυχής μέτρηση εξαρτάται από το μέγεθός του, καθώς επίσης και την πληρότητα της ουροδόχου κύστεως. Δε φαίνεται να εξαρτάται από τη σωματική διάπλαση της μητέρας. Καλύτερη απεικόνιση απαιτεί γεμάτη ουροδόχο κύστη, αυτό όμως μπορεί ψευδώς να αυξήσει το μήκος τραχήλου . Με τη διαπερινεϊκή μέθοδο, η κοιλιακή κεφαλή τοποθετείται μεταξύ των μικρών χειλέων του αιδοίου. Σε ένα ποσοστό 80% έχουμε ικανοποιητική απεικόνιση και οι μετρήσεις είναι παρόμοιες με αυτές της διακολπικής προσέγγισης (Cicero και συν, 2001). Η διακολπική μέθοδος είναι αυτή με τη μεγαλύτερη αξιοπιστία. Η τεχνική έχει περιγραφεί από τους Colombo και Iams (2000). Η γυναίκα, αφού αδειάσει την ουροδόχο κύστη της, τοποθετείται σε θέση λιθοτομίας. Εισάγουμε την κολπική κεφαλή στον πρόσθιο κολπικό θόλο και απεικονίζουμε τον τράχηλο σε επιμήκη τομή, έτσι ώστε να φαίνεται ευκρινώς η τραχηλική βλέννη μεταξύ έξω και έσω στομίου (σε μεγέθυνση που να καταλαμβάνει το 75% της οθόνης). Δεν πρέπει να ασκείται πίεση στον τράχηλο, για αποφυγή ψευδούς επιμήκυνσής του. Το μήκος τραχήλου επηρεάζεται από το βαθμό καμπυλότητας. Ο τρόπος μέτρησης, όμως, δεν έχει κλινική σημασία, γιατί ο βραχύς τράχηλος <=15mm είναι πάντα ευθύς . Η παρουσία χοάνης (funneling) στο έσω τραχηλικό στόμιο έχει μελετηθεί εκτενώς και φαίνεται ότι δεν αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα. Η χοάνη στο έσω τραχηλικό στόμιο συνήθως συνυπάρχει με βραχύ τράχηλο . Η πυθμενική ή υπερηβική πίεση της μήτρας κατά τη διάρκεια της μέτρησης του μήκους τραχήλου και η βράχυνση αυτού μετά την πίεση, φαίνεται να είναι πρώιμοι δείκτες ανεπάρκειας τραχήλου, με θετική προγνωστική αξία σε γυναίκες υψηλού κινδύνου για πρόωρο τοκετό (Macdonald και συν, 2001).

 

Διαγραμματικές απεικονίσεις της χοάνης που δημιουργείται από τον αμνιακό σάκο μέσα στο τραχηλικό στόμιο .

Σε όλες τις περιπτώσεις, η εκπαίδευση του ιατρικού ή παραϊατρικού προσωπικού που κάνει τη μέτρηση, πρέπει να είναι κατάλληλη. Χρειάζονται περίπου 23 υπό επίβλεψη διακολπικά υπερηχογραφήματα για χειριστές χωρίς εμπειρία και ακόμα λιγότερα για αυτούς με εμπειρία στη διακολπική υπερηχογραφία (Vayssiere και συν, 2002).

Περίδεση Τραχήλου Και Προγεστερόνη


Βασιζόμενοι σε σε state-of-the-art μεθόδους για την έμμεση συγκρισιμότητα των μελετών , τόσο η κολπική προγεστερόνη όσο και η περίδεση είναι εξίσου αποτελεσματικές στην πρόληψη του πρόωρου τοκετού σε γυναίκες με υπερηχογραφικά κοντό τράχηλο στα μέσα του δευτέρου τριμήνου , σε μονήρεις κύησεις , με προηγούμενο ιστορικό πρόωρου τοκετού . Η επιλογή της βέλτιστης θεραπείας θα πρέπει να εξετάσει και το ενδεχόμενο ανεπιθύμητων ενεργειών και τις προτιμήσεις των ασθενών

 

Βιβλιογραφία : Conde-Agudelo A, Romero R, Nicolaides K, et al. Vaginal progesterone vs cervical cerclage for the prevention of preterm birth in women with a sonographic short cervix, previous preterm birth, and singleton gestation: a systematic review and indirect comparison metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2013;208:42.e1-18     Πλήρες Κείμενο Μελέτης Σε pdf

 

Περίδεση Τραχήλου Και Αναπόφευκτη Αποβολή

Μια απειλούμενη αποβολή είναι εκείνη στην οποία παρατηρείται κολπική αιμόρροια αλλά ακόμα δεν είχει παρατηρηθεί διαστολή του τραχήλου . Η επαπειλούμενη αποβολή είναι πολύ συχνή κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης. Ωστόσο πρέπει να σημειωθεί πως το 20% των έγκυων γυναικών αναφέρουν κάποια μορφή κολπικής αιμόρροιας κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης , και παρ΄ όλα αυτά λιγότερες από τις μισές θα εμφανίσουν αυτόματη αποβολή της κύησης. Κατά τη γυναικολογική εξέταση είναι δυνατόν να βρεθεί αίμα ή καφεοειδές έκκριμα από τον κόλπο. Ο τράχηλος δεν είναι μαλακός, και το τραχηλικό στόμιο είναι κλειστό, ενώ δεν έχει συμβεί διέλευση εμβρυϊκού ιστού ή μεμβρανών δια του κόλπου . Το υπερηχογράφημα παρουσιάζει μια ενδομήτρια κύηση που συνεχίζεται. Ο ορισμός αναφέρεται κυρίως σε εγκυμοσύνες πριν την 20η εβδομάδα . Συνήθως δεν παρατηρείται σημαντικός πόνος, αν και ελαφρές συσπάσεις είναι δυνατόν να συμβούν. Πιο έντονες συσπάσεις είναι δυνατόν να οδηγήσουν σε αναπόφευκτη αποβολή.

Αναπόφευκτη αποβολή είναι εκείνη η περίπτωση στην οποία παρατηρείται κολπική αιμόρροια ΚΑΙ διαστολή τραχήλου , ενώ η ένταση των συσπάσεων και του πόνου μπορεί να ποικίλλει . Η περίδεση δεν εχει καμμία θέση σε αυτή την περίπτωση , ΔΕΝ θα σωσει την εγκυμοσύνη . Σημειώνεται ότι ο ορισμός αναφέρεται σε εγκυμοσύνες πρώτου τριμήνου . Παρόλαυτά , αν ακόμα και σε μια εγκυμοσύνη που τυπικά έχει ξεπεράσει το πρώτο τρίμηνο (δηλαδή μετά την 12η εβδομάδα) παρατηρηθεί έντονη κολπική αιμόρροια , διαστολή τραχήλου , και (συνήθως) επώδυνες συσπάσεις τότε πάλι η περίπτωση ταξινομείται ως αναπόφευκτη αποβολή . Η εφαρμογή περίδεσης δεν έχει θέση , δεν προσφέρει τίποτε , αντίθετα , μπορεί να βάλει τη ζωή της γυναίκας σε κίνδυνο.

Ερωτήσεις - Απαντήσεις


Η περίδεση θα με προφυλάξει από την αποκόλληση;

Οχι .

Η περίδεση δεν έχει καμμία σχέση με την αποκόλληση πλακούντα . Αν σε κύηση που φέρει περίδεση συμβεί αποκόλληση πλακούντα , ισχύουν όλα όσα γίνονται για την αποκόλληση . Αν υπάρχει κολπική αιμόρροια και σημάδια έναρξης τοκετού σε κύηση μεγαλύτερη των 34 εβδομάδων η περίδεση θα πρέπει να αφαιρείται και να γίνεται τοκετός ή καισαρική ανάλογα με τις λοιπές συνθηκες .

Εχω κάνει περισσότερες από 3 διακοπές εγκυμοσύνης . Θα χρειαστώ περίδεση;

Οχι .

 

Εχω κάνει περισσότερες από 3 διακοπές εγκυμοσύνης , και είμαι τώρα 37 ετών . Θα χρειαστώ περίδεση;

Οχι .

 

Εχω κάνει περισσότερες από 3 διακοπές εγκυμοσύνης , μια κωνοειδή εκτομή , Laser για κονδυλώματα και είμαι τώρα 37 ετών . Θα χρειαστώ περίδεση ;

Μάλλον Οχι . Το Laser για τα κονδυλώματα δεν έχει καμμία σχέση με την αναγκαιότητα για περίδεση . Το ίδιο επίσης και η ηλικία της εγκύου .

 

Εχω κάνει περισσότερες από 3 διακοπές εγκυμοσύνης , και είμαι τώρα 37 ετών . Θα χρειαστώ συχνότερη υπερηχογραφική παρακολούθηση;

Οχι απαραίτητα . Τόσο στο υπερηχογράφημα αυχενικής διαφάνειας όσο και στα επόμενα υπερηχογραφήματα ανάπτυξης γίνεται ταυτόχρονα εκτίμηση του μήκους του τραχήλου . Εάν υποθέσουμε ότι υπάρχει ένα ραντεβού στην 12η εβδομάδα και άλλο ένα στην 16η , οι μετρήσεις είναι επαρκείς για να υποψιαστούμε μια πιθανή αρχόμενη τραχηλική ανεπάρκεια .

 

Εχω χρόνια τραχηλίτιδα . Στην εγκυμοσύνη θα χρειαστώ περίδεση ;

Οχι .

 

Εχω χάσει ένα παιδί στην 18η εβδομάδα από αποκόλληση . Στην επόμενη εγκυμοσύνη θα χρειαστώ περίδεση ;

Οχι . Υπάρχει ουσιαστική διαφορά μεταξύ της απώλειας κύησης από αποκόλληση πλακούντα και από ανεπάρκεια τραχήλου . Η απώλεια κύησης από αποκόλληση πλακούντα εκδηλώνεται συνήθως με έντονο πόνο , συσπάσεις της μήτρας , και μεγάλου βαθμού κολπική αιμόρροια . Η διαστολή τραχήλου που ακολουθεί τα φαινόμενα αυτά είναι το φυσικό επακόλουθο ΚΑΙ ΟΧΙ Η ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ της αποβολής .

 

Εχω χάσει ένα παιδί στην 17η εβδομάδα από βαρειά χρωμοσωμική ανωμαλία . Στην επόμενη εγκυμοσύνη θα χρειαστώ περίδεση ;

Οχι . Οι βαρειές χρωμοσωμικές ανωμαλίες που σπανίως ξεφεύγουν του υπερηχογραφικού ελέγχου 1ου τριμήνου , και που ακόμα σπανιότερα προχωρούν στο δεύτερο τρίμηνο , προκαλούν αρκετές φορές αποβολή λόγω μή βιωσιμότητας του εμβρύου . Αυτές οι αποβολές δεν δηλώνουν τραχηλική ανεπάρκεια και δεν αποτελούν ένδειξη για περίδεση στην επόμενη κύηση .

 

Εχω αποβάλλει με πολύωρο τεχνητό τοκετό ένα παιδί στην 19η εβδομάδα λογω βαρειάς χρωμοσωμικής ανωμαλίας . Στην επόμενη εγκυμοσύνη θα χρειαστώ περίδεση ;

Οχι . Οι βαρειές χρωμοσωμικές ανωμαλίες που σπανίως ξεφεύγουν του υπερηχογραφικού ελέγχου 1ου τριμήνου , και που ακόμα σπανιότερα προχωρούν στο δεύτερο τρίμηνο , ανακαλύπτονται στο υπερηχογράφημα Β επιπέδου ή/και στην αμνιοκεντηση . Ο εκκενωτικού χαρακτήρος τεχνητός τοκετός σε αυτές τις περιπτώσεις δεν προκαλεί τραχηλική ανεπάρκεια και τέτοιου είδους ιστορικό δεν αποτελεί ένδειξη για περίδεση στην επόμενη κύηση .

 

Εχω τυχαίο υπερηχογραφικό εύρημα κοντού τραχήλου μικρότερο από 25mm στην 15η εβδομάδα . Θα χρειαστώ περίδεση ;

Μπορεί Ναι . Οπωσδήποτε θα χρειαστούν και επαναληπτικές υπερηχογραφικές διακολπικές μετρήσεις σε πολύ σύντομο χρονικό διάστημα . Ενδεχομένως ο ιατρός σας να σας εξετάσει και γυναικολογικάμε διαστολέα (όπως το ΠΑΠ) . Οι επιλογές κυμαίνονται από περίδεση , πεσσό , κολπική προγεστερόνη , ή και συντηρητική μη επεμβατική επαγρύπνιση . Η τελική επιλογή ανήκει στον ιατρό που είναι υπεύθυνος για εσάς .

 

Εχω χάσει ένα παιδί στην 22η εβδομάδα επειδή μου έσπασαν τα νερά . Θα χρειαστώ περίδεση ;

Μπορεί Ναι . Το ιστορικό αυτό είναι αξιολογήσιμο και ταιριάζει με τραχηλική ανεπάρκεια . Οπωσδήποτε θα χρειαστούν και επαναληπτικές υπερηχογραφικές διακολπικές μετρήσεις σε πολύ σύντομο χρονικό διάστημα . Ενδεχομένως ο ιατρός σας να σας εξετάσει και γυναικολογικάμε διαστολέα (όπως το ΠΑΠ) . Οι επιλογές κυμαίνονται από περίδεση , πεσσό , κολπική προγεστερόνη , ή και συντηρητική μη επεμβατική επαγρύπνιση . Η τελική επιλογή ανήκει στον ιατρό που είναι υπεύθυνος για εσάς .

 

Είχα μήκος τραχήλου 25 mm στην 14η εβδομάδα και λαμβάνω προγεστερόνη . Τώρα είμαι στην 16η εβδομάδα και έχω μήκος τραχήλου 15mm . Πρέπει να κάνω περίδεση;

Ναι . Το ιστορικό αυτό είναι αξιολογήσιμο και ταιριάζει με τραχηλική ανεπάρκεια . Η περίδεση συνιστάται σε αυτές τις περιπτώσεις .

 

Εχω δίκερο μήτρα και γέννησα πρόωρα στις 35 εβδομάδες . Πρέπει να κάνω περίδεση ;

Οχι . Το ιστορικό αυτό δεν ταιριάζει με τραχηλική ανεπάρκεια . Ο πρόωρος τοκετός οφείλεται στην δίκερο μήτρα η οποία λόγω μειωμένης (ίσως) χωρητικότητας εισέρχεται σε τοκετό νωρίτερα . Εάν υπήρχε περίδεση σε αυτή την περίπτωση , πάλι ο τοκέτος θα άρχιζε εκείνη την εβδομάδα και η περίδεση θα έπρεπε να αφαιρεθεί αμέσως με την έναρξη των συμπτωμάτων . Η περίδεση δεν συνιστάται σε αυτές τις περιπτώσεις .

 

Εχω διαφραγματοφόρο μήτρα και γέννησα πρόωρα στις 35 εβδομάδες . Πρέπει να κάνω περίδεση ;

Οχι . Το ιστορικό αυτό δεν ταιριάζει με τραχηλική ανεπάρκεια . Ο πρόωρος τοκετός πιθανόν να οφείλεται στην δίαφραγματοφόρο μήτρα η οποία λόγω μειωμένης (ίσως) χωρητικότητας εισέρχεται σε τοκετό νωρίτερα . Εάν υπήρχε περίδεση σε αυτή την περίπτωση , πάλι ο τοκέτος θα άρχιζε εκείνη την εβδομάδα και η περίδεση θα έπρεπε να αφαιρεθεί αμέσως με την έναρξη των συμπτωμάτων . Η περίδεση δεν συνιστάται σε αυτές τις περιπτώσεις .

 

Εχω κάνει IVF και εχω δίδυμα . Πρέπει να κάνω περίδεση ;

Οχι . Σύμφωνα με τις νέες κατευθυντήριες οδηγίες η περίδεση δεν συνιστάται πλέον σε δίδυμη κύηση . Η εξωσωματική επίσης δεν παίζει κανένα ρόλο .

 

Εχω κάνει IVF και εχω τρίδυμα . Πρέπει να κάνω περίδεση ;

Οχι . Σύμφωνα με τις νέες κατευθυντήριες οδηγίες η περίδεση δεν συνιστάται πλέον σε πολύδυμη κύηση . Η εξωσωματική επίσης δεν παίζει κανένα ρόλο .

 

Εχω κάνει IVF και έχω μονήρη κύηση . Πρέπει να κάνω περίδεση ;

Οχι . Η εξωσωματική δεν παίζει κανένα ρόλο .

 

Εχω κάνει υστεροσκοπική αφαίρεση πολύποδα . Πρέπει να κάνω περίδεση ;

Οχι .

 

Εχω κάνει λαπαροσκοπική αφαίρεση ινομυωμάτων . Πρέπει να κάνω περίδεση ;

Οχι .

Επίπεδα Τεκμηρίωσης


Ι Τεκμηριωμένη γνώση, προερχόμενη από μετα-αναλύσεις τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών. Τεκμηριωμένη γνώση, προερχόμενη από μια τουλάχιστον τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη

ΙI-1 Τεκμηριωμένη γνώση, προερχόμενη από μια τουλάχιστον καλά σχεδιασμένη ελεγχόμενη μη τυχαιοποιημένη μελέτη

ΙΙ-2 Τεκμηριωμένη γνώση, προερχόμενη από μια τουλάχιστον άλλου τύπου καλά σχεδιασμένη εν μέρει πειραματική μελέτη

ΙΙΙ Τεκμηριωμένη γνώση, προερχόμενη από καλά σχεδιασμένες, μη πειραματικές, περιγραφικές μελέτες, όπως μελέτες σύγκρισης, συσχέτισης και σειρές περιπτώσεων. Τεκμηριωμένη γνώση, προερχόμενη από αναφορές επιτροπών ειδικών, ή από απόψεις – εμπειρία αναγνωρισμένων στο χώρο επιστημονικών εταιρειών.

 

Βαθμίδες Σύστασης


Α Απαιτεί τουλάχιστον μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη καλής ποιότητας και συνοχής που στηρίζει τη συγκεκριμένη σύσταση, επιπέδου τεκμηρίωσης Ι.

B Απαιτεί καλά σχεδιασμένες κλινικές μελέτες, όχι τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες, επί του αντικειμένου της συστάσεως, επιπέδου τεκμηρίωσης ΙI.

Γ Απαιτεί τεκμηριωμένη γνώση προερχόμενη από αναφορές επιτροπών ειδικών ή από απόψεις – εμπειρία αναγνωρισμένων στο χώρο επιστημονικών εταιρειών. Υποδεικνύει απουσία άμεσα διαθέσιμων κλινικών μελετών καλής ποιότητας (Επίπεδο Τεκμηρίωσης IΙΙ)

 

 

 

Βιβλιογραφία


1. Mc Donald IA. Suture of the cervix for inevitable miscarriage. J Obstet Gynaecol Br Emp 1957;64:346-50.
2. Shirodkar VN. A new method of operative treatment for habitual abortion in the second trimester of pregnancy. Antiseptic 1955;52:299-300.
3. Benson RC, Durfee RB. Transabdominal cervico uterine cerclage during pregnancy for the treatment of cervical incompetenct. Obstet Gynecol 1965;25:145-55.
4. Secher NJ, McCormack CD, Weber T, Hein M, Helmig RB. Cervical occlusion in women with cervical insufficiency: protocol for a randomised, controlled trial with cerclage, with and without cervical occlusion. BJOG 2007;114:649,e1-6.
5. Lazar P, Gueguen S, Dreyfus J, Renaud R, Pontonnier G, Papiernik E. Multicentred controlled trial of cervical cerclage in women at moderate risk of preterm delivery. Br J Obstet Gynaecol 1984;91:731-5.
6. Rush RW, Isaacs S, Mc Pherson K, Jones L, Chalmers I, Grant A. A randomized controlled trial of cervical cerclage in women at high risk of spontaneous preterm delivery. Br J Obstet Gynaecol 1984;91:724-30.
7. Final report of the Medical Research Council / Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomised trialof cervical cerclage. MRC / RCOG Working Party on Cervical Cerclage. Br J Obstet Gynaecol 1993;100:516-23.
8. Zlatnik FJ, Burmeister LF. Interval evaluation of the cervix for predicting pregnancy outcome and diagnosing cervical incompetence. J Reprod Med 1993;38:365-9.
9. Anthony GS, Walker RG, Robins JB, Cameron AD, Calder AA. Management of cervical weakness based on the measurement of cervical resistance index. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007;134:174-8.
10. American College of Obstetricians and Gynecologists – Medical Specialty Society. Cerclage for the management of cervical insufficiency. 2014 Feb. NGC:010211
11. To MS, Alfirevic Z, Heath VC, Cicero S, Cacho AM, Williamson PR, et al.; Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women with short cervix: randomised controlled trial. Lancet 2004;363:1849-53.
12. Berghella V, Odibo AO, To MS, Rust OA, Althuisius SM. Cerclage for short cervix on ultrasonography: meta-analysis of trials using individual patient-level data. Obstet Gynecol 2005;106:181-9.
13. Owen J, Hankins G, Iams JD, Berghella V, Sheffield JS, Perez-Delboy A, et al. Multicenter randomized trial of cerclage for preterm birth prevention in high-risk women with shortened midtrimester cevical length. Am J Obstet Gynecol 2009;201:375.e1-8.
14. Owen J, Yost N, Berghella V, Thom E, Swain M, Dildy GA 3rd, et al; National Institute of Child Health and Human Development Maternal – Fetal Medicine Units Network. Mid-trimester endovaginal sonography in women at high risk for spontaneous preterm birth. JAMA 2001;286:1340-8.
15. To MS, Skentou C, Liao AW, Cacho A, Nicolaides KH. Cervical length and funneling at 23 weeks of gestation in the prediction of spontaneous early preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:200-3.
16. To MS, Palaniappan V, Skentou C, Gibb D, Nicolaides KH. Elective cerclage vs. ultrasound-indicated cerclage in high-risk pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:475-7.
17. Newman RB, Krombach RS, Myers MC, Mc Gee DL. Effect of cerclage on obstetrical outcome in twin gestations with a shortened cervical length. Am J Obstet Gynecol 2002;186:634-40.
18. Dor J, Shalev J, Mashiach S, Blankstein J, Serr DM. Elective cervical suture of twin pregnancies diagnosed ultrasonically in the first trimester following induced ovulation. Gynecol Obstet Invest 1982;13:55-60.
19. Jolley JA, Battista L, Wing DA. Management of pregnancy after radical trachelectomy: case reports and systematic review of the literature. Am J Perinatol 2007;24:531-9.
20. Zaveri V, Aghajafari F, Amankwah K, Hannah M. Abdominal versus vaginal cerclage after a failed transvaginal cerclage: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002;187:868-72.
21. Davis G, Berghella V, Talucci M, Wapner RJ. Patients with a prior failed transvaginal cerclage: a comparison of obstetric outcomes with either transabdominal or transvaginal cerclage. Am J Obstet Gynecol 2000;183:836-9.
22. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Cervical Cerclage. Green Top Guideline No. 60, May 2011.
23. Althuisius SM, Dekker GA, Hummel P, van Geijn HP; Cervical incompetence prevention randomized cerclage trial. Cervical incompetence prevention randomized cerclage trial: emergency cerclage with bed rest versus bed rest alone. Am J Obstet Gynecol 2003;189:907-10.
24. Olatunbosun OA, al-Nuaim L, Turnell RW. Emergency cerclage compared with bed rest for advanced cervical dilatation in pregnancy. Int Surg 1995;80:170-4.
25. Jorgensen AL, Alfirevic Z, Tudur Smith C, Williamson PR; Cerclage IPD Meta-analysis Group. Cervical stitch (cerclage) for preventing pregnancy loss: individual patient data meta-analysis. BJOG 2007;114:1460-76.
26. Airoldi J, Pereira L, Cotter A, Gomez R, Berghella V, Prasertcharoensuk W, et al. Amniocentesis prior to physical exam-indicated cerclage in women with midtrimester cervical dialatation: results from the expectant management compared to physical exam-indicated cerclage international cohort study. Am J Perinatol 2009;26:63-8.
27. Woensdregt K, Norwitz ER, Cackovic M, Paidas MJ, Illuzzi JL. Effect of 2 stitches vs 1 stitch on the prevention of preterm birth in women with singleton pregnancies who undergo cervical cerclage. Am J Obste Gynecol 2008;198:396.e1-7.
28. Odibo AO, Berghella V, To MS, Rust OA, Althuisius SM, Nicolaides KH. Shirodkar versus Mc Donald cerclage for the prevention of preterm birth in women with short cervical length. Am J Perinatol 2007;24:55-60.
29. Yost NP, Owen J, Berghella V, Thom E, Swain M, Dildy GA 3rd, et al; Ntional Institute of Child Health and Human Development, Maternal-Fetal Medicine Units Nework. Effect of coitus on recurrent preterm birth. Obste Gynecol 2006;107:793-7. 30. Baxter JK, Airoldi J, Berghella V. Short cervical length after history-indicated cerclage: is a reinforcing cerclage beneficial? Am J Obstet Gynecol 2005; 193:1204-7.
31. Jenkins TM, Berghella V, Shlossman PA, Mc Intyre CJ, Maas BD, Pollock MA, et al. Timing of cerclage removal after preterm premature rupture of membranes: maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2000;183:847-52.

 

Χαρακτηριστικές Εικόνες


 

Διάφοροι Πεσσοί
Διάφοροι Πεσσοί
¨Πεσσός Περίδεσης
×
Πεσσός Περίδεσης
Υπερηχογραφική Μέτρηση Τραχήλου
×
Υπερηχογραφική Μέτρηση Τραχήλου
¨Πρόπτωση Υμένων
×
¨Πρόπτωση Υμένων
Πεσσος περιδεσης arabin
×
Πεσσος περιδεσης arabin
Πεσσός περίδεσης medgyn
×
Πεσσός περίδεσης medgyn

 

 

 

 

 

 

 

Η Σελίδα έχει εώς τώρα

Επισκέπτες


Δείτε Επίσης :


Αυτόματες Πρώϊμες Κρυφές Αποβολές

Θρομβοφιλίες

Αμνιακό Υγρό


[ Επικοινωνία ] [ Αρχή Σελίδας ] [ Sitemap ]

[ Find Us On Google Maps ]